何　平,高勁謀，胡　平，李昌華，楊　俊，劉朝普

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·論著·

肝臟損傷并發(fā)腹腔感染的防治

何平,高勁謀，胡平，李昌華，楊俊，劉朝普

目的探討肝臟損傷并發(fā)腹腔感染的防治方法。方法回顧性分析2006年1月～2015年12月314例肝臟損傷患者的臨床資料，男性221例，女性93例；年齡15～76歲，平均38歲。其中129例行非手術(shù)治療，185例行手術(shù)治療。結(jié)果54例出現(xiàn)腹腔感染，均發(fā)生在手術(shù)組，感染率為29.2%。185例手術(shù)治療患者中單純性肝損傷73例[美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)分級Ⅰ～Ⅱ級5例，發(fā)生腹腔感染0例；Ⅲ～Ⅴ級以上68例，發(fā)生腹腔感染14例]，合并腹部其他臟器損傷或腹部外臟器損傷112例(AASTⅠ～Ⅱ級肝損傷45例，發(fā)生腹腔感染7例；Ⅲ～Ⅴ級肝損傷67例，發(fā)生腹腔感染33例)。54例腹腔感染中，49例治愈，治愈率為90.7%。結(jié)論嚴重肝臟損傷或合并腹部其他臟器損傷較易并發(fā)腹腔感染，根據(jù)肝臟損傷級別采取合理術(shù)式、保證充分引流、重視綜合預(yù)防治療措施可有效減少感染發(fā)生率和死亡率。

肝臟損傷； 腹腔感染； 并發(fā)癥； 預(yù)防； 治療

近年來，隨著高處墜落、交通事故及暴力事件的增多,嚴重腹部創(chuàng)傷的患者不斷增多，肝臟因其解剖因素是最容易受損的腹部臟器之一。嚴重肝臟損傷常伴有其他臟器的損傷，如治療措施不當、術(shù)后引流不暢，易合并腹腔感染[1]。如果腹腔感染不及時控制，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能衰竭綜合征(MODS)，危及患者生命。本文回顧性分析2006年1月～2015年12月收治的314例確診肝臟損傷患者的臨床資料，探討肝損傷后腹腔感染的防治。

臨床資料

1一般資料

本組男性221例，女性93例；年齡15～76歲，平均38歲。致傷原因：道路交通傷134例，高處墜落傷81例，鈍器擊打傷25例，利器傷62例，壓砸傷8例，爆炸傷4例。腹內(nèi)其他臟器合并傷121例，共136例次(脾35例次，胰腺13例次，腎17例次，胃6例次，十二指腸7例次，空、回腸19例次，結(jié)腸11例次，膈肌5例次，大網(wǎng)膜、腸系膜血管23例次)。其他部位損傷：顱腦損傷21例，胸部損傷107例，四肢骨折72例，骨盆骨折27例，脊柱骨折19例。接受手術(shù)患者中合并腹部臟器傷或腹部外臟器傷112例[美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)分級Ⅰ～Ⅱ級肝損傷45例，發(fā)生腹腔感染7例；Ⅲ～Ⅴ級肝損傷67例，發(fā)生腹腔感染33例]。損傷嚴重度評分(ISS)9～66分，平均22.1分。

2肝臟損傷分級

所有患者經(jīng)急診上腹部B超和CT檢查確診肝臟損傷，根據(jù)AAST肝臟損傷分級標準[2]，影像學(xué)的分級在手術(shù)中校正。314例肝損傷分級：Ⅰ級55例，Ⅱ級78例，Ⅲ級88例，Ⅳ級62例，Ⅴ級31例；Ⅲ級以上為嚴重肝損傷，共181例。185例手術(shù)患者肝損傷分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級31例，Ⅲ級59例，Ⅳ級48例，Ⅴ級28例。

3腹腔感染的診斷

患者出現(xiàn)全身感染癥狀(體溫>38℃、白細胞>12×109/L等)或出現(xiàn)引流液性狀的改變，行引流液培養(yǎng)，同時行腹部CT檢查明確腹腔內(nèi)有無包裹性積液。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)包裹性積液，則行超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺引流術(shù)，同時對穿刺液進行培養(yǎng)，如引流液或穿刺液中培養(yǎng)陽性，則診斷為腹腔感染[3]。

4治療方法

314例肝損傷患者中，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或腹膜刺激征明顯的185例行手術(shù)治療，根據(jù)損傷情況采取合理術(shù)式，其中肝損傷根據(jù)損傷級別采用相應(yīng)合理外科措施[4]。血流動力學(xué)穩(wěn)定的129例行非手術(shù)治療，其中21例行介入栓塞治療；形成膽汁瘤的15例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。54例腹腔感染的患者一經(jīng)診斷即給予綜合治療措施，主要包括根據(jù)藥敏選擇抗生素、腹腔膿腫已形成則及時引流(再手術(shù)做膈下膿腫引流35例)并保持引流通暢、持續(xù)腹腔沖洗、負壓吸引、物理降溫、加強營養(yǎng)支持等。手術(shù)組與非手術(shù)組臨床特征比較見表1。

