孫立恒,李　寧

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·論著·

經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形臨床效果

孫立恒,李寧

目的探討經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形的臨床方式和效果。方法對(duì)2012年8月～2015年8月收治的96例陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=48)和對(duì)照組(n=48)。對(duì)照組患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，研究組患者經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療。觀察兩組患者術(shù)后X線片并比較兩組臨床療效。結(jié)果研究組患者的愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后X線片的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角之間的差異均不顯著(P>0.05)；研究組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率[93.8%(45/48)]顯著高于對(duì)照組[66.7%(32/48),P<0.05]。結(jié)論經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形的臨床效果較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)好。

脛骨平臺(tái)骨折； 畸形； 截骨； 矯正

本研究對(duì)2012年8月～2015年8月收治的96例陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形的臨床方式和效果進(jìn)行了探討，從而為更有效地治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形積累經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本組96例陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形患者，均為創(chuàng)傷后骨折畸形愈合，骨折均因缺乏良好的復(fù)位引發(fā)下肢內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)面塌陷分別5°、3mm以上，均簽署知情同意書；有嚴(yán)重功能缺陷、身體狀況不良、無(wú)法接受手術(shù)治療等患者除外。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將96例分為研究組(n=48)和對(duì)照組(n=48)。研究組：男性28例，女性20例；年齡21～70歲，平均(48.3±10.1)歲。左側(cè)22例，右側(cè)26例；骨折Schatzker分型：Ⅳ型29例，Ⅴ型10例，Ⅵ型9例。對(duì)照組：男性26例，女性22例；年齡20～70歲，平均(47.8±10.2)歲。左側(cè)20例，右側(cè)28例；骨折Schatzker分型：Ⅳ型28例，Ⅴ型12例，Ⅵ型8例。兩組患者一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。

2方法

對(duì)照組：患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，皮膚切口，顯露肌層，切開(kāi)脛前肌起始部；拉開(kāi)脛前肌，顯露外側(cè)平臺(tái)骨折；重建關(guān)節(jié)面，螺栓內(nèi)固定。

研究組：患者經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療。具體操作為：手術(shù)前依據(jù)患者的實(shí)際病情制定出有針對(duì)性的翻修手術(shù)方案。在術(shù)中導(dǎo)航及大腿充氣止血帶輔助下給予翻修手術(shù)治療。將股骨追蹤器放置在患者股骨遠(yuǎn)端，進(jìn)行注冊(cè)。將脛骨追蹤器打入脛骨中段，進(jìn)行注冊(cè)。然后依次對(duì)股骨脛骨解剖軸位置進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)過(guò)程中嚴(yán)格依據(jù)提示對(duì)術(shù)前畸形角度進(jìn)行測(cè)量，并將測(cè)量結(jié)果詳細(xì)記錄下來(lái)。取患者內(nèi)側(cè)緣手術(shù)切口，將骨痂及纖維組織有效清除，清除前保證對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行探查。將克氏針打入脛骨結(jié)節(jié)下，透視顯示克氏針具有合適的位置后進(jìn)行雙平面截骨，截骨過(guò)程中用骨刀將骨面鑿開(kāi)，不將骨皮質(zhì)打斷，截到外側(cè)克氏針處。將骨面撐開(kāi)，撐開(kāi)過(guò)程中用撐開(kāi)器。手術(shù)過(guò)程中對(duì)內(nèi)翻角度進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行糾正，使其達(dá)到外翻2°左右。經(jīng)導(dǎo)航驗(yàn)證糾正內(nèi)翻畸形，將脛骨接骨后計(jì)算出撐開(kāi)程度，計(jì)算過(guò)程中嚴(yán)格依據(jù)術(shù)前股脛角結(jié)果及術(shù)中導(dǎo)航，通常情況下矯正到173°。對(duì)截骨骨面進(jìn)行固定，固定過(guò)程中運(yùn)用脛骨近端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板，直徑為4.5mm，同時(shí)將螺釘打入。透視顯示截骨具有合適的位置后牢靠固定，有效糾正下肢力線。

3術(shù)后處理

手術(shù)后對(duì)兩組患者的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位行X線及CT檢查。術(shù)后2～7d督促患者主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練患膝，前提為患者的膝關(guān)節(jié)具有良好的穩(wěn)定性。術(shù)后6周常規(guī)X線復(fù)查，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行再次評(píng)估，評(píng)估前去除支具，必要情況下給予患者手術(shù)，將相應(yīng)的韌帶重新建立起來(lái)。術(shù)后3個(gè)月隨訪評(píng)估患者的骨折愈合情況，同時(shí)依據(jù)患者的實(shí)際病情督促其開(kāi)始負(fù)重鍛煉。

