鄭繼會，胡思斌，鄧海峰，劉德峰，劉道闊，馬　杰，苑　娜，任翠梅

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·短篇論著·

復(fù)雜Pilon骨折的分期治療

鄭繼會，胡思斌，鄧海峰，劉德峰，劉道闊，馬杰，苑娜，任翠梅

目的探討應(yīng)用分期治療復(fù)雜Pilon骨折的臨床效果。方法筆者2009年6月～2012年12月應(yīng)用一期外固定架固定、二期更換內(nèi)固定治療復(fù)雜Pilon骨折18例，男性13例，女性5例；年齡31～55歲，平均42.6歲。右側(cè)9例，左側(cè)7例，雙側(cè)2例。結(jié)果本組無深部感染病例，8例皮緣壞死、淺表感染經(jīng)換藥愈合。隨訪時間16～24個月，平均18個月；骨折平均愈合時間6個月，無內(nèi)固定松動、斷裂，踝關(guān)節(jié)屈伸活動較滿意。結(jié)論合理的分期治療是復(fù)雜Pilon骨折安全有效的治療手段。

Pilon骨折； 外固定； 內(nèi)固定； 分期治療

隨著交通的發(fā)展，高能量創(chuàng)傷造成復(fù)雜Pilon骨折很常見，常為開放性骨折且傷口污染較重，關(guān)節(jié)面多粉碎，難以固定牢固，且多合并有嚴(yán)重的軟組織損傷，易發(fā)生感染、骨折延期愈合及不愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[1]。筆者自2009年6月～2012年12月分期治療復(fù)雜Pilon骨折18例，效果滿意，報道如下。

臨床資料

1一般資料

本組男性13例，女性5例；年齡31～55歲，平均42.6歲。右側(cè)9例，左側(cè)7例，雙側(cè)2例。損傷原因：道路交通傷12例，壓砸傷2例，高處墜落傷4例。骨折AO分型：43C2型5例，43C3型13例；骨折Gustilo分型：ⅢA型10例，ⅢB型5例，ⅢC型3例；受傷至初次手術(shù)時間3～12h，平均6.5h。

2治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備入院后急診拍攝脛腓骨下段包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、踝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建，了解關(guān)節(jié)面骨折情況及骨塊移位情況，仔細(xì)觀察判斷骨折端軟組織損傷情況，注意足的運動、感覺及血運情況。

2.2初次手術(shù)一般情況穩(wěn)定后急診在全麻或椎管內(nèi)麻醉下行清創(chuàng)復(fù)位跨踝關(guān)節(jié)外固定架固定，外固定架使用山東濰坊組合外固定架，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面平整及下肢力線，對于需干預(yù)的關(guān)節(jié)面骨折可簡單應(yīng)用骨圓針固定，以縮短手術(shù)時間，降低感染風(fēng)險。18例中13例創(chuàng)面可直接閉合，5例采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣結(jié)合游離植皮封閉創(chuàng)面。

2.3二期更換內(nèi)固定術(shù)后定期查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白，觀察釘?shù)罎B出情況，視有無炎癥表現(xiàn)及腫脹消退程度決定更換內(nèi)固定的時機(jī)[2]。一期轉(zhuǎn)換：8例釘?shù)罒o滲出，炎性指標(biāo)不高，在初次外固定術(shù)后7～14d更換內(nèi)固定，更換過程中先不拆除外固定架，在外固定架維持良好復(fù)位情況下應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)植入鎖定接骨板，內(nèi)固定完成后再拆除外固定架。分期轉(zhuǎn)換：10例釘?shù)郎倭繚B出，炎性指標(biāo)略高者予抗炎治療，初次外固定術(shù)后3周拆除外固定架，予跟骨骨牽引維持復(fù)位，觀察1周，釘?shù)罒o明顯感染跡象者應(yīng)用MIPPO技術(shù)更換內(nèi)固定。

結(jié)　果

本組無深部感染病例，8例皮緣壞死，淺表感染，換藥愈合。6例于初次手術(shù)后3～6個月取髂骨補(bǔ)充植骨。本組病例隨訪時間16～24個月，平均18個月；骨折平均愈合時間6個月，無內(nèi)固定松動、斷裂。所有患者踝關(guān)節(jié)活動功能和骨折按美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)踝與后足主觀評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定：優(yōu)2例，良12例，可4例。典型病例見圖1。

