李世峰，關(guān)　江，趙鵬飛

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·論著·

外固定架與鎖定加壓鋼板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效

李世峰，關(guān)江，趙鵬飛

目的對比切開復(fù)位鎖定加壓鋼板與閉合復(fù)位外固定支架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床療效差異。方法以2010年1月～2014年1月收治的60例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對象，其中采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的患者34例(A組)，閉合復(fù)位外固定支架治療的患者26例(B組)，兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，對比兩組患者的臨床治療效果差異。結(jié)果A、B組患者術(shù)后3個月時的影像學(xué)指標(biāo)掌傾角、尺偏角、橈骨高度測定值差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 術(shù)后第6個月，A組患者的背伸角[(40.6±8.7)°]、掌傾角[(42.7±8.9)°]均顯著高于B組[(34.8±5.5)°和(35.1±5.8)°，P<0.05]；兩組患者的橈偏角、尺偏角、旋前角、旋后角測定值差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第6個月，A組患者的功能評分、活動范圍評分、屈曲/伸展活動度評分均顯著高于B組患者(P<0.05)；兩組患者的疼痛、握力差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第6個月，A組患者的腕關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于B組患者(P<0.05)。結(jié)論切開復(fù)位鎖定加壓鋼板較閉合復(fù)位外固定支架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折更有利于患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

橈骨骨折； 復(fù)位； 鎖定加壓鋼板； 外固定

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的1/6，其中關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折約占1/4，是一種臨床常見的骨折類型[1]。由于橈骨遠(yuǎn)端的創(chuàng)傷性骨折多為不穩(wěn)定性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的不穩(wěn)定導(dǎo)致手法復(fù)位及石膏夾板內(nèi)固定后并發(fā)癥普遍較多，且骨丟失率明顯增加[2]。手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及橈骨遠(yuǎn)端的高度、掌傾角及尺偏角，同時在維持復(fù)位的情況下，加強(qiáng)對手部功能的鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。為此，本研究對切開復(fù)位鎖定加壓鋼板與閉合復(fù)位外固定支架治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床療效差異進(jìn)行對比和分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

臨床資料

1一般資料

選取2010年1月～2014年1月收治的60例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對象，其中采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的患者34例(A組)，閉合復(fù)位外固定支架治療患者26例(B組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均有明確創(chuàng)傷史，入院表現(xiàn)為腕部疼痛、腫脹、壓痛、畸形、骨擦音等；(2)經(jīng)X線片檢查進(jìn)一步確診為C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，均為單側(cè)骨折；(3)均為新鮮骨折(受傷至手術(shù)時間不超過2周)、閉合性骨折患者；(4)由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)粉碎性骨折患者、合并嚴(yán)重的肌肉、血管、神經(jīng)損傷的患者；(2)合并骨性腫瘤、病理性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；(3)既往具有患側(cè)肢體畸形、功能障礙的患者；(4)治療過程中由于其他原因?qū)е挛茨馨凑找笸瓿芍委煹幕颊摺?/p>

A組34例：男性25例，女性9例；年齡26～58歲，平均(37.7±10.5)歲。受傷至手術(shù)時間平均(5.2±3.9)d。依據(jù)國際內(nèi)固定研究協(xié)會(AO/ASIF)分型：C1型9例、C2型15例、C3型10例。B組26例：男性19例，女性7例；年齡19～55歲，平均(35.1±9.8)歲。受傷至手術(shù)時間平均(4.6±3.2)d。依據(jù)AO/ASIF分型：C1型5例、C2型12例、C3型9例。兩組患者的上述基礎(chǔ)資料構(gòu)成差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2治療方法

A組患者采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療：患者取仰臥位，麻醉后取掌側(cè)Henry切口，在不傷及橈動脈及正中神經(jīng)的情況下在橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)緣做縱行切口，并將旋前方肌及骨膜切開，將骨折斷端暴露出來，必要時可將關(guān)節(jié)囊部分切開以顯露橈骨關(guān)節(jié)面。將嵌壓的軟組織清除后，對壓縮的骨質(zhì)進(jìn)行撬拔，使骨折得以復(fù)位，術(shù)中C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位后，用克氏針將復(fù)位后的骨折進(jìn)行固定，并選擇合適長度的鎖定加壓鋼板置于標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位及20°斜位進(jìn)行固定，經(jīng)C型臂X線機(jī)反復(fù)確認(rèn)長度及方向后進(jìn)行縫合，并在切口處放置引流條。

B組患者采用閉合復(fù)位外固定支架治療：在第二掌骨中部及基底部與掌骨垂直、并與手背成45°角處將2枚掌骨外固定螺針擰入，距骨折線3cm左右的橈骨遠(yuǎn)端上將另2枚固定螺釘擰入，其方向與骨干垂直且與前臂成45°角。C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位后，維持尺偏掌屈位，并將遠(yuǎn)端支架與外固定螺釘?shù)慕涌跀Q緊。