表1　手術(shù)組和非手術(shù)組臨床特征比較±s)

結(jié)　果

314例患者中死亡28例(手術(shù)組22例，非手術(shù)組6例)，其中死于失血性休克13例(包括Ⅴ級肝損傷9例，Ⅳ級肝損傷4例)，死于顱腦損傷7例(包括Ⅳ級肝損傷1例，Ⅲ級肝損傷3例, Ⅱ級肝損傷3例)，死于嚴重胸部創(chuàng)傷3例(包括Ⅲ級肝損傷2例，Ⅱ級肝損傷1例)，死于腹腔感染5例(包括Ⅴ級肝損傷3例，Ⅰ級肝損傷合并胰腺十二指腸損傷1例, Ⅳ級肝損傷合并結(jié)腸損傷1例)。

314例患者中腹腔感染54例，均發(fā)生在手術(shù)組，在手術(shù)組中感染率為29.2%。54例腹腔感染患者中，49例治愈，治愈率為90.7%。手術(shù)治療患者的損傷分級、主要外科措施及感染情況見表2。

185例手術(shù)患者中Ⅰ～Ⅱ級肝損傷50例，發(fā)生腹腔感染7例；Ⅲ～Ⅴ級肝損傷135例，發(fā)生腹腔感染47例。單純肝損傷73例，感染14例；有合并傷患者112例，發(fā)生腹腔感染40例。感染相關(guān)因素見表3。

表2　185例肝臟損傷手術(shù)治療患者主要外科措施及感染情況

9例Ⅴ級肝損傷患者術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)因失血性休克死亡

表3　感染相關(guān)因素比較(n)

結(jié)果表明肝臟損傷程度越重，發(fā)生感染的概率越高；有合并傷患者更易出現(xiàn)腹腔感染

討　論

腹腔感染是肝臟損傷常見并發(fā)癥。嚴重肝損傷，肝組織損傷廣泛，部分肝組織缺血，若清創(chuàng)不完全，較易發(fā)生肝組織液化、壞死，形成肝內(nèi)血腫，出現(xiàn)膽漏等；如引流不充分，則常出現(xiàn)膈下感染以及肝膿腫。徹底清創(chuàng)性肝切除以及充分的引流，可減少肝損傷術(shù)后感染的發(fā)生率。

肝臟損傷根據(jù)損傷級別采用相應(yīng)合理外科措施是減少術(shù)后腹腔感染、提高患者生存率的關(guān)鍵。不恰當術(shù)式可增加術(shù)后并發(fā)癥，本組1例穿透性Ⅲ級肝損傷在外院行表淺肝修補，導(dǎo)致術(shù)后形成肝內(nèi)血腫、膽道大出血，轉(zhuǎn)入筆者科室行選擇性肝動脈介入栓塞治療后出血控制，術(shù)后膈下感染，予引流術(shù)后痊愈。對于肝深裂傷應(yīng)避免行表淺縫合。血流動力學(xué)穩(wěn)定的肝損傷非手術(shù)治療成功率>80%[5]。Ⅰ～Ⅱ級肝損傷可采用非手術(shù)治療，但對于合并腹部其他臟器損傷而需剖腹探查患者，建議Ⅰ～Ⅱ級肝損傷也行手術(shù)修補，避免多臟器損傷產(chǎn)生消耗性凝血功能障礙，導(dǎo)致肝臟表淺傷口也會持續(xù)出血危及患者生命。不少文獻報道嚴重肝損傷(Ⅲ級以上)亦可非手術(shù)治療,但可能出現(xiàn)膽漏、膈下膿腫等并發(fā)癥,需要積極處理[6-8]。清創(chuàng)性或規(guī)則性肝切除是處理Ⅳ、Ⅴ級嚴重肝損傷的主要方法，可明顯減少術(shù)后繼續(xù)出血、膽漏和膈下膿腫等嚴重并發(fā)癥。部分肝后靜脈損傷可接受轉(zhuǎn)流或全肝血流阻斷下切除半肝顯露和修補靜脈,其余可選擇改良肝周填塞法[4]。

