丁利剛　顧學(xué)鵬　姜山　李巖　趙建華　魏銘

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·論著·

不同麻醉方式對老年患者足踝部手術(shù)平均動脈壓和下床時間的影響

丁利剛顧學(xué)鵬姜山李巖趙建華魏銘

目的觀察不同麻醉方式對老年患者足踝部手術(shù)平均動脈壓和下床時間的影響。方法選擇足踝部手術(shù)老年患者80例，ASA1～3級，隨機(jī)分為超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)組(UB組)和連續(xù)硬膜外麻醉組(EA組)。觀察記錄術(shù)中不同時間點血流動力學(xué)變化情況，術(shù)中感覺、運動神經(jīng)阻滯情況和血管活性藥使用情況以及術(shù)后下床時間。結(jié)果2組患者平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后EA組動脈壓明顯降低，UB組與麻醉前平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組運動神經(jīng)阻滯開始起效時間、維持時間和麻醉效果無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與EA組比較，UB組感覺神經(jīng)阻滯開始起效時間明顯縮短，維持時間明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中EA組應(yīng)用血管活性藥5例，UB組沒有；術(shù)后UB組患者下床時間明顯早于EA組(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下對坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯用于老年患者足踝部手術(shù)，麻醉確切，血流動力學(xué)穩(wěn)定，下床時間早，對于臨床麻醉有重要的指導(dǎo)意義。

超聲；神經(jīng)刺激儀；血流動力學(xué)；阻滯

單側(cè)肢體足踝部手術(shù)麻醉方式很多，一般選擇椎管內(nèi)麻醉，如果有椎管內(nèi)麻醉的禁忌，會選擇全身麻醉，隨著超聲技術(shù)和神經(jīng)刺激儀的研究的不斷深入，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀阻滯受到越來越多麻醉醫(yī)師的青睞，在國外，超聲已逐漸成為麻醉醫(yī)師常規(guī)操作，而目前，我國仍處于起步階段。坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)聯(lián)合阻滯對機(jī)體影響小、恢復(fù)快、效果確切和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，在臨床中推行廣泛[1]。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)完成足踝部手術(shù)是可行的，但是其對于有創(chuàng)血壓和下床時間的報道比較少，本研究旨在重點觀察比較連續(xù)硬膜外麻醉和超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)完成老年患者的單側(cè)足踝部手術(shù)的有創(chuàng)血壓和下床時間，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年8月至2015年12月在我院行單側(cè)足踝部手術(shù)患者80例，男48例，女32例；年齡60～ 80歲；ASA 1～3級；其中內(nèi)踝骨折42例，外踝骨折20例，三踝骨折3例，VSD清創(chuàng)術(shù)10例， 足部骨折3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙，穿刺禁忌，醫(yī)患不能合作與交流，手術(shù)時間>2 h，患者強(qiáng)烈要求全麻者，雙側(cè)足踝部骨折手術(shù)患者。所有患者簽署知情同意書。采用隨機(jī)均分法，分為超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)組(UB組)和連續(xù)硬膜外麻醉組(EA組)，每組40例。2組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖，建立靜脈通路，其中血壓測量方式為有創(chuàng)血壓監(jiān)測,常規(guī)ALLEN實驗>5S穿刺，置入動脈留置針，連接傳感器，調(diào)節(jié)零點。面罩吸氧：(1) EA組:實施硬膜外麻醉，穿刺部位選擇L2～3或者L3～4腰椎間隙，成功突破黃韌帶到達(dá)硬膜外腔后，將硬膜外導(dǎo)管向頭端置管3 cm。給0.375%羅哌卡因3 ml，5 min無異常繼續(xù)給藥，調(diào)整麻醉平面，最高平面不超過T8。(2) UB組：①實施坐骨神經(jīng)阻滯，選擇經(jīng)典Labat路入，患者患側(cè)肢體在上，患肢適當(dāng)屈髖屈膝，健側(cè)在下，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸直。于大轉(zhuǎn)子與髂后上棘畫一直線，取這一直線中點作垂線與大轉(zhuǎn)子和骶裂孔的連線相交的焦點，超聲探頭選擇2～5 MHz的低頻凸陣探頭選擇適當(dāng)?shù)慕嵌榷ㄎ蛔巧窠?jīng)，神經(jīng)超聲影像為臀大肌深部片狀高回聲影，繼續(xù)調(diào)節(jié)超聲，使其顯像清楚。用100 mm 穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針到達(dá)神經(jīng)附近，調(diào)整神經(jīng)刺激儀在最低0.4 mA時引出足部的運動，超聲下觀察藥液擴(kuò)散，并逐步將藥液包繞神經(jīng)為最佳。給予0.5%羅哌卡因15～18 ml。②實施股神經(jīng)阻滯:患者仰臥位，將超聲探頭沿腹股溝附近的橫軸放置，找到股動脈、股靜脈、股神經(jīng)位于它們的外側(cè)，超聲影像學(xué)顯示為股動脈外側(cè)片狀高回聲影，選擇平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，至神經(jīng)刺激儀電流0.4 mA恰好引出股四頭肌收縮或髕骨有節(jié)律的活動時，注入局麻藥，逐步將藥液包繞神經(jīng)為最佳，給予羅哌卡因15～20 ml。③當(dāng)血壓和心率變化超出基礎(chǔ)值的30%時，給予血管活性藥物。

1.3觀察數(shù)據(jù)以麻醉前血壓、心率時間點T0為基準(zhǔn)，依次記錄麻醉后15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)、60 min(T4)的血壓、心率。2組麻醉感覺和運動起效時間，2組麻醉感覺和運動恢復(fù)時間，下床時間，術(shù)中血管活性藥物使用情況。