3術(shù)后功能恢復(fù)

術(shù)后48h開始手指關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，術(shù)后2～3周開始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的主動屈伸運(yùn)動，術(shù)后4～6周可根據(jù)骨折愈合情況決定抗阻力運(yùn)動的程度，并定期復(fù)查X線片。

4觀察指標(biāo)及效果評價

術(shù)后3個月對兩組患者進(jìn)行X線復(fù)查，對影像學(xué)指標(biāo)掌傾角、尺偏角、橈骨高度進(jìn)行比較；對兩組患者術(shù)后6個月的腕關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行比較：背伸角、掌傾角、橈偏角、尺偏角、旋前角、旋后角的差異；對兩組患者術(shù)后6個月進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評價：采用Cooney腕關(guān)節(jié)評分法，該評分量表主要包括疼痛、功能、活動范圍、屈曲/伸展活動度、握力5個項(xiàng)目，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，<65分為差。

心肌梗塞也稱之為心肌梗死,為臨床上常見心血管疾病,該疾病的產(chǎn)生與冠狀動脈堵塞、狹窄、粥樣硬化等有著緊密的聯(lián)系,這些癥狀發(fā)生后,使得患者的冠狀動脈對心肌細(xì)胞供血不足,進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧而壞死,危害性極大,一旦確診,需要及時進(jìn)行救治,避免病情惡化,危及患者的生命安全,特別是老年患者人群,自身身體素質(zhì)較低,危險程度更高,極易產(chǎn)生便秘的并發(fā)癥,患者受到的護(hù)理質(zhì)量極為重要,針對性護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果顯著[1]。本文為探討針對性護(hù)理干預(yù)在老年心肌梗塞便秘護(hù)理中的應(yīng)用效果。報道如下。

5統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)　果

1兩組患者隨訪情況

A組平均隨訪時間為(6.8±0.6)個月、B組為(6.6±0.7)個月，兩組隨訪時間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.161,P=0.294)；兩組患者骨折均愈合，未出現(xiàn)延遲愈合、不愈合的情況，A組有2例失訪、B組有1例失訪，均在統(tǒng)計結(jié)果中予以剔除。

2兩組患者術(shù)后3個月影像學(xué)評價

A、B組患者術(shù)后3個月時的影像學(xué)指標(biāo)掌傾角、尺偏角、橈骨高度測定值差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)后3個月影像學(xué)評價±s)

3兩組患者術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能評價

4兩組患者術(shù)后6個月Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較

術(shù)后6個月，A組功能評分、活動范圍評分、屈曲/伸展活動度評分均顯著高于B組(P<0.05)；兩組疼痛、握力差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

5兩組患者術(shù)后6個月Cooney腕關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后6個月，A組腕關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于B組(P<0.05)，見表4。

6典型病例見圖1、2。

表2　兩組患者術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)功能評價±s)

表3　兩組患者術(shù)后6個月Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較(分，±s)

表4　兩組患者術(shù)后6個月Cooney腕關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

ab

圖1患者男性，52歲，意外摔傷致右側(cè)橈骨骨折。a.術(shù)前正側(cè)位X線片；b.經(jīng)閉合復(fù)位外固定支架治療后正側(cè)位X線片

ab

圖2患者女性，45歲，高處跌落致左側(cè)橈骨骨折。a.術(shù)前正側(cè)位X線片;b.切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療后正側(cè)位X線片

討　論

C型橈骨遠(yuǎn)端骨折為較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折處為骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)的交界處，是橈骨較為薄弱的地方，在受到創(chuàng)傷后易發(fā)生骨折。由于橈骨所在的上肢活動頻率較高，且對靈活性及功能要求高，若得不到恰當(dāng)?shù)闹委熀苋菀讓?dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛及僵硬，前臂及手部功能也會發(fā)生障礙[4]。單純的手法復(fù)位及石膏小夾板固定治療已不能滿足對恢復(fù)手部功能的需要。鎖定加壓鋼板通過鎖定螺釘與鋼板鎖定孔進(jìn)行螺紋固定，既可作為動力加壓鋼板還可作為內(nèi)固定架進(jìn)行固定[5]。