隨著損害控制在外科的廣泛運用，對于嚴重肝臟損傷，尤其是肝后靜脈損傷、難以控制的大出血，紗墊填塞是最便捷而有效的救治方法，但同時帶來腹腔感染發(fā)生率的增加。本組死于腹腔感染5例，均施行了肝周紗墊填塞止血術(shù)，術(shù)后4～5d取出填塞紗墊，出現(xiàn)膈下膿腫，繼而因多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡。及時取出填塞紗墊可減少腹腔感染的發(fā)生。通過對本組患者的救治，總結(jié)分析認為：術(shù)后48～72h取出填塞紗墊為最佳時間段，既避免過早拔除引起再出血，又不因填塞過久增加膈下感染。筆者建議采用國內(nèi)學(xué)者高勁謀等[4]提出的改良肝周填塞法。最內(nèi)層在放置浸泡止血劑的明膠海綿等材料后，使用帶蒂大網(wǎng)膜均勻填塞。大網(wǎng)膜血供豐富，可消除死腔，壓迫止血，讓新生的血管長入肝臟損傷部位形成粘連，術(shù)后48～72h取出填塞紗墊時，大網(wǎng)膜已與傷處愈著，更不易發(fā)生肝臟繼續(xù)出血和繼發(fā)感染。

肝臟損傷時肝內(nèi)外膽管損傷、介入治療以及手術(shù)后均可形成膽汁瘤，如果破裂可引起急性彌漫性腹膜炎；同時膽汁瘤可合并感染，因此應(yīng)早期診斷和及時引流。本組發(fā)生膽汁瘤15例，直徑5～15cm，均采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，效果滿意，膽汁瘤完全消失或明顯縮小，顯示6～10個月后B超或CT復(fù)查顯示無復(fù)發(fā)、增大，無一例繼發(fā)感染。

同時合并腹部其他臟器損傷，尤其是空腔臟器損傷、胰腺損傷，由于腸內(nèi)容物溢出、大量出血、胰瘺并發(fā)癥等，會增加腹腔感染機會。因此，剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟損傷并控制出血后，應(yīng)全面探查。對多臟器損傷應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時采取合理術(shù)式。張連陽等[9]指出，手術(shù)中“超量(數(shù)十升)”接近體溫的鹽水沖洗將污染“稀釋”到最低程度是防止感染最重要的措施。腹腔徹底沖洗，保證引流通暢，使用廣譜抗生素等，可有效預(yù)防和控制腹腔感染。

對于本組發(fā)生腹腔感染的54例患者，控制感染的綜合治療措施包括：(1)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素；(2)嚴格無菌操作技術(shù)，及時清理壞死組織，避免繼發(fā)感染；(3)保證充分、通暢引流，反復(fù)腹腔沖洗；(4)營養(yǎng)支持尤其盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)，保肝，增強機體抵抗力；(5)對持續(xù)高熱、膿腫已形成的患者，應(yīng)根據(jù)查體、B超、CT等檢查，明確膿腫部位，及時行膿腫引流術(shù)。應(yīng)強調(diào)，膿腔內(nèi)膿液稠厚，常有分隔、形成多個小膿腔，且有大量壞死組織，因此對膿腫采用穿刺置管引流是不可靠和不妥當?shù)?。本組腹腔感染患者治愈率90.7%，治療效果滿意。

[1] 羅昆侖，方征，劉洪，等．嚴重肝外傷的傷情特點及外科治療選擇[J]．中華肝膽外科雜志，2010，16(10)：725-727．

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[9] 張連陽，譚浩，姚元章，等.多發(fā)傷后嚴重腹腔感染42例報道[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010,12(4):293-296.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Prevention and treatment of intra-abdominal infection in liver trauma

HE Ping，GAO Jin-mou，HU Ping,LI Chang-hua,YANG Jun，LIU Chao-pu

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400014,China)

ObjectiveTo explore the measures for prevention and treatment of intra-abdominal infection in liver trauma． MethodsThe clinical data of 314 patients with liver trauma between Jan.2006 and Dec.2015 was analyzed. There were 221 males and 93 females,with age ranging from 15 to 76 years(average,38 years). Totally 129 cases received non-operative treatment,and 185 cases received operative treatment. ResultsFifty-four cases occurred peritoneal infection,all of whom were from the operation group,with the infection rate of 29.2%. Of the 185 cases in the operation group,there were 73 cases of isolated hepatic injury(according to American Association for the Surgery of Trauma, 68 cases of grade Ⅲ to grade Ⅴ with 14 cases developing peritoneal infection,and 5 cases of grade Ⅰ-Ⅱ without peritoneal infection). A total of 112 cases were associated with other organ injuries (33 out of 67 cases of grade Ⅲ to grade Ⅴ developed peritoneal infection,and 7 cases of 45 cases of grade Ⅰ-Ⅱ developed peritoneal infection. Of 54 patients with peritoneal infections,49 cases were cured(90.7%). ConclusionThe incidence of intra-abdominal infection is high in the patients with severe hepatic injury or associated with multi-organ injury in the abdomen. Reasonable surgical procedures based on classification of liver trauma,adequate drainage and combined application of preventive techniques can effectively decrease the incidence and mortality of intra-abdominal infections in liver trauma.

liver trauma; intra-abdominal infection; complication; prevention; treatment

1009-4237(2016)09-0519-03

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.003

2015-11-29；

2016-05-10)