藺廣生

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·論著·

經(jīng)皮骶髂螺釘和骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床療效比較

藺廣生

目的探討經(jīng)皮骶髂螺釘和骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床療效。方法選取2012年1月～2014年1月收治的149例不穩(wěn)定骨盆骨折患者，根據(jù)治療方法將其分成骶髂鋼板組和骶髂螺釘組。其中骶髂鋼板組74例，給予骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療；骶髂螺釘組75例，給予經(jīng)皮骶髂螺釘治療。比較兩組患者臨床資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、臨床療效以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果兩組患者性別、年齡、致傷原因、合并傷以及Tile分類(lèi)等資料數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骶髂螺釘組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度以及住院時(shí)間[(86.1±11.2)min，(16.7±8.5)mL，(1.7±0.6)cm和(8.7±2.7)d]均顯著低于骶髂鋼板組患者[(122.3±20.5)min，(516.3±118.7)mL，(15.7±1.5)cm和(17.7±4.8)d,P<0.05]；骶髂螺釘組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率和功能恢復(fù)優(yōu)良率(97.3%和96.0%)均顯著高于骶髂鋼板組患者(79.7%和73.0%，P<0.05)；骶髂螺釘組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.0%)顯著低于骶髂鋼板組患者(24.3%,P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮骶髂螺釘治療不穩(wěn)定骨盆骨折臨床療效顯著，且具有出血量小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

骨盆骨折; 骶髂關(guān)節(jié); 螺釘； 鋼板; 內(nèi)固定

骨盆骨折是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高能創(chuàng)傷所致，雖發(fā)生率較低，但多數(shù)患者伴有合并傷，導(dǎo)致患者致殘率高達(dá)50%，死亡率10%以上[1-2]。不穩(wěn)定骨盆骨折又是其中最為嚴(yán)重的一種骨折，死亡率高，治療困難[3]。非手術(shù)治療不能給患者帶來(lái)理想的結(jié)果，手術(shù)方法的選擇主要考慮骨折復(fù)位質(zhì)量、功能恢復(fù)以及術(shù)后各種并發(fā)癥[4-5]。為了探討經(jīng)皮骶髂螺釘和骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床療效，筆者對(duì)2012年1月～2014年1月收治的149例不穩(wěn)定骨盆骨折患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本組149例，所有患者經(jīng)診斷符合不穩(wěn)定骨盆骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)治療方法將其分成對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組(骶髂鋼板組)74例，觀察組(骶髂螺釘組)75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲；(2)術(shù)前生命體征平穩(wěn)，神志清，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好；(3)無(wú)其他內(nèi)科嚴(yán)重疾??；(4)受傷至手術(shù)時(shí)間<3周；(5)所有患者均表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合分離。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究后通過(guò)，所有患者及家屬知情后簽署知情同意書(shū)。

2治療方法

骶髂鋼板組患者給予骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，給予全身麻醉后，于髂前上棘取一切口，順著髂嵴向后內(nèi)側(cè)延伸，長(zhǎng)10～15cm。切開(kāi)肌層，分離至骶髂前韌帶的外側(cè)附著處，并充分暴露骶髂關(guān)節(jié)和骶骨的外側(cè)緣，螺釘和復(fù)位鉗牽拉復(fù)位。復(fù)位滿(mǎn)意后，選擇合適長(zhǎng)度的重建鋼板放置于骨折處，并用螺絲固定。然后采用X線查看復(fù)位程度及固定材料位置，確保滿(mǎn)意后放置引流管，縫合切口。并根據(jù)出血情況予以輸血。

骶髂螺釘組患者給予經(jīng)皮骶髂螺釘治療，患者取仰臥位，加高腰骶位置，常規(guī)消毒鋪單，給予全身麻醉后，在C型臂協(xié)助下嘗試閉合復(fù)位。若復(fù)位不滿(mǎn)意，于髂前上棘與髂后上棘連續(xù)的中后1/3處作1～2cm切口，并作為進(jìn)針點(diǎn)。從切口依次分離至髂骨膜，直至暴露骶髂關(guān)節(jié)及髂骨，通過(guò)復(fù)位鉗或打入螺釘牽引復(fù)位。所有患者均復(fù)位良好，無(wú)患者因骶骨變異無(wú)法置入骶髂螺釘而需要鋼板固定。確保復(fù)位滿(mǎn)意后,采用導(dǎo)針平行自髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)鉆入S1椎體，X線透視確保導(dǎo)針進(jìn)入方向準(zhǔn)確，根據(jù)導(dǎo)針擰入骶髂關(guān)節(jié)螺釘。若骨折較為嚴(yán)重，可于進(jìn)針點(diǎn)下方約1.5cm處再次鉆入第2枚骶髂螺釘至S2椎體，并加墊圈予以妥善固定處理。然后采用X線查看復(fù)位程度及固定材料位置，確保滿(mǎn)意后放置引流管，縫合切口。