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圖1患者男性，44歲，右Pilon骨折(開放性)、右腓骨骨折。a.傷后右踝正位片;b.傷后右踝側(cè)位片;c.急診術(shù)后右踝正位片;d.急診術(shù)后右踝側(cè)位片;e.3周更換內(nèi)固定后正位;f.3周更換內(nèi)固定后側(cè)位;g.術(shù)后5個月正位片;h.術(shù)后5個月側(cè)位片

討　論

1Pilon骨折的臨床評估

高能量Pilon骨折患者軟組織損傷嚴(yán)重，10%～30%為開放性骨折，創(chuàng)面多污染嚴(yán)重，早期施行手術(shù)內(nèi)固定感染率極高。即使是閉合性骨折，由于軟組織挫傷嚴(yán)重，患者就診時多已出現(xiàn)明顯腫脹，甚至張力性水皰形成，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)皮膚感染、壞死等并發(fā)癥的概率很高。接診時首先關(guān)注全身情況，詳細(xì)檢查心、肺、腹等重要臟器，避免遺漏，采取相應(yīng)急救措施；隨后細(xì)致檢查患肢：觸診足背、脛后等主要動脈搏動，觀察足趾血運；了解傷口數(shù)量、位置、傷口感染情況，有無骨關(guān)節(jié)外露；觀察皮膚是否青紫、瘀血，確定有無皮膚脫套；拍片了解骨與關(guān)節(jié)受損情況，行關(guān)節(jié)CT以及三維重建進(jìn)一步了解骨折及關(guān)節(jié)情況。治療包括糾正休克，相關(guān)臟器損傷的處理，抗生素預(yù)防感染，選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ㄊ侄危P(guān)閉或覆蓋創(chuàng)面。

2分期治療的優(yōu)點

目前，對伴有嚴(yán)重軟組織損傷的Pilon骨折盡可能不做一期解剖復(fù)位內(nèi)固定已為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，分期治療為很多人接受。分期治療不是消極等待，如果早期不采取固定措施，由于骨折極不穩(wěn)定，軟組織損傷往往進(jìn)一步加重，部分潛在性開放骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放性骨折，同時斷端不穩(wěn)定給患者帶來極大的痛苦，所以早期固定很有必要。傳統(tǒng)的跟骨牽引雖然簡單有效，但活動不便，護(hù)理困難，而且持續(xù)牽引制動使原本損傷的靜脈出現(xiàn)血栓的風(fēng)險明顯增高，對二期手術(shù)很不利[3]。臨時性超關(guān)節(jié)外固定支架既可以快速牢固固定骨折，對軟組織損傷小，還可以避免軟組織進(jìn)一步損傷，利于消腫，降低深靜脈血栓發(fā)生率；外固定器靈活，可多部位、多方向進(jìn)行調(diào)節(jié)，起到維持牽引、對位對線、固定骨折的作用，術(shù)后還能進(jìn)一步調(diào)整[4]。但如果作為最終治療則會有釘?shù)栏腥?，骨折固定不如?nèi)固定牢固、安全，易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬[5]。筆者將外固定架與鎖定接骨板的優(yōu)勢結(jié)合，分期治療，在患者急診入院、軟組織損傷嚴(yán)重時選擇超關(guān)節(jié)外固定架固定，這種橋接外固定技術(shù)避免了軟組織進(jìn)一步損傷，為軟組織損傷愈合贏得了足夠的時間。有效恢復(fù)肢體長度，給后期手術(shù)重建帶來方便[6]。待創(chuàng)面情況改善后應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)更換內(nèi)固定，達(dá)到骨折的牢固固定，可早期練習(xí)關(guān)節(jié)活動，最大限度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。

3創(chuàng)面的處理

徹底清創(chuàng)，去除失活壞死組織，預(yù)防控制感染，確定皮膚軟組織的缺損范圍。如無法一期閉合創(chuàng)面，可采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流(VSD)負(fù)壓敷料覆蓋，直至創(chuàng)面軟組織條件滿意，可以接受植皮或皮瓣移植手術(shù)。

