汪海濱,史法見

?

·論著·

老年髖關節(jié)置換術后對側再骨折的危險因素分析和預防

汪海濱,史法見

目的探討老年髖關節(jié)置換術后對側再發(fā)骨折的危險因素并加以預防。方法對2008年1月～2011年1月行髖關節(jié)置換術的180例老年患者進行隨訪，其中24例3年內對側髖部發(fā)生再次骨折。通過比較骨折組與未骨折組患者的性別、年齡、居住環(huán)境(農(nóng)村/城市)、術后健側髖部骨密度值、健側股骨近端骨小梁類型(Singh)指數(shù)等一般情況以及髖關節(jié)置換術后總住院時間、出院后日均臥床時間、有無合并內科疾病和抗骨質疏松治療情況，歸納再發(fā)骨折的危險因素。結果兩組患者在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義(P年齡=0.084，P性別=0.068)，但骨折組患者中農(nóng)村戶口所占比例明顯高于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。骨折組平均住院時間與出院后日均臥床時間明顯長于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(P平均住院時間=0.024，P出院后日均臥床時間=0.028)。骨折組患者健側Singh指數(shù)低于Ⅲ級的比例以及出院后未規(guī)律進行抗骨質疏松治療的比例明顯高于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(PSingh指數(shù)=0.010，P抗骨質疏松治療=0.015)；經(jīng)Logistic單因素回歸分析，農(nóng)村患者、住院時間及出院后日均臥床時間長、骨密度低、Singh指數(shù)低、未規(guī)律行抗骨質疏松治療以及合并內科疾病的患者對側髖部再發(fā)骨折的風險較高。結論對于髖關節(jié)置換術后的老年患者，健側髖部骨密度值偏低、Singh指數(shù)低于Ⅲ級、臥床時間長、合并內科疾病以及抗骨質疏松治療不佳均為對側再發(fā)骨折的危險因素，因此應于第一次術后積極治療合并內科疾病，行抗骨質疏松治療并及早進行功能訓練，以避免健側再發(fā)骨折。

髖關節(jié)； 置換術； 再骨折； 老年

隨著人口結構的不斷改變，我國老齡化日趨嚴重，髖部骨折的發(fā)病率也在逐年遞增[1]。髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA)是目前治療股骨頭壞死、股骨頸以及髖部骨折最佳的治療方案，術后1年生存率達90%以上，大部分患者可以恢復至正常活動水平[2-3]。但研究發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)置換術后患者健側髖部發(fā)生再次骨折的概率高達5.3%[4]。因此，探究髖關節(jié)置換術后對側再骨折的危險因素并加以預防對改善患者的預后意義重大。本研究對180例行THA的老年患者進行隨訪，現(xiàn)報道結果如下。

資料與方法

1一般資料

對2008年1月～2011年1月行THA的180例患者術后進行為期3年的隨訪。3年內，死亡12例，4例失訪資料不完整，均排除；余164例，其中男性57例，女性107例；年齡65～85歲，平均(79.32±3.67)歲。股骨頸骨折92例，股骨粗隆骨折60例，股骨頭壞死10例，骨關節(jié)炎2例；行全髖關節(jié)置換術61例，半髖關節(jié)置換術103例。隨訪期間有24例健側髖部發(fā)生再次骨折，余140例未發(fā)生骨折，分別作為骨折組和未骨折組。

2納入標準

(1)所有患者均簽署試驗知情同意書；(2)患者年齡>65歲；(3)均為通過非手術治療不能緩解的髖關節(jié)疾病，具有人工關節(jié)置換的指征；(4)排除甲狀旁腺疾病、骨惡性腫瘤等影響骨代謝的疾?。?5)所有THA均為具有豐富手術經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)生完成。