兩組患者術(shù)后均給予臥床、心電監(jiān)護(hù)、抗生素抗感染治療。根據(jù)切口術(shù)后2～3d拔除引流管，2周后拆線。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查以確定功能鍛煉時(shí)間。

3觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)

入院后完善并比較兩組患者的基本臨床資料，主要包括：性別、年齡、致傷原因、合并傷以及 Tile分類(lèi)。

比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間等。

術(shù)后1年分別采用Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以及Majeed骨盆骨折康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者的術(shù)后骨折復(fù)位和功能恢復(fù)情況[7]。Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將患者的骨折復(fù)位情況分為優(yōu)、良、中和差四個(gè)等級(jí)。其中優(yōu)指骨盆后環(huán)分離移位<4mm；良指骨盆后環(huán)分離移位 4～10mm；中指骨盆后環(huán)分離移位10～20mm；差指骨盆后環(huán)分離移位>20mm。Majeed骨盆骨折康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估患者的疼痛(30 分)、工作(20 分)、坐(10分)、性生活(4 分)和站立(36 分)。并將康復(fù)情況分為優(yōu)、良、中和差四個(gè)等級(jí)：優(yōu)≥85分，良70～85分，中55～69分，差≤55分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)　果

1兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、致傷原因、合并傷以及Tile分類(lèi)等資料數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

骶髂螺釘組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度以及住院時(shí)間均顯著低于骶髂鋼板組患者，兩組患者數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3兩組患者臨床療效比較

骶髂鋼板組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率為79.7%，功能恢復(fù)優(yōu)良率為73.0%;骶髂螺釘組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率為97.3%，功能恢復(fù)優(yōu)良率為96.0%。骶髂螺釘組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率和功能恢復(fù)優(yōu)良率均顯著高于骶髂鋼板組患者，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

骶髂螺釘組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.0%)顯著低于骶髂鋼板組患者(24.3%)，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1　兩組患者臨床資料比較(n)

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(n)

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

討　論

不穩(wěn)定骨盆骨折主要特征是骶骨、骶髂關(guān)節(jié)及髂骨組成的骨盆的骨性結(jié)構(gòu)包括兩側(cè)的髖骨及后側(cè)的骶、尾骨以及后環(huán)受到嚴(yán)重?fù)p傷，甚至移位[7]。骶髂關(guān)節(jié)是一種微動(dòng)關(guān)節(jié)，周?chē)g帶與盆底部的肌肉和筋膜共同組成骶髂復(fù)合體，在骨盆生物力學(xué)穩(wěn)定性中發(fā)揮關(guān)鍵作用[8]。有數(shù)據(jù)顯示，后環(huán)中骶髂復(fù)合體提供骨盆環(huán)穩(wěn)定性的60%[9]。因此，當(dāng)骨盆受到暴力沖擊時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)及周?chē)钜装l(fā)生骨折。不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)治療方法較多，早期主要以骨盆外固定為主，效果顯著，大大降低了死亡率，但其主要適用于骨盆骨折的緊急搶救、開(kāi)放性骨折以及骨盆骨折的臨時(shí)固定[10]。近30年來(lái)，內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折已經(jīng)成為主要方法，主要包括骶骨棒固定、骶骨后鋼板固定、前路鋼板固定、骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定等。這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇[11-12]。

