秦丹瑩,沈國良,趙小瑜，錢漢根

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·論著·

面頸部瘢痕整形中應用皮膚軟組織擴張器及rhEGF的效果

秦丹瑩,沈國良,趙小瑜，錢漢根

目的探討皮膚軟組織擴張器治療面頸部瘢痕中應用重組人表皮生長因子(rhEGF)的效果。方法選取2013年3月～2015年2月收治的燒傷致面頸部瘢痕患者50例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=24)和對照組(n=26)，對照組給予皮膚軟組織擴張器治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用rhEGF，觀察兩組擴張時間、皮膚擴張率、即時回縮率、羥脯氨酸(OHP)含量、Ⅰ/Ⅲ型膠原比值等指標。結(jié)果觀察組擴張完成時間和即時回縮率分別為(32.97±5.11)d和(24.07±4.21)%，明顯低于對照組(45.20±6.39)d和(37.40±6.10)%，差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組皮膚擴張率為(140.11±10.47)%，明顯高于對照組(85.20±13.21)%，差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組OHP含量為(3.82±0.31) g/(mg·prot)，明顯高于對照組(2.10±0.42) g/(mg·prot)，差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組Ⅰ/Ⅲ型膠原比值為2.03±0.21，明顯低于對照組2.82±0.41，差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組皮瓣均全部成活，效果較好。結(jié)論面頸部瘢痕整形中應用皮膚軟組織擴張器和rhEGF治療有較好的臨床效果，可縮短擴張時間，減少軟組織即時回縮率，值得臨床推廣使用。

燒傷； 面頸部； 瘢痕； rhEGF； 軟組織； 擴張器

臨床中，面頸部瘢痕攣縮畸形會阻礙患者正常的頸部轉(zhuǎn)動、頭部后仰及面部下頜和下唇牽拉、咬合移動，部分患者甚至出現(xiàn)下頦和胸部間表皮黏結(jié)，不僅嚴重影響患者外表形象，也極大干擾其口腔正常的發(fā)音及飲食活動[1]。通常情況下，傳統(tǒng)治療面頸部瘢痕攣縮畸形手段為皮瓣修復術(shù)，但該術(shù)式皮瓣覆蓋面頸部瘢痕后，需切除修復面外多余皮瓣，造成皮瓣成活后大小收縮形成新瘢痕[2]，同時部分移植皮瓣和面頸部間存在膚色不一致的情況，也不符合整體美觀需求。研究顯示，人體胸前區(qū)和面頸部距離較近，二者皮膚外觀及色素結(jié)構(gòu)相似，且胸前表皮面積較大，便于獲取皮瓣[3]。而胸部皮瓣彈性及伸展性較優(yōu)，故筆者對2013年3月～2015年2月收治的50例面頸部瘢痕患者采用擴張后胸三角皮瓣修復術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

臨床資料

1一般資料

納入標準[4]：(1)患者年齡18～60歲；(2)均因燒傷所致；(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)依從性差，不配合治療者；(2)合并認知功能障礙等精神疾病者。本次研究共納入患者50例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組。觀察組24例，其中男性14例，女性10例；年齡18～40歲，平均(24.19±5.39)歲；病程1～5年，平均(2.18±0.69)年。瘢痕部位：面部13例，頸部11例；瘢痕大?。?.94cm×2.74cm～19.03cm×25.05cm。對照組26例，其中男性15例，女性11例；年齡20～37歲，平均(24.05±6.42)歲；病程1～6年，平均(2.32±0.79)年。瘢痕部位：面部15例，頸部11例；瘢痕大?。?.04cm×2.61cm～18.92cm×24.53cm。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組一般資料比較±s)

2治療方法

2.1術(shù)前處理觀察組于預擴張表皮處覆蓋5 000IU/mL凍干重組人表皮生長因子(rhEGF)和0.9%氯化鈉調(diào)配注射液(上海華源生命科學研究開發(fā)有限公司，國藥準字S20010095)藥液紗布，2次/d，于術(shù)前1d取下。對照組不予處理。

