江宗興，湯禮軍，梁鴻寅，戴睿武，劉彥莉

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·論著·

嚴(yán)重肝臟損傷的損害控制性手術(shù)治療

江宗興，湯禮軍，梁鴻寅，戴睿武，劉彥莉

目的探討損害控制性手術(shù)(DCO)治療嚴(yán)重肝臟損傷的經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析2008年5月～2015年5月期間治療的83例嚴(yán)重肝臟損傷患者的臨床資料。其中男性47例，女性36例；年齡20～74歲，平均32歲。按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)肝損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)30例，Ⅴ級(jí)22例，無Ⅵ級(jí)病例。結(jié)果83例嚴(yán)重肝臟損傷患者中58例按DCO原則治療，經(jīng)復(fù)蘇病情穩(wěn)定后再接受相應(yīng)術(shù)式的再次確定性手術(shù)，治愈56例(96.6%)，再次手術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫3例(5.1%)、膈下膿腫1例(1.7%)、膽漏2例(3.4%)，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈；死亡2例(3.4%)，均死于肺部感染。25例患者按常規(guī)方式進(jìn)行治療，治愈20例(80.0%)，術(shù)后再次手術(shù)3例(12.0%)，肝膿腫3例(12.0%)、膈下膿腫2例(8.0%)、膽漏3例(12.0%)，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈；死亡5例，4例死于肺部感染，1例死于嚴(yán)重出血。結(jié)論嚴(yán)重肝臟損傷治療選擇損害控制性手術(shù)，能達(dá)到提高存活率和減少并發(fā)癥的目的。

肝臟損傷； 損害控制； 手術(shù)

嚴(yán)重肝臟損傷(Ⅲ～Ⅴ級(jí))因肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重破壞，常伴有不同程度的大血管損傷，導(dǎo)致失血性休克，常合并有代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙等，對(duì)手術(shù)方式的選擇尤為重要。隨著對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治認(rèn)識(shí)的增加，損害控制性手術(shù)(damage control operation，DCO)逐漸在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中被普遍采用[1]?；仡櫡治?008年5月～2015年5月治療的嚴(yán)重肝臟損傷患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)肝損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，凡符合Ⅲ級(jí)以上均屬于嚴(yán)重肝臟損傷，本組剔除Ⅰ、Ⅱ級(jí)病例，收治的嚴(yán)重肝臟損傷患者共計(jì)83例，其中Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)30例，Ⅴ級(jí)22例，無Ⅵ級(jí)病例。男性47例，女性36例；年齡20～74歲，平均32歲。致傷原因：道路交通傷41例，墜落傷13例，撞擊傷22例，刀刺傷7例。其中合并腦損傷4例，胰腺損傷13例，脾破裂5例，肋骨骨折15例，小腸破裂7例，胃破裂3例，腎挫傷9例。所有患者接診時(shí)均有不同程度的休克表現(xiàn)，51例治療前體溫<35℃，凝血功能紊亂31例，代謝性酸中毒21例，符合DCO指征，所有病例術(shù)前行診斷性穿刺、腹部超聲或CT確診為肝臟損傷。83例嚴(yán)重肝臟損傷患者中，58例采用DCO進(jìn)行治療，25例采用常規(guī)方法進(jìn)行治療。

2手術(shù)方法

2.1DCO方法按照多發(fā)傷救治順序進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)，先處理出血，再處理空腔臟器破裂損傷。對(duì)肝臟創(chuàng)面進(jìn)行初步清創(chuàng)，對(duì)能進(jìn)行縫合的創(chuàng)面進(jìn)行局部褥式縫扎，不能縫合的用凡士林或干紗墊進(jìn)行填塞。對(duì)門靜脈及腔靜脈主干損傷出血，用5-0Proline線縫合修補(bǔ)，并填入可吸收紗布。脾臟破裂的進(jìn)行脾切除術(shù)，再對(duì)破裂的空腔臟器進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)區(qū)低位放置三腔三套管，防止腹腔感染。用無菌的靜脈3L袋縫合固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜上，暫時(shí)關(guān)腹。各級(jí)病例DCO術(shù)式見表1。

表1　各級(jí)病例DCO術(shù)式

2.2常規(guī)手術(shù)治療參考文獻(xiàn)報(bào)道及筆者醫(yī)院常規(guī)治療方法[3]，如為線性損傷深度<3cm，裂口不深，創(chuàng)緣較為整齊，可以直接縫合，縫合時(shí)注意避免形成死腔，對(duì)血管和膽管充分結(jié)扎；如為星芒狀損傷或線性損傷深度>3cm或合并肝靜脈損傷則行原位(前入路) 肝葉或肝段切除；如為肝中央型破裂，在肝門阻斷下(必要時(shí)阻斷肝下下腔靜脈) 切開肝膈面敞開整個(gè)創(chuàng)面，清除積血和破碎肝組織，修補(bǔ)大血管和膽管。