3研究方法

于術后對所有患者行兩項檢查：(1)X線下評估健側股骨近端骨小梁類型(Singh)指數(shù)；(2)對健側髖部進行骨密度值的測定。所選儀器為日立阿洛卡AOS-100SA超聲波骨密度測定儀(上海和正醫(yī)療設備有限公司)，根據(jù)Gruen法選取髖部7個測量興趣區(qū)(ROI 1～7)：股骨頭外側由上到下為1～3區(qū)，股骨頸遠端2cm為4區(qū)，股骨頭內側由下到上為5～7區(qū)。同時回顧性比較兩組患者的性別、年齡、居住環(huán)境、再骨折術后總住院時間、出院后日均臥床時間、術后并發(fā)癥情況以及抗骨質疏松治療情況。

4Singh指數(shù)評價標準[5]

參考第5版《實用骨科影像學》，將Singh指數(shù)分為Ⅰ～Ⅶ級：Ⅰ級，主張力骨小梁全部吸收且主壓力骨小梁數(shù)目減少，骨密度降低至與周圍軟組織接近；Ⅱ級，主張力骨小梁于股骨頭頸部消失，股骨干部存在；Ⅲ級，主張力骨小梁吸收呈現(xiàn)蜂窩狀；Ⅳ級，股骨上端皮質變薄，輔助壓力與張力骨小梁吸收；Ⅴ級，Ward三角區(qū)無骨小梁，受力部骨小梁開始減少；Ⅵ級，Ward三角區(qū)骨小梁減少，密度稍低于周圍骨小梁；Ⅶ級，骨皮質無變薄，Ward三角區(qū)及其他股骨上端區(qū)域骨小梁無明顯減少。一般認為Ⅲ級以下為股骨頸骨折的危險因素。

5統(tǒng)計學處理

結　果

1骨折組與未骨折組一般資料對比

兩組患者在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義(P年齡=0.084，P性別=0.068)，但骨折組患者中農(nóng)村戶口所占比例明顯高于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。骨折組髖關節(jié)置換術后平均住院時間與出院后日均臥床時間明顯長于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(P平均住院時間=0.024，P出院后日均臥床時間=0.028)。骨折組患者健側Singh指數(shù)低于Ⅲ級的比例以及出院后未規(guī)律進行抗骨質疏松治療的比例明顯高于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(PSingh指數(shù)=0.010，P抗骨質疏松治療=0.015)，見表1。

2骨折組與未骨折組健側髖部骨密度值對比

經(jīng)測定，骨折組7個測量興趣區(qū)平均骨密度值均明顯低于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者一般資料對比(例)

表2　兩組患者健側髖部骨密度值對比(g/cm2)

3兩組患者合并癥情況比較

回顧兩組患者的臨床資料，均存在一定合并內科疾病，如糖尿病、腦卒中以及心功能不全。骨折組患者中合并上述疾病的比例明顯高于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

4對側髖部再發(fā)骨折的相關單因素Logistic回歸分析

以性別、年齡、居住環(huán)境、住院時間、出院后日均臥床時間、骨密度、Singh指數(shù)、是否規(guī)律抗骨質疏松治療以及合并疾病為自變量，以對側髖部再發(fā)骨折為因變量，行單因素Logistic回歸分析。經(jīng)數(shù)據(jù)處理，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村患者、住院時間及出院后日均臥床時間長、骨密度低、Singh指數(shù)低、未規(guī)律行抗骨質疏松治療以及合并內科疾病的患者對側髖部再發(fā)骨折的風險較高，見表4。

表3　兩組患者合并疾病情況比較[n(%)]