2.2手術(shù)方法對兩組患者胸前表皮均進行預擴張，預取皮瓣均來自左胸或右胸一側(cè)，上角點于鎖骨下線，下角點為胸肋第四和第五肋間，外側(cè)點于肩三角肌位置，內(nèi)側(cè)點于胸骨外緣2～3cm位置。皮瓣大小為10cm×20cm～22cm×32cm，旋轉(zhuǎn)軸點選擇位于第二、三肋間上胸骨3cm處。于皮瓣供區(qū)內(nèi)置入擴張器1個：成人為500～600mL，兒童為200～450mL，于患者鎖骨下取約10cm切口植入，切至深筋膜后剝離于胸骨3cm處，結(jié)扎胸大肌和三角肌間溝內(nèi)動脈，將擴張囊伸入深筋膜腔內(nèi)后展開，并于胸部鎖骨關(guān)節(jié)區(qū)內(nèi)設(shè)置限制，防止擴張囊下移，使用手術(shù)針固定擴張囊于皮瓣邊緣約1cm基底處。于擴張囊置入后約5d注入液體擴張，預擴良好后，開始設(shè)計三角皮瓣?？上惹谐娌狂：郏勒涨谐娣e及距離對移植皮瓣進行設(shè)計，皮瓣大小應為創(chuàng)面的110%～115%；設(shè)計結(jié)束后將擴張囊取出，用手術(shù)刀輕輕剔除纖維包膜，于胸骨外側(cè)邊緣2～3cm修成皮瓣蒂部管狀，將供區(qū)牽拉縫合。若面部移植的三角皮瓣經(jīng)血運阻斷檢測>1h后，結(jié)果顯示血運正?？汕袛嗥ぐ甑俨?，并將皮管整理舒平以修復下唇和頸部創(chuàng)傷。

3觀察指標

觀察兩組患者擴張時間、皮膚擴張率、即時回縮率、膠原含量及羥脯氨酸(OHP)含量，其中擴張時間是指從埋植皮膚軟組織擴張器起到供皮區(qū)域擴張完成的時間；皮膚擴張率[5]：首次注水前，在埋植擴張器表面皮膚區(qū)域標記，區(qū)域大小為1.0cm×1.0cm，每次注水前重新描繪遺留的痕跡，完成擴張需求容量后測量描繪區(qū)域面積，計算公式為(測量面積-原始面積)/原始面積×100%；即時回縮率：二期手術(shù)前在擴張區(qū)域頂端標記1.0cm×1.0cm，皮瓣移植后再次測量標記區(qū)域，計算公式為(術(shù)前面積-術(shù)后面積)/術(shù)前面積×100%；膠原含量及OHP含量：二次手術(shù)時取適量軟組織檢測創(chuàng)面OHP和Ⅰ、Ⅲ型膠原含量。OHP采用化學比色法，Ⅰ、Ⅲ型膠原采用乙酸-胃蛋白酶法提取，并應用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測。

4統(tǒng)計分析

結(jié)　果

1兩組擴張時間、皮膚擴張率及回縮率比較

觀察組擴張完成時間和即時回縮率分別為(32.97±5.11)d和(24.07±4.21)%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組皮膚擴張率為(140.11±10.47)%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組擴張時間、皮膚擴張率及回縮率比較±s)

2兩組供皮區(qū)創(chuàng)面OHP含量和Ⅰ/Ⅲ型膠原比值

觀察組OHP含量為(3.82±0.31) g/(mg·prot)，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組Ⅰ/Ⅲ型膠原比值為2.03±0.21，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組供皮區(qū)創(chuàng)面OHP和Ⅰ/Ⅲ型膠原比值±s)

3兩組治療效果

觀察組24例患者中，22例皮膚擴張良好，2例擴張器自切口處外露，未影響手術(shù)效果。皮瓣移植后，均血運良好，全部成活；對照組26例患者中，23例皮膚擴張良好，3例擴張器自切口處外露，未影響手術(shù)效果(χ2=0.000,P=1.000>0.05)。皮瓣移植后，2例單側(cè)尖端皮瓣血運障礙，自行愈合后皮瓣色素減退，所有患者皮瓣均全部成活，效果較好。