3后續(xù)治療

術(shù)后患者送入外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)，糾正低血容量休克、酸中毒及低體溫，同時(shí)積極治療合并傷，在首次手術(shù)后24～72h，患者生理功能恢復(fù)至基本正常，再行確定性手術(shù)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性指標(biāo)以例數(shù)和百分比表示。計(jì)數(shù)資料與率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

83例嚴(yán)重肝臟損傷患者中58例按DCO原則治療，經(jīng)復(fù)蘇病情穩(wěn)定后再接受相應(yīng)術(shù)式的再次確定性手術(shù)，治愈56例(96.6%)，再次手術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫3例(5.1%)、膈下膿腫1例(1.7%)、膽漏2例(3.4%)，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈；死亡2例(3.4%)，均死于肺部感染。25例患者按常規(guī)方式進(jìn)行治療，治愈20例(80.0%)，術(shù)后再次手術(shù)3例(12.0%)，肝膿腫3例(12.0%)、膈下膿腫2例(8.0%)、膽漏3例(12.0%)，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈；死亡5例，4例死于肺部感染，1例死于嚴(yán)重出血。見表2。

表2　DCO手術(shù)與常規(guī)手術(shù)治療嚴(yán)重肝臟損傷的結(jié)果比較[n(%)]

討　論

肝臟損傷在腹腔臟器損傷中發(fā)生率很高，且因肝臟體積巨大，血供豐富，一旦破裂即可因大量失血而導(dǎo)致休克。肝臟損傷病死率約為10%，嚴(yán)重肝損傷在合并其他臟器損傷時(shí)，病死率更高[3]。如果傷后立即實(shí)施復(fù)雜手術(shù)，有可能出現(xiàn)致死三聯(lián)征(酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂)，導(dǎo)致患者死亡[4]。因此及時(shí)、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)，應(yīng)成為急救的關(guān)鍵[5]。20多年來，DCO由于良好的治療效果，逐漸成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的一個(gè)重要原則，并取得較大進(jìn)展。

1肝臟損傷的DCO

嚴(yán)重的肝臟損傷常合并有其他臟器的損傷，腹腔內(nèi)大量出血，應(yīng)先行止血治療。探查時(shí)注意血凝塊較為集中的部位，一般情況下血凝塊的集中部位就是受傷出血的部位。清除血凝塊后快速評(píng)估手術(shù)難易程度，如果出血一時(shí)難以得到控制或患者已經(jīng)出現(xiàn)酸中毒-低體溫-凝血功能紊亂，則要毫不猶豫地采用DCO原則進(jìn)行處置。猶豫不決和在有效止血前過度地復(fù)蘇治療，只會(huì)延誤病情[6]。

DCO開始后，及時(shí)控制出血、有效保存健康肝組織和功能，消除膽汁溢漏、充分引流及恰當(dāng)處理合并傷是肝臟損傷手術(shù)的根本原則[7]。在嚴(yán)重肝臟損傷治療中，紗布填塞是損害控制的關(guān)鍵措施。紗布填塞需要注意不能將紗布強(qiáng)行填入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，以避免肝臟組織二次損傷，引起肝靜脈撕裂，發(fā)生難以控制的出血；同時(shí)應(yīng)注意避免過度填塞壓迫下腔靜脈，引起腹腔間隙綜合征(ACS)。如果有肝靜脈或門靜脈大分支破裂出血，應(yīng)用5-0Proline線進(jìn)行修補(bǔ)；如有需要緊急處理的其他器官合并傷，亦按照DCO原則進(jìn)行處理，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行充分的引流，為下一步確定性手術(shù)打好基礎(chǔ)。手術(shù)結(jié)束時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行關(guān)腹，用無菌靜脈營養(yǎng)3L袋縫合固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜上暫時(shí)關(guān)腹。本組58例均在急診條件和有效的復(fù)蘇支持下完成DCO，止血效果良好。

2肝臟損傷DCO的后續(xù)治療

2.1SICUDCO結(jié)束后，患者進(jìn)入SICU病房，術(shù)后檢測(cè)生命體征，進(jìn)行復(fù)蘇治療，同時(shí)注意保溫。糾正低體溫、代謝性酸中毒及凝血功能紊亂，適當(dāng)輸入血漿，補(bǔ)充凝血因子，并使用糖皮質(zhì)激素或?yàn)跛舅p輕炎癥反應(yīng)[8]，為平穩(wěn)過渡到再次確定性手術(shù)打好基礎(chǔ)。由于肝臟實(shí)質(zhì)損傷常伴有膽管損傷，在術(shù)區(qū)低位用三腔三套管進(jìn)行低負(fù)壓引流，避免膽漏導(dǎo)致腹腔感染。同時(shí)臨床科室與SICU醫(yī)師應(yīng)協(xié)助檢查，注意有無損傷臟器漏診。術(shù)后24～72h，患者生理功能基本恢復(fù)后行再次確定性手術(shù)治療。

