張會(huì)軍　郭宏　王安杏　賈軍正

?

·論著·

HbA1c水平對(duì)AMI患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后Kllip分級(jí)、心臟功能及MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響

張會(huì)軍郭宏王安杏賈軍正

目的探討糖化血紅蛋白水平對(duì)行冠狀動(dòng)脈介入急性心肌梗死(AMI)患者術(shù)后Kllip分級(jí)、心臟功能及MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法研究對(duì)象選取2012年5月至2015年5月收治行冠狀動(dòng)脈介入AMI患者共110例，依據(jù)PCI 術(shù)前隨機(jī)靜脈糖化血紅蛋白水平分為2組，其中A組(76例)患者糖化血紅蛋白值<8%，而B組患者(34例)糖化血紅蛋白值≥8%；比較2組患者術(shù)后Killip分級(jí)、NYHA心功能分級(jí)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、MACE發(fā)生率及死亡率等。結(jié)果A組患者術(shù)后Killip分級(jí)水平顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者術(shù)后NYHA分級(jí)水平顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者LVDd和LA水平均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者LVEF水平顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者M(jìn)ACE發(fā)生率和死亡率均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論行冠狀動(dòng)脈介入AMI患者高糖化血紅蛋白水平可嚴(yán)重影響術(shù)后心臟功能改善，增加MACE發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

糖化血紅蛋白；AMI；介入；心臟功能；預(yù)后

急性心肌梗死(AMI)是一類因持續(xù)心肌嚴(yán)重缺血所致部分心肌急性壞死的臨床急重癥，其具有發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速及病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前臨床治療AMI重要手段之一，已被證實(shí)可顯著改善心肌缺血區(qū)血液供應(yīng)，提高心臟功能，并有助于降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[2,3]；但行PCI治療AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率和病死率差異較大，如何有效預(yù)測(cè)近遠(yuǎn)期預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一；高血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平是公認(rèn)AMI發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且隨著HbA1c水平上升，冠狀動(dòng)脈病變積分亦顯著增加[4]。部分學(xué)者進(jìn)一步研究認(rèn)為HbA1c水平與冠脈介入臨床預(yù)后具有相關(guān)性[5]，但這一結(jié)論尚存在較大爭(zhēng)議。本次研究對(duì)行PCI的AMI患者比較不同HbA1c水平患者間術(shù)后Killip分級(jí)、NYHA心功能分級(jí)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、MACE發(fā)生率及病死率等，探討HbA1c水平對(duì)行冠狀動(dòng)脈介入AMI患者術(shù)后Kllip分級(jí)、心臟功能及MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年5月至2015年5月收治行PCI的AMI患者共110例，依據(jù)PCI 術(shù)前隨機(jī)靜脈糖化血紅蛋白水平分為2組，其中A組(76例)患者HbA1c<8%，而B組患者(34例)HbA1c≥8%。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2010年)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②發(fā)病至行PCI術(shù)時(shí)間<10 d；③研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④患者及家屬簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①合并充血性心力衰竭、心肌炎及心肌??；②嚴(yán)重感染；③肝腎功能不全；④血液系統(tǒng)疾??；⑤風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾?。虎藜韧鵓CI史或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；⑦臨床資料不全。

1.3方法急診冠狀動(dòng)脈造影儀器采用美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)Innovo 3100平板血管造影機(jī)，配套數(shù)字成像系統(tǒng)和冠狀動(dòng)脈分析軟件；操作人員采用Judkins法實(shí)施左、右冠狀動(dòng)脈造影，圖像采集速度為4～6 幀/s，圖像儲(chǔ)存采用數(shù)字減影式；對(duì)于造影過(guò)程中可疑冠狀動(dòng)脈痙攣者立即注射硝酸甘油0.2～0.4 mg；術(shù)中根據(jù)病情選擇合適類型支架對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行完全覆蓋，保證球囊直徑和狹窄遠(yuǎn)端管徑比為1.1∶1。

1.4觀察指標(biāo)(1)血糖和HbA1c水平檢測(cè)采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)AU5800全自動(dòng)生化分析亦，于患者行PCI術(shù)前抽取靜脈血3 ml送檢；(2)Killip分級(jí)；(3)NYHA心功能分級(jí)；(4)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)檢測(cè)采用美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn)Vuluson730Pro彩色多普勒超聲診斷儀，包括左心室舒張期內(nèi)徑(LVDd)，左心房?jī)?nèi)徑(LA)及左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；(5)記錄患者術(shù)后隨訪6個(gè)月MACE發(fā)生和死亡例數(shù)，計(jì)算百分比。