4典型病例

患者男性，34歲，由于頸部燒傷后瘢痕攣縮11個月入院。檢查：患者下頜緣至胸骨上窩均為增生性瘢痕，色紅、質(zhì)硬?；颊哳^部后仰及旋轉(zhuǎn)受限制，瘢痕面積19.5cm×10.5cm。雙側(cè)胸三角皮瓣下植入1個550mL擴張器，配制rhEGF濃度5 000IU/mL藥液，用1mL藥液濕透10cm2的雙層干紗布，敷于擴張皮膚表面，2次/d，連續(xù)至術(shù)前1d停止；注水擴張充分后，切除頸部部分瘢痕。左側(cè)7.8cm×8.3cm，設(shè)計擴張后皮瓣10.4cm×1.5cm移植到頸部，皮瓣血運良好。4周后延遲，5周后斷蒂，皮瓣均成活。1年后患者復診，皮瓣邊緣僅輕度瘢痕增生，效果較好，見圖1。

abcd

圖1a.術(shù)前；b.擴張中；c.術(shù)后1年側(cè)面觀；d.術(shù)后1年正面觀

討　論

臨床上，患者由于面頸部燒傷后易形成大面積瘢痕攣縮，極大干擾其頸部及面部生理運動，并嚴重影響患者面頸部表皮的美觀[6]，故需要對損傷區(qū)域進行皮瓣移植。但人體頸前處頸骨到胸骨區(qū)域呈現(xiàn)內(nèi)凹狀，且該區(qū)表皮柔軟較薄、肌肉強度小，對移植后皮瓣成活后攣縮抵抗力不足，造成修復后皮膚向中心區(qū)收縮[7]；同時，由于部分移植皮瓣與受區(qū)皮膚顏色差異較大，加之色素沉降，可形成較明顯的新瘢痕。因此，有研究者采取局部皮膚擴張術(shù)修復面頸部瘢痕，該方式主要通過拉伸瘢痕周圍正常皮膚形成皮瓣覆蓋創(chuàng)面[8]，但其只能適用于小面積瘢痕，不能徹底修復面頸部畸形。此外，還有研究者選擇大腿部或背部遠位游離移植皮瓣，但由于此類皮瓣色澤、彈性及質(zhì)地與面頸部皮膚差異較大、匹配度低，且其厚度較高，不適用于面部移植修復。

隨著醫(yī)學理念的不斷發(fā)展，諸多研究者開始選擇胸前區(qū)取移植皮瓣修復面頸部瘢痕攣縮，由于胸前區(qū)和面頸部區(qū)毗鄰[9]，故二者皮膚各項生理特性相近；同時，該區(qū)面積較大，便于設(shè)計移植皮瓣，且由于胸肌保護，使得手術(shù)取皮時不會損傷重要組織及器官；加之胸部表皮薄軟，使得皮瓣擴張后無臃腫及供區(qū)缺損殘留，可取得較理想美學效果。

研究顯示，表皮生長因子(EGF)作為一種由53個氨基酸構(gòu)成的多肽[10]，其在人體組織及體液內(nèi)存在廣泛，利用磷酸化反應調(diào)控內(nèi)皮細胞基因復制，有效介導表皮細胞增殖，激活機體啟動創(chuàng)傷自修復機制；其還可提高表皮內(nèi)血管血流量， 增強其微循環(huán)功能，使得表皮細胞增殖及生長可獲得足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，加快表皮創(chuàng)傷修復[11]，而rhEGF屬于通過基因工程合成的具有EGF活性和功能的外源性藥物，小于細胞200倍，能夠快速進入細胞內(nèi)部[12]，直接到達細胞核，對基因進行修復，促進皮膚創(chuàng)面組織修復過程中DNA、RNA和OHP的合成，誘導分化成熟的表皮細胞逆轉(zhuǎn)化為表皮干細胞，加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細胞增殖，有效縮短愈合時間，并提高創(chuàng)面修復質(zhì)量[13]。在本研究中，患者接受胸前區(qū)三角皮瓣治療加用rhEGF后，其擴張完成時間和即時回縮率明顯低于對照組，而觀察組皮膚擴張率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果證明rhEGF具有較強促皮膚擴張功效，使得覆蓋于瘢痕切除創(chuàng)口上三角皮瓣攣縮度較小，有效防止創(chuàng)傷愈合形成新的瘢痕。在研究中，觀察組OHP含量明顯高于對照組，這表明可有效提高表皮組織內(nèi)OHP表達，而OHP是合成皮膚膠原組織主要原料之一，也體現(xiàn)rhEGF能夠促進皮膚擴張。同時Ⅲ型膠原能夠促進表皮細胞增殖，故在創(chuàng)面新生修復細胞內(nèi)呈現(xiàn)高表達，從而導致Ⅰ/Ⅲ型膠原比值降低，觀察組Ⅰ/Ⅲ型膠原比值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明rhEGF覆蓋創(chuàng)面皮瓣上表皮內(nèi)新細胞增殖情況更優(yōu)，移植皮瓣成功成活。