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)中血流動力學(xué)比較2組患者麻醉前平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。UB組麻醉后各時間點平均動脈壓與麻醉前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而EA組各時間點平均動脈壓低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。UB組患者手術(shù)開始時、術(shù)中各時間點平均動脈壓均低于EA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)中心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者術(shù)中血流動力學(xué)比較　±s

注：與EA組比較，*P<0.05；與麻醉前組比較，#P<0.05

2.22組患者感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯及其他情況比較與EA組比較，UB組感覺神經(jīng)阻滯開始起效時間明顯縮短，維持時間明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與EA組比較，UB組運動神經(jīng)阻滯開始起效時間和維持時間無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。EA組麻醉效果優(yōu)23例，良2例；UB組優(yōu)24例，良1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與EA組比較，UB組患者下床活動時間明顯提前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中，EA組應(yīng)用血管活性藥5例，UB組沒有應(yīng)用。見表2。

表2　2組患者感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯及其它情況比較　±s

注：與EA組比較，*P<0.05

3　討論

老年人足踝部手術(shù)多采用椎管內(nèi)或者全身麻醉完成，但老年患者多伴有韌帶鈣化、脊椎變性等，導(dǎo)致椎管內(nèi)穿刺困難或失敗，節(jié)段性阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，使阻力和容量血管發(fā)生不同程度擴(kuò)張，常常在椎管內(nèi)麻醉后導(dǎo)致血壓下降，而老年患者機(jī)體各器官多會出現(xiàn)明顯衰竭，并伴有循環(huán)或者呼吸系統(tǒng)疾病如高血壓、冠心病、肺功能低下等[2]。椎管內(nèi)麻醉?？蓪?dǎo)致心動過緩、呼吸抑制，老年患者自身調(diào)節(jié)常不能代償血管動力學(xué)變化[3]，并且圍術(shù)期間這些失代償作用會降低患者對麻醉的耐受性[4]。

近年來，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)廣泛應(yīng)用，這是將局麻藥注射到指定神經(jīng)周圍，阻斷外科手術(shù)傷害性刺激引起的中樞敏化和外周敏化，有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，患者能夠進(jìn)行早期功能鍛煉，圍術(shù)期患者生活質(zhì)量大大提高，這種麻醉方式能夠避開循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，對術(shù)中血流動力學(xué)影響小[5,6],并讓下肢部位完全麻醉，解決了傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉可能引發(fā)的風(fēng)險。隨著超聲多普勒技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯有目標(biāo)明確、起效快、阻滯成功率高、操作時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。Osaka等[7]學(xué)者應(yīng)用超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯取得了很好效果。超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯麻醉的方法得到越來越多麻醉醫(yī)師的應(yīng)用。

Taboada等[8]在臨床實踐中認(rèn)為足踝部手術(shù)最適宜的麻醉方式是坐骨神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯可以通過股神經(jīng)三合一和腰叢阻滯實現(xiàn)，這兩種方法均能應(yīng)用于下肢遠(yuǎn)端手術(shù)的鎮(zhèn)痛和麻醉[9]。本研究我們對足踝部手術(shù)的老年患者應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)，結(jié)果顯示連續(xù)硬膜外麻醉的患者術(shù)中血壓明顯比術(shù)前降低，麻醉過程中由于效果不良使用了血管活性藥物的患者5例，而超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)組患者的血壓、心率在術(shù)后與術(shù)前沒有明顯變化，比較穩(wěn)定。這與Marhofer等[10]研究結(jié)果一致。究其原因正如前面所述，外周神經(jīng)阻滯避開了呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，對血流動力學(xué)影響小，而椎管內(nèi)麻醉常常影響阻力和容量血管，影響血壓的變化。

對于麻醉過程中阻滯時間，本研究也做了比較，結(jié)果顯示超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)組患者感覺起效時間明顯比連續(xù)硬膜外麻醉組短，而感覺阻滯維持時間比硬膜外組顯著延長，運動阻滯的起效和維持時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與謝言虎[11]的研究一致。分析其原因可能是在超聲引導(dǎo)下對坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)的定位比較準(zhǔn)確，并且穿刺針更接近靶神經(jīng)，能夠多點注射，有利于局麻藥在神經(jīng)周圍分布均勻，而硬膜外麻醉中，藥物要經(jīng)過椎間孔-神經(jīng)束膜下-軟膜下再發(fā)揮阻滯作用，所以作用比較慢[12]。本研究選擇羅哌卡因濃度為0.375%，甘樹媛等[13]的研究，其研究濃度為0.404%，本研究采用的羅哌卡因濃度為0.375%，EA組仍出現(xiàn)運動阻滯，這比其研究濃度低，分析原因可能跟老年人硬膜外腔生理變化和給藥劑量有關(guān)，本次研究中，UB組雖然感覺阻滯維持時間長，但是運動阻滯維持時間短，且麻醉僅僅為患側(cè)肢體，恰恰有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者早期下床，更好地防止深靜脈血栓的形成[14]。本研究結(jié)果也證實這一點，超聲聯(lián)合神經(jīng)阻滯組患者下床時間明顯早于椎管內(nèi)麻醉組，減輕患者長期臥床的痛苦。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀阻滯坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)在老年足踝部手術(shù)患者中應(yīng)用安全可靠，是比較理想的麻醉方法，但是相對于老年人的精確藥量控制等方面仍需要進(jìn)一步研究。

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13甘樹媛,段滿林,徐建國,等.下肢手術(shù)患者羅哌卡因硬膜外麻醉運動阻滯的半數(shù)有效濃度.中華麻醉學(xué)雜志，2005,25:147-148.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.036

066000河北省秦皇島市，秦皇島軍工醫(yī)院

項目來源：秦皇島市科研項目(編號：201502A119)

R 614

A

1002-7386(2016)19-3002-03

2016-03-10)