4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能法評(píng)價(jià)兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能[1]，分值在0～100分，患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度隨著分值的提升而改善，隨著分值的降低而惡化，二者呈顯著正相關(guān)關(guān)系，即如果總分≥85分，評(píng)定為優(yōu)；70～84分，評(píng)定為良；60～69分，評(píng)定為中；≤59分，評(píng)定為差。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　果

1兩組術(shù)后X線片的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角、愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間比較

研究組愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組X線片的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角之間的差異均不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2兩組術(shù)后臨床療效比較

研究組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率93.8%(45/48)顯著高于對(duì)照組66.7%(32/48，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　兩組患者術(shù)后X線片的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角、愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間比較±s)

與對(duì)照組比較：*P<0.05

表2　兩組患者術(shù)后臨床療效比較[n(%)]

與對(duì)照組比較：*P<0.05

討　論

在創(chuàng)傷性畸形中，膝關(guān)節(jié)是最多見(jiàn)的部位，其中一個(gè)最主要的原因?yàn)閺谋举|(zhì)上來(lái)說(shuō)，膝關(guān)節(jié)作為一個(gè)鉸鏈發(fā)揮自身作用，代償作用是不存在的[2]。其中，脛骨平臺(tái)雙踝骨折在骨折畸形愈合中仍然占有極為重要的地位[1]。相關(guān)研究顯示[2-4]，老年人術(shù)后骨折畸形愈合的高發(fā)因素為年齡較高及骨質(zhì)較差。通常情況下，最初的治療及固定的堅(jiān)強(qiáng)性不夠或術(shù)后處理措施不當(dāng)是引發(fā)骨折畸形愈合的常見(jiàn)因素。因此，現(xiàn)階段臨床還少有相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對(duì)手術(shù)修復(fù)脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形愈合的必要性及其手術(shù)指征和禁忌證及術(shù)式選擇等進(jìn)行報(bào)道[5]。既往相關(guān)研究表明[6-8]，X線是臨床制定骨折畸形愈合方案的放射學(xué)診斷依據(jù)，包括下肢力線改變及關(guān)節(jié)面平整度。現(xiàn)階段臨床普遍認(rèn)為[9]，如果患者的骨折缺乏良好的復(fù)位，造成關(guān)節(jié)面塌陷3mm以上，或下肢內(nèi)翻畸形5°以上，臨床則有必要在影像學(xué)評(píng)估過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行下肢全長(zhǎng)X線及CT檢查。CT能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)塌陷進(jìn)行有效評(píng)估，糾正下肢機(jī)械軸，對(duì)疼痛進(jìn)行有效緩解，從而促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的有效改善，這是再次手術(shù)的主要目的。也就是說(shuō)，截骨矯形術(shù)的適應(yīng)證在骨折畸形愈合的情況下針對(duì)的不是影像學(xué)指標(biāo)，而應(yīng)該是畸形的部位[10]。本研究結(jié)果表明，研究組患者的愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組患者X線片的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角之間的差異均不顯著(P>0.05)，和相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果一致，充分說(shuō)明了經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療更能有效縮短患者的愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間，從而為患者早日康復(fù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果還表明，研究組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，和相關(guān)研究結(jié)果一致，也充分說(shuō)明了經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療更能有效提升患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，具有優(yōu)越性。

總之，經(jīng)關(guān)節(jié)截骨治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形的臨床效果較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療好，值得推廣。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Clinical effect of articular osteotomy in the treatment of old tibial plateau fracture with varus deformity

SUN Li-heng,LI Ning

(People’s Hospital of Fengnan,Tangshan063300,China)

ObjectiveTo investigate the clinical method and clinical effect of articular osteotomy in the treatment of old tibial plateau fracture with varus deformity. MethodsNinety-six cases of old tibial plateau fracture with varus deformity in our hospital from Aug.2012 to Aug.2015 were selected,and divided into two groups according to random table: study group(n=48) and control group(n=48). The control group were given open reduction and internal fixation,while the study group were given joint osteotomy. The postoperative X-ray was observed and clinical effects between the two groups were compared. ResultsThe healing time and full weight-bearing time of the study group were significantly shorter than those of the control group(P<0.05),but the differences of the X-ray of the tibial plateau varus angle and caster angle between the two groups were not significant(P>0.05). The excellent and good recovery rate of knee function of the study group was 93.8%(45/48),which was significantly higher than that of the control group of 66.7%(32/48,P<0.05). ConclusionThe clinical effect of articular osteotomy in the treatment of old tibial plateau fracture with varus deformity is better than treatment with open reduction and internal fixation.

tibial plateau fracture; deformity; osteotomy; rectification

1009-4237(2016)09-0534-03

063300 河北，唐山市豐南區(qū)人民醫(yī)院

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.007

2015-10-16；

2015-12-03)