4腓骨的固定

腓骨骨折如為簡單骨折，一期即行復(fù)位內(nèi)固定，利于恢復(fù)肢體長度，有助于Pilon骨折復(fù)位；如腓骨為嚴(yán)重粉碎，可先行超關(guān)節(jié)外固定架固定，待二期手術(shù)時同時固定。

5更換內(nèi)固定的時機(jī)

何時二次手術(shù)更換內(nèi)固定一直存在爭議。外固定時間過長，關(guān)節(jié)容易僵硬，功能受損，且易發(fā)生釘?shù)栏腥?，為二期?nèi)固定帶來風(fēng)險；時間過短，軟組織條件不成熟或全身情況不良，無法施行內(nèi)固定。有學(xué)者報道1周后更換內(nèi)固定的感染率較低，2周后更換內(nèi)固定感染率上升，4周后更換內(nèi)固定感染率明顯上升[7-8]。筆者于患者傷后1～3周拆除外固定架，其中釘?shù)罒o滲出、炎性指標(biāo)不高者帶外固定架消毒鋪單，應(yīng)用MIPPO技術(shù)置入接骨板；釘?shù)郎倭繚B出，炎性指標(biāo)不高者，拆除外固定架觀察1周，待釘?shù)烙虾笫中g(shù)更換內(nèi)固定。

綜上所述，高能量Pilon骨折的治療并非是簡單的復(fù)位和內(nèi)固定，必須重視軟組織情況，針對不同軟組織情況制定正確的處理策略。正確評估局部軟組織受損程度，徹底清創(chuàng)，正確的處理創(chuàng)面，選擇適當(dāng)時機(jī)由外固定轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定。

筆者認(rèn)為合理的分期治療對高能量Pilon骨折是一種安全有效的治療手段。

[1] 高偉，高堪達(dá)，陶杰，等.外固定支架在高能量Pilon骨折分期治療中的價值探討[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志,2008,1(2):84-87.

[2] 吳耀康，蘇瑞鑒，楊慶達(dá)，等.外固定支架轉(zhuǎn)換內(nèi)固定分期治療復(fù)雜性脛腓骨骨折[J].實用骨科雜志, 2013,19(8):757-759.

[3] 楊華剛，韓濤，文虹杰，等.脛骨干骨折外固定更換內(nèi)固定時機(jī)及內(nèi)置物選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(7):652-655.

[4] 丁云鵬，關(guān)鵬飛，陳杰，等.開放性Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的分期治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(10):1065-1066.

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[6] 葉曉生，王洪震，賈正平，等.外固定架在高能量閉合性脛骨平臺骨折分期治療中的意義[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014,29(12):1185-1189.

[7] 張宏志，王曉宇，申海波.分期治療脛腓骨遠(yuǎn)端開放骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(3):265-266.

[8] 劉大誠，楊效寧，黃長智，等.超關(guān)節(jié)外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療高能量Pilon骨折[J].中國骨傷,2014,27(4):331-334.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Staging treatment of complex Pilon fracture

ZHENGJi-hui,HUSi-bin,DENGHai-feng,LIUDe-feng,LIUDao-kuo,MAJie,YUANNa,RENCui-mei

(Cangzhou Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Hebei Medical University,Cangzhou063000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of treating complex Pilon fractures by stages. MethodsFrom Jun.2009 to Dec.2012,18 cases[13 males and 5 females ranged from 31-55 (average,42.6) years]of complex Pilon fracture were applied external fixation in the first stage and replaced fixation in the second stage. Nine cases had fractures on the right side,7 had on the left,and 2 had on both sides. ResultsThere was no case of deep infection. Eight cases developed skin necrosis and superficial infection, which were cured by dressing change. All the 18 patients obtained a mean follow-up of 18 months(16-24 months). All the fractures healed and the average healing time was 6 months. No internal fixation loosening,fracture or other complication occurred. The ankle flexion and extension activities were satisfactory. ConclusionRational staging is a safe and effective method for the treatment of complex Pilon fracture.

Pilon fracture; external fixation; internal fixation; stage treatment

1009-4237(2016)08-0488-03

063000 河北，河北醫(yī)科大學(xué)附屬滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.013

2015-06-30；

2015-09-07)