表4　對側髖部再發(fā)骨折的相關單因素Logistic回歸分析

討　論

隨著年齡增長，人體股骨頸皮質變薄，骨密度下降是造成老年人外力作用下易發(fā)生髖部骨折的重要原因[6]。目前，髖關節(jié)置換術是治療老年髖部骨折最有效的治療方法，具有術后恢復快、可最大限度恢復關節(jié)活動度等優(yōu)勢，但對患者本身骨質量無明顯幫助。有研究表明，髖關節(jié)置換術后的患者發(fā)生健側髖部再骨折的概率明顯高于普通老年人群，因此積極尋找髖關節(jié)置換術后再發(fā)骨折的高危因素并加以預防對改善患者預后具有重要意義[7]。胡早意[8]研究發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)置換術后的骨質量與臥床時間明顯相關。長期臥床的患者由于骨組織處于非負重狀態(tài)，股骨周圍肌群收縮頻率及時間大大降低，對骨組織的壓力減少，從而血液循環(huán)減慢，不利于骨組織的再生。正常人骨組織存在骨形成與骨吸收的動態(tài)平衡，而長期臥床可明顯加速骨吸收，抑制骨形成，從而造成繼發(fā)性骨質疏松[9]。有數(shù)據(jù)表明，髖關節(jié)置換術后患者每臥床1周，骨質量丟失1%[10]。此外，行髖關節(jié)置換術后的老年患者，由于初期關節(jié)功能受限，骨折與手術對患者的打擊等因素進一步造成活動減少、體質下降，骨質疏松更加嚴重[11]。腦卒中的患者往往伴有后遺癥，存在一定的活動障礙；糖尿病患者由于代謝發(fā)生障礙，骨再生速率明顯低于骨吸收，骨密度低于正常值；合并心功能不全的患者不利于術后進行恢復訓練。有研究表明，合并上述疾病的髖關節(jié)置換術后患者再發(fā)骨折的概率明顯升高[12]。由于老年患者均存在不同程度的骨質疏松，因此常規(guī)于術后長期給予二磷酸鹽類抗骨質疏松藥物，效果顯著，可明顯降低再骨折的發(fā)病率。

從本次研究的結果來看，骨折組患者中農(nóng)村戶口的比例明顯高于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其原因可能與我國農(nóng)村人口普遍文化水平及年均收入較低有關。相比之下，城市戶口的患者對骨質疏松癥及髖關節(jié)置換術后的注意事項了解更為深入，健康意識更強，對出院后的醫(yī)囑有更高的依從性。骨折組患者術后健側髖部各區(qū)平均骨密度值均明顯低于未骨折組，而健側Singh指數(shù)Ⅲ級及以下和術后未規(guī)律行抗骨質疏松治療的比例明顯高于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明患者的基礎骨質量仍然是再發(fā)骨折的重要高危因素。骨折組患者總住院時間以及出院后日均臥床時間均明顯長于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，充分體現(xiàn)了術后及早進行功能訓練對預防骨質量下降具有顯著效果。骨折組患者合并糖尿病、腦卒中以及心功能不全的比例明顯高于未骨折組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與之前的研究結論相一致。經(jīng)Logistic單因素回歸分析，農(nóng)村戶口、住院時間及出院后日均臥床時間長、骨密度低、Singh指數(shù)低、未規(guī)律行抗骨質疏松治療以及存在合并內科疾病的患者對側髖部再發(fā)骨折的風險明顯高于城市戶口、住院時間及出院后日均臥床時間短、骨密度高、Singh指數(shù)高、遵醫(yī)囑行抗骨質疏松治療以及無合并內科疾病的患者。

綜上所述，對于行髖關節(jié)置換術后的老年患者，長期臥床、健側髖部骨密度值及Singh指數(shù)較低、未規(guī)律行抗骨質疏松治療以及同時合并內科疾病均為對側再發(fā)骨折的高危因素，應于術后向患者及其家屬告知在控制好合并內科疾病的前提下減少臥床時間、及早進行關節(jié)功能訓練、積極服用抗骨質疏松藥物以提高骨質量。同時，對于依從性較差的農(nóng)村患者，應加大隨訪力度，防止健側再骨折的發(fā)生。

[1] 鄭如庚，邸玉娜，馬國駒，等.老年髖關節(jié)置換術后繼發(fā)對側髖部骨折的治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014,24(32)：85-90.

[2] 李寧，賀良，龔曉峰，等.老年髖部骨折住院患者治療現(xiàn)狀的初步分析[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(35):2452-2455.