本研究中，筆者總結(jié)：在獲取胸前三角皮瓣前，需植入擴張器以保證皮瓣成活后其長軸擴張時能夠盡量延長。文獻建議[14]，擴張器植入切口應選取解剖結(jié)構(gòu)層次清晰的鎖骨下區(qū)，剝離間隙應毗連肩部，且術(shù)中應徹底止血，有效防止瘀血在擴張囊與皮瓣間積累，導致患者出現(xiàn)血腫和皮瓣厚度降低，使得遠端位置皮瓣血液積聚向外頂出擴張囊。研究顯示，向擴張囊注水時，要保證水量不應超過囊正常擴張量的10%～15%，以避免過度伸張導致彈力纖維破裂。

綜上所述，面頸部瘢痕行胸部三角皮瓣整形前，對皮瓣供區(qū)皮膚軟組織置入擴張器和覆蓋rhEGF能夠提高移植皮瓣擴張性，使得修復效果更優(yōu)，并可有效縮短擴張時間，減少軟組織即時回縮率，值得臨床推廣使用。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Application effect of skin soft tissue dilator and rhEGF in face and neck scar

QIN Dan-ying，SHEN Guo-liang，ZHAO Xiao-yu，QIAN Han-gen

(Department of Burn and Plastic Surgery, The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou215000,China)

ObjectiveTo investigate effect of skin soft tissue dilator and recombinant human epidermalgrowth factor (rhEGF) in the treatment of face and neck scar. MethodsFrom Mar.2013 to Feb.2015,50 patients with face and neck scar were selected and randomly divided into the observation group(n=24) and the control group(n=26). The control group was treated by skin and soft tissue dilator,and the observation group was treated by rhEGF and skin and soft tissue dilator. The indexes including dilation time,skin expansion rate,immediate retraction rate,hydroxyproline content and typeⅠ/Ⅲ collagen ratio were compared between the two groups. ResultsThe expansion completion time and immediate retraction rates of the observation group were (32.97±5.11)d and (24.07±4.21)%,respectively,which were significantly lower than those of the control group(P<0.05);the skin expansion rate in the observation group was (140.11±10.47)%,significantly higher than that of the control group,with statistical difference(P<0.05);the hydroxyproline content of the observation group was (3.82±0.31)g/(mg·prot),significantly higher than that of the control group,with statistical difference(P<0.05);the typeⅠ/Ⅲ collagen ratio in the observation group was (2.03±0.21),significantly lower than that of the control group,with significant difference(P<0.05). Skin flaps in the two groups were all survived with good effect. ConclusionSkin soft tissue dilator and rhEGF for treating face and neck scar can achieve good clinical results,can shorten the expansion time and reduce the immediate retraction rate of soft tissue. It is worthy of wide application in clinical practice.

burn; face and neck； scar; rhEGF; soft tissue; dilator

1009-4237(2016)09-0537-04

215000 江蘇，蘇州大學附屬第一醫(yī)院燒傷整形科

沈國良，E-mail:sdfyysgl@163.com

R 644

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.008

2015-09-09；

2016-01-26)