徐清華　劉懷珍　葉英法　宋麗麗　翟永杰　談佳佳

?

2型糖尿病脂代謝紊亂患者中醫(yī)證型與血清ADPN、ASP關(guān)系*

徐清華1劉懷珍2△葉英法1宋麗麗1翟永杰3談佳佳4

目的探討2型糖尿病血脂異?；颊叩闹嗅t(yī)證候分布特點以及各證型與冠心病預(yù)測因子血清ADPN、ASP之間的關(guān)系。方法對300例2型糖尿病血脂異常患者進行中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查及血清ADPN、ASP的檢測，運用統(tǒng)計學(xué)方法進行分析。結(jié)果300例患者中，痰濕阻遏、氣陰兩虛、肝腎陰虛、血瘀脈絡(luò)、脾腎陽虛和其他證型的病例數(shù)分別為105、84、39、34、12、26，血瘀脈絡(luò)型患者ADPN最低(P<0.05，或P<0.01)，血瘀脈絡(luò)型、痰濕遏阻型2型糖尿病脂代謝紊亂患者ASP最高(P<0.05，或P<0.01)。結(jié)論2型糖尿病血脂異常以痰濕阻遏和氣陰兩虛證型最為常見，血瘀脈絡(luò)型、痰濕阻遏型患者發(fā)展為冠心病的可能性較大。

2型糖尿病脂代謝紊亂；冠心病；中醫(yī)證候?qū)W

近年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和生活方式的改變、飲食結(jié)構(gòu)的不合理，社會工作壓力不斷的增大，2型糖尿病的發(fā)病率愈來愈高。據(jù)統(tǒng)計，目前我國20歲以上成年人糖尿病的年發(fā)病率約為9.7%[1]。目前已明確糖尿病合并脂代謝異?；颊甙l(fā)生冠心病、高血壓、心肌梗死、腦卒中等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率較非糖尿病人群高3倍以上。近年來研究發(fā)現(xiàn)，?；碳さ鞍?ASP)、脂聯(lián)素(ADPN)與胰島素抵抗、心血管疾病密切相關(guān)，為冠心病及其病變程度的重要預(yù)測因子。中醫(yī)認為糖尿病血脂異常屬于中醫(yī)“消渴”范疇，基本病機為陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果。隨疾病進展，或陰損及陽，或陰虛內(nèi)熱煉液成痰，或瘀血阻滯脈絡(luò)，痰濁、瘀血為病理產(chǎn)物，反過來又可以促進疾病進展。本研究是通過探討2型糖尿病脂代謝紊亂各個中醫(yī)證型與ASP、ADPN的關(guān)系，從而嘗試為中醫(yī)判斷本病各證型今后發(fā)展為冠心病可能性大小提供一種理論上的支持，為2型糖尿病血脂異常的中醫(yī)辨證分型提供客觀化參考指標，并及時給予早期干預(yù)，防止冠心病的發(fā)生，減少心血管事件的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1一般資料300例患者均來源于2009年3月—2012年3月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院患者，其中男162例，女138例，年齡32～75歲，平均年齡(55.22±2.17)歲。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準①糖尿病的診斷采用1999年WHO標準。糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿、消瘦等)并伴有任意時間血漿葡萄糖水平>11.1 mmol/L；或空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)水平>7.0 mmol/L；或口服75 g葡萄糖耐量實驗，餐后2 h血糖(2-hours postprandial glucose, 2 hPG)水平>11.1 mmol/L；無明顯糖尿病癥狀，血糖達到上述標準，次日復(fù)測仍達到上述標準者。②血脂異常的診斷參照《中國成人血脂異常防治指南(2007年)》標準。在正常飲食情況下，2周內(nèi)2次檢測，滿足下列4條中1條或1條以上即可診斷為血脂異常，即三酰甘油>1.70 mmo1/L，總膽固醇>5.18 mmo1/L，低密度脂蛋白膽固醇>3.37 mmo1/L, 高密度脂蛋白膽固醇>1.04 mmo1/L。