2　結(jié)果

2.12組患者術(shù)后Killip分級(jí)水平比較A組患者術(shù)后Killip分級(jí)水平顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)后Killip分級(jí)水平比較　例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.22組患者術(shù)后NYHA分級(jí)水平比較A組患者術(shù)后NYHA分級(jí)水平顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后NYHA分級(jí)水平比較　例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.32組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)水平比較B組患者LVDd和LA水平均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者LVEF水平顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.42組患者M(jìn)ACE發(fā)生率和病死率比較B組患者M(jìn)ACE發(fā)生率和死亡率均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4　2組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)水平比較　±s

注：與A組比較，*P<0.05

表5　2組患者M(jìn)ACE發(fā)生率和死亡率比較　例

注：與A組比較，*P<0.05

3　討論

AMI是冠心病最嚴(yán)重類型之一。有研究顯示，冠心病患者空腹血糖檢測(cè)糖尿病漏診率接近75%；而糖耐量試驗(yàn)盡管檢出率較高，但實(shí)際操作步驟較為繁瑣復(fù)雜，無(wú)法在臨床得到廣泛應(yīng)用[7,8]。HbA1c是葡萄糖與血紅蛋白-鏈纈氨酸結(jié)合形成產(chǎn)物，其在糖尿病患者血液中比例超過(guò)8%，較正常人群顯著增高，其水平可反映患者近3個(gè)月內(nèi)血糖水平，同時(shí)測(cè)量時(shí)無(wú)需空腹且生物學(xué)變異性較血糖更低，故能夠更準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血糖水平[9]。目前HbA1c水平已被用于AMI高危因素篩查及二級(jí)預(yù)防評(píng)價(jià)，但其對(duì)行PCI術(shù)AMI患者臨床預(yù)后的影響尚無(wú)明確定論。

本次研究結(jié)果中，A組患者術(shù)后Killip和NYHA分級(jí)水平顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示高HbA1c水平可影響行PCI術(shù)AMI患者心臟功能恢復(fù)；其中Killip分級(jí)是反映AMI患者急性期心臟功能和預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后重要指標(biāo)之一[10]；而HbA1c水平上升導(dǎo)致NYHA分級(jí)增加則進(jìn)一步證實(shí)患者出院后心臟功能恢復(fù)情況亦較HbA1c水平正常者更差。本次研究結(jié)果中，B組患者LVDd和LA水平均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者LVEF水平顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示行PCI術(shù)AMI患者術(shù)前高HbA1c狀態(tài)不利于延緩術(shù)后左心室重構(gòu)進(jìn)程和心臟功能恢復(fù)；其水平可作為評(píng)價(jià)患者心臟功能恢復(fù)預(yù)后備選指標(biāo)之一加以應(yīng)用。AMI患者合并HbA1c水平上升代表患者術(shù)前長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，而高血糖已被證實(shí)為多種心血管意外發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，餐后2 h血糖還可作為心血管意外致死預(yù)測(cè)因子[11,12]；故HbA1c水平有效控制對(duì)于延緩心臟功能惡化進(jìn)程，改善臨床預(yù)后具有重要意義。

本次研究結(jié)果中，B組患者M(jìn)ACE發(fā)生率和病死率均顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，則證實(shí)HbA1c水平上升可增加行PCI術(shù)AMI患者遠(yuǎn)期心血管不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)；已有研究顯示，HbA1c是AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生長(zhǎng)期獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；其水平代表患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)機(jī)體是否處于血糖控制不佳慣性狀態(tài)[13]；因血糖對(duì)于心血管系統(tǒng)影響具有連續(xù)性，故高HbA1c水平在不良臨床預(yù)后形成方面影響是可以預(yù)知的[14]；筆者認(rèn)為對(duì)于AMI患者無(wú)論是否合并糖尿病均應(yīng)對(duì)HbA1c水平進(jìn)行嚴(yán)格控制。

綜上所述，行冠狀動(dòng)脈介入AMI患者高血糖水平可嚴(yán)重影響術(shù)后心臟功能改善，增加MACE發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1Kunadian V,Pride YB,Buros JL,et al.Coronary flow reserve varies depending upon the location within the artery it is assessed and the TIMI myocardial perfusion grade:a PROTECT TIMI-30 analysis.J Thromb Thrombolysis,2011,32:448-452.