2.2再次確定性手術(shù)首次與再次確定性手術(shù)之間的時(shí)間過長(zhǎng)可能導(dǎo)致局部粘連形成，因此兩次手術(shù)之間的時(shí)間不應(yīng)超過72h。手術(shù)的原則是迅速、確切止血，清除失活的肝臟組織，縫扎創(chuàng)面內(nèi)小血管、膽管，并做充分的引流。根據(jù)不同部位和不同程度的肝臟損傷，采用不同的再次確定性手術(shù)方式：(1)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的病例，采用創(chuàng)面深部褥式縫合+大網(wǎng)膜及止血紗填塞，肝實(shí)質(zhì)破裂傷無法進(jìn)行縫合或網(wǎng)膜填塞者，根據(jù)情況采用不規(guī)則或規(guī)則肝葉切除。(2)Ⅴ級(jí)的病例因肝實(shí)質(zhì)破裂面積大，無法進(jìn)行創(chuàng)面深部褥式縫合+大網(wǎng)膜及止血紗填塞，故均采用規(guī)則或不規(guī)則肝葉切除。(3)合并有膽管損傷的病例，注意探查膽管損傷的部位及程度，肝內(nèi)膽管損傷通常合并肝實(shí)質(zhì)的損傷，可以對(duì)其進(jìn)行肝段或肝葉的切除，斷面膽管可以進(jìn)行縫扎。肝外膽管損傷管徑2/3以上者行肝門部整形，Roux-Y膽腸吻合術(shù)，術(shù)中可放置氣囊支撐管，避免術(shù)后膽道狹窄；肝外膽管損傷管徑在1/3～2/3者，行帶蒂膽囊瓣或空腸瓣進(jìn)行修補(bǔ)，并在修補(bǔ)處上方行膽管探查，“T”管引流；肝外膽管損傷管徑在1/3以內(nèi)者可以用5-0可吸收線進(jìn)行修補(bǔ)[9]。(4)創(chuàng)面位置較深者，無論術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)有膽漏，應(yīng)常規(guī)放置“T”管引流，減輕肝內(nèi)膽管壓力，促進(jìn)損傷膽管的愈合。(5)對(duì)于廣泛的創(chuàng)面出血，多為肝動(dòng)脈損傷，可以結(jié)扎相對(duì)應(yīng)的肝動(dòng)脈控制出血。本組患者均及時(shí)行DCO圍手術(shù)期治療和再次確定手術(shù)，治療效果滿意，2例的死亡原因非治療方式不當(dāng)所致。

總之，對(duì)于嚴(yán)重肝臟損傷合并休克、低體溫、嚴(yán)重酸中毒及凝血功能紊亂的患者，應(yīng)遵從DCO原則，避免致死三聯(lián)征，為再次確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)，達(dá)到挽救生命、減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥的目的。

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(本文編輯： 黃利萍)

Treatment of severe liver trauma with damage control operation

JIANG Zong-xing,TANG Li-jun,LIANG Hong-yin,DAI Rui-wu,LIU Yan-li

(Department of General Surgery,Chengdu Military General Hospital,Chengdu610083,China)

ObjectiveTo investigate the effect of the treatment of severe liver trauma with damage control operation (DCO). MethodsClinical data of 83 patients with severe liver trauma treated by DCO principle from May 2008 to May 2015 was retrospectively analyzed. There were 47 males and 36 females,with age ranging from 20 to 74 years (mean 32 years). According to the American Association for the Surgery Trauma (AAST) liver trauma grading standards,there were 31 cases of grade Ⅲ,30 cases of grade Ⅳ,22 cases of grade Ⅴ,and no case of grade Ⅵ. ResultsFifty-eight cases of severe liver trauma were treated by DCO principle,and then received appropriate corresponding definitive surgery after resuscitation. Among them,56 cases (96.5%) were cured;3 cases developed hepatapostema(5.1%),1 case developed subdiaphragmatic abscess(1.7%),and 2 cases developed bile leakage(3.4%) after re-operation,and these cases were all cured by conservative treatment;2 cases died because of pulmonary infection. Twenty-five cases were treated by conventional treatment,20 of whom(80.0%) were cured;3 cases developed hepatapostema(12.0%),2 case developed subdiaphragmatic abscess(8.0%),3 cases developed bile leakage(12.0%),and these cases were all cured by conservative treatment;5 cases died, 4 of whom died of pulmonary infection and 1 case died of massive haemorrhage. ConclusionDCO principle for treatment of severe liver trauma can improve the survival rate and reduce the complications.

liver trauma； damage control； operation

1009-4237(2016)09-0516-03

610083 四川，成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心

湯禮軍，E-mail：Jzx1979est@163.com

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.002

2016-05-13；

2016-06-08)