1.2.2中醫(yī)辨證分型和證候積分標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中有關(guān)高脂血癥的辨證分型標準及既往研究結(jié)果[3]，凡符合2項主癥(包括舌象脈象)、3項次癥者即可診斷。證候積分：每個主癥計2分，每個次癥計1分，舌象脈象各計1分，積分不低于7分，則該證型的診斷成立。①痰濁阻遏證。主癥：形體肥胖，頭重如裹，嘔惡痰涎，肢麻沉重，胸悶。次癥：心悸，失眠，口淡，食少。舌胖，苔膩，脈弦滑。②氣陰兩虛證。主癥：倦怠乏力，咽干口燥，自汗盜汗，氣短懶言，多食易饑。次癥：五心煩熱，心悸失眠，多尿溲赤。舌體胖大，舌紅少津液，苔薄或花剝，脈細數(shù)無力，或細而弦滑。③脾腎陽虛證。主癥：畏寒肢冷，眩暈，倦怠乏力，便溏。次癥：食少，脘腹作脹，面浮腫。舌淡質(zhì)嫩，苔白，脈沉細。④肝腎陰虛證。主癥：眩暈耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱。次癥：口干，健忘，失眠。舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。⑤血瘀脈絡(luò)證。主癥：胸痛，脅痛，腰痛，背痛，部位固定，或為刺痛，肢體麻木，疼痛夜甚。次癥：肌膚甲錯，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫瘀曲，脈弦，或沉而澀。

1.3納入標準符合糖尿病診斷標準、血脂異常診斷標準、中醫(yī)辨證分型診斷標準1條或1條以上者。

1.4排除標準①妊娠或哺乳期婦女。②合并有其他嚴重原發(fā)性疾病者。③近1個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等代謝紊亂以及合并嚴重感染者。④處于心腦血管疾病急性期。⑤患有惡性腫瘤或精神疾病者。

1.5方法

1.5.1觀察內(nèi)容和方法對符合入組條件的患者，記錄其一般情況(性別、年齡、身高、體質(zhì)量)，采用中醫(yī)證候調(diào)查表采集中醫(yī)四診信息，按文獻進行辨證分型。

1.5.2實驗室檢測血清?；碳さ鞍?ASP)采用酶聯(lián)免疫法；脂聯(lián)素檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自美國 Linco 公司。

2　結(jié)果

2.12型糖尿病脂代謝紊亂患者中醫(yī)證型分布300例患者中，痰濁阻遏型105例，氣陰兩虛型84例，脾腎陽虛型12例，肝腎陰虛型39例，血瘀脈絡(luò)型34例，其他證型26例。

2.2各中醫(yī)證型2型糖尿病脂代謝紊亂患者ADPN、ASP水平比較以血瘀脈絡(luò)型患者ADPN最低(P<0.05)，以血瘀脈絡(luò)型患者和痰濁阻遏證患者ASP水平為最高(P<0.05，或P<0.01)。見表1。

表1　各證型2型糖尿病脂代謝紊亂患者ADPN、ASP水平比較

注：ADPN組中血瘀脈絡(luò)與其他證型相比P<0.05,其他證型間無差異，P>0.05；ASP組中痰濕遏阻、血瘀脈絡(luò)與其他證型相比P<0.01，兩者無差異，P>0.05，其他證型間比較無差異，P>0.05

3　討論

血漿中脂聯(lián)素(ADPN)以多種形式存在，如三聚體、六聚體和多聚體，其中，多聚體是脂聯(lián)素作用的主要活性形式[4]。而在眾多功能各異的脂肪細胞因子中，脂聯(lián)素是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的唯一與肥胖呈負相關(guān)的細胞因子，有降低血脂和血糖水平、改善胰島素抵抗、保護血管內(nèi)皮功能和抑制動脈粥樣硬化形成等作用。脂聯(lián)素可能通過促進糖的攝取和利用、促進骨骼肌的脂肪酸氧化及抑制肝糖原異生等途徑參與脂類和糖類的代謝調(diào)節(jié)。研究表明，基礎(chǔ)脂聯(lián)素水平可預(yù)測未來發(fā)生胰島素抵抗的可能，可通過升高糖尿病患者血漿中脂聯(lián)素水平來改善胰島素抵抗[5]。另外脂聯(lián)素可通過抑制磷酸腺苷活化的蛋白激酶(AMPK)激活內(nèi)皮NO合酶(eNOS)，增加NO的釋放，從而逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮細胞的受損，對抗ox-LDL對血管內(nèi)皮的損傷。脂聯(lián)素對改善胰島素抵抗、調(diào)控血糖血脂、保護心血管內(nèi)皮功能和抑制動脈粥樣硬化形成等有正性保護作用。