2Jensen CJ,Eberle HC,Nassenstein K,et al.Impact of hyperglycemia at admission in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction as assessed by contrast-enhanced MRI.Clin Res Cardiol,2011,100:649-659.

3李韶南,李廣鐮,羅義,等.應(yīng)激性高血糖對(duì)老年急性心肌梗死急診介入術(shù)后心肌灌注及預(yù)后的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35:4830-4833.

4王梅,王春梅,王成鋼,等.血糖水平與急性前壁心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心功能的關(guān)系.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27:654-656.

5Correia LC.Hyperglycemia and risk of acute coronary syndrome-myth or fact.Cardiology,2012,121:153-155.

6劉文兵,方快發(fā),張亦輝,等.高血糖對(duì)老年急性 ST 段抬高心肌梗死急診介入治療患者心功能及預(yù)后的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35:495-496.

7李科,劉俊明,黃文軍,等.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后早期心室重構(gòu)及心功能變化相關(guān)研究.中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26:656-658.

8Ma S,Yang D,Zhang X,et al.Comparison of restenosis rate with sirolimus-eluting stent in STEMI patients with and without diabetes at 6-month angiographic follow-up.Acta Cardiol,2011,66:603-606.

9周劍,張征,白明,等.冠心病合并2型糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后血糖控制水平對(duì)預(yù)后的影響.中國(guó)心血管雜志,2011,16:371-373.

10康鐵朵,劉文嫻,楊鯤,等.急性心肌梗死患者入院血糖水平對(duì)急性冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌灌注及近期不良心血管事件的影響.心肺血管病雜志,2012,31:673-677.

11Cicek G,Uyarel H,Ergelen M,et al.Hemoglobin A1c as a prognostic marker in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction.Coron Artery Dis,2011,22:131-137.

12Ndrepepa G,Alger P,Kufner S,et al.ST-segment resolution after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction.Cardiol J,2012,19:61-69.

13池喆,米樹華,張曉霞,等.入院高血糖對(duì)急性前壁心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)介入術(shù)后左心室重構(gòu)的影響.心肺血管病雜志,2015,34:202-206.

14李彬,王智培,狄浩然.急性心肌梗死患者入院時(shí)糖化血紅蛋白和血糖水平與接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后預(yù)后的關(guān)系.山西醫(yī)藥雜志,2015,44:2098-2100.

Effects of HbA1c levels on Kllip classification, cardiac function and MACE risk in patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention

ZHANGHuijun,GUOHong,WANGAn’xing,etal.

DepartmentofCadiovascularDiseases,TCMHospitalofBaojiCity,Shanxi,Baoji712000,China

ObjectiveTo observe the effects of glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels on Kllip classification, cardiac function and MACE risk in patients with acute myocardial infarction (AMI) after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsOne hundred and ten patients with AMI who were admitted and treated by PCI in our hospital from May 2012 to May 2015 were divided into two groups according to random HbA1c levels before PCI：group A (n=76) with HbA1c levels <8% and group B (n=34) with HbA1c levels ≥8%. The Killip classification, NYHA classification of heart function, echocardiography indexes,the incidence rate and mortality of MACE after PCI were observed and compared between two groups.ResultsThe Killip classification and NYHA classification after PCI in group A were superior to those in group B (P<0.05). The levels of LVDd and LA in group B were significantly higher than those in group A (P<0.05), however,the levels of LVEF in group B were significantly lower than those in group A (P<0.05). The incidence rate and mortality of MACE in group B were significantly higher than those in group A (P<0.05). ConclusionThe higher levels of HbA1c in AMI patients receiving PCI may affect seriously the improvement of cardiac function after operation, and increase the incidence rate of MACE and death risk of patients.

glycosylated hemoglobin HbA1c; acute myocardial infarction; intervention; cardiac function; prognosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.011

721000陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)2科

R 542.22

A

1002-7386(2016)19-2927-03

2016-03-08)