外固定架固定作為一種微創(chuàng)手術(shù)，主要適用于AO骨折分型中的B1、B2以及C型。其原理主要是軸向持續(xù)牽引骨折斷端，使重疊移位以及嵌插等不利于穩(wěn)定的因素得以糾正，從而在骨折愈合階段有效降低畸形愈合的發(fā)生率，因此外固定架主要適用于粉碎嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端骨折。由于外固定架的手術(shù)創(chuàng)傷較小，對周圍軟組織的影響較小，并最大程度地保留了骨折遠(yuǎn)端的血供，因此術(shù)后恢復(fù)較快，既可單獨(dú)使用，又可結(jié)合經(jīng)皮穿刺、鋼板及骨移植固定等。Jupiter等[6]研究顯示，鎖定加壓鋼板具有低切跡及角穩(wěn)定的特點(diǎn)，可將橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行牢固固定，并允許腕關(guān)節(jié)進(jìn)行早期活動，還可防止復(fù)位丟失。由于橈骨遠(yuǎn)端干骺端富含骨松質(zhì)，因此在橈骨遠(yuǎn)端骨折后，骨折端明顯短縮，造成術(shù)中關(guān)節(jié)面不平整，因此切開復(fù)位的指征是骨折移位>2mm，且恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整比恢復(fù)掌傾角及尺偏角更為重要[7]。外固定架通過經(jīng)皮復(fù)位固定后，依賴韌帶的整復(fù)作用來抵消前臂肌肉的牽拉力，進(jìn)而較好地恢復(fù)橈骨的短縮移位[8]。外固定支架具有持續(xù)的軸向牽引作用，對側(cè)方的穩(wěn)定作用較差，不能夠完全糾正骨折的成角畸形，且無法對無韌帶附著的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，因此在使用外固定架時不能進(jìn)行過度牽引，以防止骨不連[9-10]。另外，在術(shù)中C型臂X線機(jī)透視發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整的患者，均可使用小切口切開撬拔復(fù)位、克氏針進(jìn)行固定，并將固定骨折塊的克氏針尾端留于皮外，以便于骨折愈合后取出克氏針[11]。

本研究結(jié)果顯示，A、B組患者術(shù)后3個月時的影像學(xué)指標(biāo)掌傾角、尺偏角、橈骨高度測定值差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果提示，兩種手術(shù)方式的短期復(fù)位效果相同，但通過加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)及鄰近關(guān)節(jié)的功能鍛煉后，術(shù)后第6個月，A組患者的背伸角、掌傾角均顯著高于B組患者。因此，切開復(fù)位鎖定加壓鋼板的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于閉合復(fù)位外固定支架治療。雖然兩組患者的橈偏角、尺偏角、旋前角、旋后角測定值差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后第6個月，A組患者的功能評分、活動范圍評分、屈曲/伸展活動度評分均顯著高于B組患者。兩組患者的疼痛、握力差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第6個月，A組患者的腕關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于B組患者。上述研究結(jié)果提示，切開復(fù)位鎖定加壓鋼板在改善橈骨遠(yuǎn)端骨折的腕關(guān)節(jié)功能及復(fù)位效果方面相比閉合復(fù)位外固定支架更有優(yōu)勢。

綜上所述，對于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，基于患者的損傷情況采取不同的固定方式，切開復(fù)位鎖定加壓鋼板較閉合復(fù)位外固定支架治療更有優(yōu)勢，有利于患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

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(本文編輯： 秦楠)

Effect of external fixator and locking compression plate fixation in the treatment of type C distal radius fractures

LI Shi-feng,GUAN Jiang,ZHAO Peng-fei

(Department of Orthopedics,Ankang People’s Hospital，Ankang725000,China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of open reduction with locking compression plate fixation and closed reduction with external fixator for the treatment of patients with type C radial fractures. MethodsSixty cases of type C radial fractures who were admitted into our hospital from Jan.2010 to Jan.2014 were selected. Thirty-four patients were treated by open reduction and locking compression plate fixation(group A),26 patients were treated by closed reduction and external fixation(group B). The two types of surgery were performed by the same group of doctors. The clinical treatment effect of the two groups were compared. ResultsThere was no statistical difference in the volar tilt angle,ulnar deviation angle and radial height at 3 months after operation between group A and group B(P>0.05). The dorsal extension angle[(40.6±8.7)°] and palm flexion angle [(42.7±8.9)°]in group A were significantly higher than those of patients in group B at six months after operation(P<0.05). No statistical difference was observed in radial deviation angle,ulnar deviation angle,pronation angle,and rotation angle after operation between the two groups (P>0.05). At sixth months after operation,the functional score,range of motion,flexion/extension of group A were significantly better than those in group B(P<0.05). There was no statistical difference in the pain and grip strength between the two groups. The wrist function of group A was significantly better than that of group B(P<0.05). ConclusionOpen reduction with locking compression plate fixation is more conducive to the recovery of wrist joint function than closed reduction and external fixation in the treatment of patients with type C fracture of radius.

radius fracture; reduction; locking compression plate; external fixation

1009-4237(2016)09-0522-04

725000 陜西，安康市人民醫(yī)院骨外科

R683.41;R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.004

2015-09-11；

2015-11-30)