?；碳さ鞍?ASP)是血漿中的一種小分子蛋白質(zhì),它是脂肪組織中三種蛋白質(zhì)C3、B因子和D因子相互作用的產(chǎn)物,與細胞表面的受體C5L2結(jié)合而發(fā)揮作用。ASP可促進脂肪細胞攝取血漿FFA和葡萄糖用以合成甘油三酯儲存于脂肪細胞, 以降低餐后血漿中甘油三酯的水平,有利于能量的儲存與利用。Cianflone等[6]研究表明糖尿病、高血脂、冠狀動脈粥樣硬化等與肥胖相關(guān)疾病的患者血漿ASP水平常升高,并與BMI以及脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)。鄧秀娟等[7]發(fā)現(xiàn)空腹ASP(FASP)與BMI、FIns、FTG、2hTG相關(guān),2hASP與2hFFA、FIns、FTG相關(guān),餐后TG與FIns、FFFA、FASP相關(guān)，從而得出結(jié)論，血漿ASP與BMI、Ins、TG、FFA正相關(guān)。當(dāng)肌肉和脂肪組織存在ASP途徑缺陷時,對ASP反應(yīng)減低的細胞攝取脂肪酸和葡萄糖數(shù)量減少,使血中脂肪酸和葡萄糖水平升高。異常升高的脂肪酸刺激肝臟糖異生并阻止肝臟攝取胰島素,從而產(chǎn)生高胰島素血癥。由此可見ASP作為控制脂肪組織功能的重要因素,與糖脂代謝關(guān)系密切。ASP通過影響胰島素抵抗和調(diào)節(jié)糖脂代謝的間接作用而影響冠心病的發(fā)生、進展。

糖尿病早期病因病機不同，可表現(xiàn)為虛實夾雜[8]，虛為陰津虧虛，實為痰熱瘀濁。陰虛燥熱，煉液成痰，脾虛精微不運，亦痰濁內(nèi)生；痰濁阻滯氣機，推動無力，則血必有瘀，陰損及陽，致陰陽俱虛，則血瘀愈甚，絡(luò)脈痹阻愈重。葉天士謂“久病入絡(luò)”，治久病常用清宣通絡(luò)，蟲蟻搜剔之法。西醫(yī)認為糖尿病逐漸發(fā)展可導(dǎo)致動脈粥樣硬化，進而出現(xiàn)糖尿病性心臟病，此正是痰濁瘀血閉阻脈絡(luò)，“久病入絡(luò)”之體現(xiàn)。劉氏采用化痰祛瘀之法，方選半夏白術(shù)天麻湯合并丹參飲加減，發(fā)現(xiàn)本法不僅能改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并高脂血癥患者血脂水平，減輕心絞痛癥狀，起到綜合的治療效應(yīng)， 還能降低炎性因子，抑制血小板聚集，從而對冠心病不良事件起到預(yù)防作用[9]。

本研究顯示，血瘀脈絡(luò)型患者ADPN最低(P<0.05，或P<0.01)，血瘀脈絡(luò)型、痰濕遏阻型患者ASP最高(P<0.05，或P<0.01)，本課題另外一研究顯示[10]血瘀脈絡(luò)型患者MOHA-IR水平最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示血瘀脈絡(luò)型今后發(fā)展為冠心病的可能性最大，其次為痰濁阻遏型，并推測血瘀脈絡(luò)型ADPN降低、ASP升高可能與胰島素抵抗有關(guān)。本研究結(jié)果可為中醫(yī)預(yù)測2型糖尿病脂代謝紊亂的各個證型發(fā)展，為冠心病的可能性提供一種理論上的支持，為本病的中醫(yī)辨證分型提供客觀化參考指標，并指明了祛瘀化痰的治法在防治本病發(fā)展為冠心病中有重要的地位。

[1]Yang WY,LU J,Weng Jp,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].New England J Med,2010,362(25):1090-1101.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233-237.