[3] 張文波，李克鵬，馬國駒.高齡髖部骨折后二次骨折的危險因素分析[J].中國骨質疏松雜志，2013，19(8)：804-806.

[4] 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1)：2-17.

[5] 趙耀，湯健，李全利.老年骨質疏松性股骨頸骨折關節(jié)置換的選擇：是人工股骨頭還是全髖關節(jié)[J].中國組織工程研究，2012,16(9)：1692-1695.

[6] 姚進，趙允，仲從麗，等.全髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折52例療效觀察[J].中國老年學雜志，2012,32(3)：637-638.

[7] 程鵬，何俊薇.老年人髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥及對策[J].實用醫(yī)學雜志，2010,26(22)：4154-4156.

[8] 胡早意.髖關節(jié)置換術后假體周圍骨密度的變化及對療效影響的相關研究[J].中國當代醫(yī)藥，2010,17(20)：26-28.

[9] 劉擁麗，劉愛麗.老年骨質疏松患者髖關節(jié)置換術的康復指導[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(23):3648-3649.

[10] 岳冰，朱振安.全髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折研究進展[J].國際骨科學雜志，2010,31(6)：346-348.

[11] 倪小青，盧全中，潘風雨，等.唑來膦酸預防高齡骨質疏松骨折全髖關節(jié)置換術后骨丟失的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2015,14(5):391-393.

[12] 鄭如庚，董學寶，徐生產(chǎn)，等.股骨頸骨折假體置換術后再發(fā)健側骨折的原因與對策[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(12):1143-1148.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Analysis and prevention of the risk factors of recurrent fracture in elderly patients with hip replacement

WANG Hai-bin,SHI Fa-jian

(Nanjing Jiangbei People’s Hospital,Nanjing210048,China)

Objective To explore the risk factors and prevention of recurrent fracture in elderly patients after hip replacement surgery. MethodsTotally 180 elderly patients with hip replacement in our hospital from Jan. 2008 to Jan.2011 were followed up，including 24 patients who had recurrent hip fracture within 3 years. The indexes including gender，age，living environment(rural/urban)，postoperative BMD value of the healthy contralateral hip，healthy femoral proximal trabecular type(Singh index)，total length of hospital stay，days for lying in bed，combined diseases and osteoporosis treatment were compared between the fracture and non-fracture group,so as to explore the risk factors for recurrent fractures. ResultsAge and gender of the two groups had no statistically significant difference(P<0.05)，but the proportion of fracture patients from rural areas was significantly higher than that of the non-fracture group，and the differences were statistically significant(P<0.05). The average hospitalization time and the days for lying in bed after discharge in the fracture group were significantly longer than those of the non-fracture group，and the differences were statistically significant(P<0.05). The proportion of healthy side Singh index lower than grade Ⅲ in the fracture group and the proportion of non-regular anti-osteoporosis treatment were significantly higher than those in the non-fracture group，and the differences were statistically significant (P<0.05). Through the single factor logistic regression analysis，rural area,long duration of hospitalization,long time for lying in bed after discharge，low bone density，low Singh index，non-regular anti-osteoporosis treatment and the presence of combined chronic medical diseases were the risk factors of recurrent fractures in the contralateral hip. ConclusionIn elderly patients with hip arthroplasty，low hip bone density value，Singh index lower than grade Ⅲ,long time for lying in bed，combined chronic medical diseases and poor anti-osteoporosis therapy are risk factors for contralateral recurrent fracture. Therefore，we should initially actively treat the complicated medical diseases,take anti-osteoporosis therapy and early functional training so as to avoid the recurrent fractures of contralateral hip.

hip joint; replacement; recurrent fracture; elderly

1009-4237(2016)09-0530-04

210048 江蘇，東南大學附屬南京江北人民醫(yī)院

史法見，E-mail:jbgk@sina.com

R 687.3;R684

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.006

2015-11-20；

2016-07-29)