本研究采用經(jīng)皮骶髂螺釘治療不穩(wěn)定骨盆骨折，結(jié)果顯示，經(jīng)皮骶髂螺釘組患者的骨折復(fù)位以及功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定組患者，且經(jīng)皮骶髂螺釘組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，而相關(guān)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板內(nèi)固定組患者。前路鋼板固定治療雖然在垂直方向的固定較為牢固，但其缺點(diǎn)也較為明顯：切口大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，造成患者術(shù)中出血量較多，增加了患者軟組織損傷和發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。骶髂關(guān)節(jié)區(qū)神經(jīng)較為密集，手術(shù)過(guò)程中易造成神經(jīng)損傷，L4、L5神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)[14]。一般手術(shù)需2塊鋼板以加強(qiáng)固定，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較大。此外，不穩(wěn)定骨盆骨折的穩(wěn)定性依賴(lài)于前后環(huán)完整，本研究所有患者均表現(xiàn)出恥骨聯(lián)合分離，采用骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板固定雖能保證骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但不能穩(wěn)定恥骨聯(lián)合的分離，導(dǎo)致患者的骨折復(fù)位不佳。經(jīng)皮骶髂螺釘在20世紀(jì)80年代首次應(yīng)用于骨盆骨折治療，本技術(shù)采用螺釘將骶髂關(guān)節(jié)固定在S1椎體中，具有較好的生物力學(xué)效應(yīng)，強(qiáng)度也優(yōu)于鋼板[15]。本手術(shù)僅需切開(kāi)1～1.5cm的切口，對(duì)患者的創(chuàng)傷極小，這也有利于患者的術(shù)后康復(fù)及早期功能鍛煉。此外，經(jīng)皮骶髂螺釘還具有操作簡(jiǎn)單、切口小、固定牢固、術(shù)后瘢痕小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)注意到在臨床中螺釘?shù)木_置入所需技術(shù)仍然較高，需要借助影像學(xué)工具，要求術(shù)者具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，且能夠熟練掌握骶骨和骨盆后環(huán)的解剖，一旦操作不當(dāng)，可能引起神經(jīng)血管損傷[16]。術(shù)中需謹(jǐn)慎操作、認(rèn)真進(jìn)行X線定位，才能有效減少神經(jīng)及血管的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥[17]。值得注意的是，術(shù)前需制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，完善影像學(xué)相關(guān)檢查，詳細(xì)了解骨盆骨折的損傷情況，如發(fā)現(xiàn)骶骨變異無(wú)法置入骶髂螺釘，則需要改變治療方案，采用鋼板固定。

綜上所述，經(jīng)皮骶髂螺釘治療不穩(wěn)定骨盆骨折臨床療效顯著，且具有出血量小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical curative effect comparison on percutaneous sacroiliac screws internal fixation and sacroiliac joint anterior plate fixation in the treatment of unstable pelvic fractures

LINGuang-sheng

(Department of Orthopedics,Yan’an People’s Hospital,Yan’an716000,China)

ObjectiveTo investigate clinical efficacy of percutaneous sacroiliac screws internal fixation and sacroiliac joint anterior plate fixation in the treatment of unstable pelvic fractures. MethodsFrom Jan.2012 to Jan.2014,149 cases of unstable pelvic fracture were selected to study. According to the treatment method,all the patients were divided into sacroiliac plate group and sacroiliac screw group.There were 74 patients in the sacroiliac plate group treated with the sacroiliac joint anterior plate internal fixation and 75 patients in the sacroiliac screw group treated with percutaneous sacroiliac screw fixation. The clinical data,surgery-related indicators,clinical efficacy and postoperative complications were compared between the two groups. ResultsThe differences of the data about gender,age,cause of injury,associated injuries and Tile classification between the two groups were not statistically significant(P>0.05);the operation time,blood loss,incision length,and length of hospital stay of the patients in the sacroiliac screw group[(86.1±11.2)min,(16.7±8.5)mL,(1.7±0.6)cm and (8.7±2.7)d,respectively] were significantly lower than those of the sacroiliac plate group [(122.3±20.5)min,(516.3±118.7)mL,(15.7±1.5)cm and (17.7±4.8)d,respectively(P<0.05)];the excellent and good reduction rate and good functional recovery rate of the sacroiliac screw group(97.3% and 96.0%) were significantly higher than those of the sacroiliac plate group (79.7% and 73.0%，P<0.05);the rate of postoperative complications of the sacroiliac screw group (4.0%) was significantly lower than that of the sacroiliac plate group (24.3%，P<0.05). ConclusionPercutaneous sacroiliac screw fixation for unstable pelvic fractures can achieve significant clinical effect, and lower advantages of less bleeding,less trauma,quicker recovery,and lower postoperative complication. It is worthy of wide application in clinical practice.

pelvic fracture； sacroiliac joint; screw； plate; internal fixation

1009-4237(2016)09-0526-04

716000 陜西，延安市人民醫(yī)院骨科

R 683.3; R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.005

2015-11-10；

2016-01-13)