[3]劉懷珍,吳守鋒,談佳佳.2型糖尿病血脂異?；颊叩闹嗅t(yī)證候?qū)W特點探究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育.2013,11(5)：1-3.

[4]Hattori S, Hattori Y, Kasai K. Hypoadiponectinemia is caused by chronic Block-ade of nitric oxide synthesis in rats[J].Metabolism, 2005,54(4):482.

[5]Yamamaoto Y, Hirose H, Saito I, et al. Adiponectin,an adipocyte-derived protein,predicts future insulin resistance,Two-year follow up study in Japanes population[J].Clin Endocrinal Metab,2004,89(1)：87-90.

[6]Ciaflone K, Maslowka M, Sniderman AD.Acylation stimulating protein (ASP), an adipocyte autocrine: new directions[J]. SeminCell Dev Biol, 1999,10(1):31-41.

[7]鄧秀娟,張木勛,張建華,等.正常人脂肪餐前后血脂變化與?；碳さ鞍椎年P(guān)系[J].中國糖尿病雜志.2008,16(9):524-526.

[8]祖麗華.辨證治療消渴病(糖尿病)33例[J].光明中醫(yī)，2016，31(4)：523-524.

[9]劉婷,肖振東,李培培.理氣化痰祛瘀法治療冠心病合并高脂血癥(痰瘀互阻證)45例[J].中國實驗方劑學(xué)雜志.2014,20(8):221-225.

[10]劉懷珍,談佳佳,翟永杰,等. 2型糖尿病脂代謝紊亂患者中醫(yī)證型與血清同型半胱氨酸和胱抑素C關(guān)系[J]. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,33(5):14-17.

Relationship between Traditional Chinese Medicine Syndrome Type and Serum ADPN,ASP of Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Lipid Metabolism Disorder

XU Qinghua1LIU Huaizhen2△YE Ying-a1SONG Lili1ZHAI Yongjie3TAN Jiajia4

(1.Grade 2013 Graduate, the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine, Anhui, Hefei 230031, China；2.Department of Endocrinology of the Health Care for Cadres, The First Affiliated Hospital of Anhui University of ChineseMedicine, Anhui, Hefei 230031, China；3.The Fourth Ward of Internal Medicine, Pingdingshan Hospital of TraditionalChinese Medicine, Henan, Pingdingshan 467000, China；4.Massage Department, the Integrated Traditional Chineseand Western Medical Hospital, Anhui University of Chinese Medicine, Anhui, Hefei 230000, China)

ObjectiveTo investigate TCM symptoms distribution characteristics among the patients with type 2 diabetes and dyslipidemia and the relationship between the symptoms and the predictors of serum ADPN, ASP of coronary heart disease. Methods300 cases of type 2 diabetes carried out TCM symptoms, and serum ADPN, ASP were checked. The results were analyzed by statistical methods. ResultsAmong 300 patients, phlegm dampness repression, deficiency of both qi and yin, yin deficiency of liver and kidney, blood stasis context, yang deficiency of spleen and kidney and other syndromes were 105 cases, 84 cases, 39 cases, 34 cases, 12 cases and 26 cases, respectively, and the blood stasis context had the lowest ADPN (P<0.05, orP<0.01). The blood stasis type and phlegm dampness repression type 2 diabetes patients had the highest lipid metabolism ASP (P<0.05, orP<0.01). ConclusionThe phlegm dampness repression and deficiency of both qi and yin among the patients with type 2 diabetes and dyslipidemia are the most common. The possibility of developing coronary heart disease in patients with blood stasis type and phlegm dampness repression patients is larger.

Type 2 diabetes lipid metabolism disorders; Coronary heart disease; TCM symptomatology

安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研項目(No.2012ZY27)

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院碩士研究生2013級(合肥 230031)；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部內(nèi)分泌科(合肥 230031); 3.河南省平頂山市中醫(yī)院內(nèi)科四病區(qū)(平頂山 467000)；4.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科(合肥 230000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.010

1003-8914(2016)-18-2625-03

(本文校對：錢力維2015-12-03)