張少崇

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芪歸地黃湯治療糖尿病腎病3期的臨床觀(guān)察

張少崇

目的觀(guān)察芪歸地黃湯治療糖尿病腎病3期的臨床療效。方法選取糖尿病腎病患者72例，隨機(jī)分為兩組，治療組38例，對(duì)照組34例。對(duì)照組予以控制血糖、降低血壓、糾正貧血治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用芪歸地黃湯，比較兩組治療前后血常規(guī)及生化、凝血指標(biāo)變化。結(jié)果治療組治療后HGB、HCT較治療前比較具有顯著差異(P<0.05)，治療組治療后ALB、FIB較治療前及對(duì)照組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善糖尿病腎病3期理化指標(biāo)，治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

糖尿病腎病3期 ; 芪歸地黃湯 ; 瘀血

糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，是糖尿病的主要死因之一，同時(shí)也是終末期腎病的主要原因，本病迄今尚缺乏特效的治療方法，因此早期治療尤為重要，中醫(yī)藥在糖尿病腎病的早期治療中有較大的優(yōu)勢(shì)，可較為有效地控制蛋白尿、改善臨床癥狀，延緩終末期腎病的進(jìn)展。本研究采用芪歸地黃湯加減治療糖尿病腎病3期患者取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年9月—2015年6月期間濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院腎病科糖尿病腎病住院患者72例，隨機(jī)分為兩組，治療組38例，年齡35～71歲。對(duì)照組34例，年齡33～72歲, 兩組患者年齡之間的比較，經(jīng)t檢驗(yàn)P>0.05，無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①確診糖尿病時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)10年，或有糖尿病視網(wǎng)膜病變。②持續(xù)白蛋白尿，尿蛋白/肌酐比值30～300μg/mg或尿白蛋白排泄率20～200μg/min(相當(dāng)于24小時(shí)尿白蛋白定量30～300mg/24h)。 ③臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病[1]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并有其他腎臟疾病及腎血管疾病者，合并妊娠者，合并嚴(yán)重心血管疾病、肝臟疾病、腦血管意外、惡性腫瘤及腎移植患者。

1.4觀(guān)察指標(biāo)血常規(guī)及生化指標(biāo)包括白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、三酰甘油(TG)、膽固醇(CHO)、白蛋白(ALB)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。兩組均取清晨空腹外周靜脈血3ml分離血清后用2010型自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)。

1.5治療方法對(duì)照組：基礎(chǔ)治療：①低鹽、低脂、低蛋白飲食：控制患者食鹽攝入量3～4 g/d，蛋白攝入量為0.8～1.0 g/kg/d，按個(gè)體化原則，重視熱量補(bǔ)充。②控制血糖：糖尿病患者控制目標(biāo)為空腹血糖3.9～7.0mmol/L，餐后2h<11.1mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%以下。③降壓治療：首選ACEI/ARB類(lèi)藥物，根據(jù)血壓情況聯(lián)合鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑，血壓控制在125～130/75～80mmHg以下。④糾正貧血等并發(fā)癥。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用芪歸地黃湯(黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，澤瀉12 g，熟地黃15 g，茯苓30 g，紅花20 g，木香12 g，杜仲15 g，丹參20 g)，日1劑，水煎400ml，早晚空腹溫服，3周為一個(gè)療程。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后WBC、HGB、HCT、PLT指標(biāo)比較治療組治療后HGB、HCT等指標(biāo)較治療前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

化驗(yàn)指標(biāo)對(duì)照組治療組治療前 治療后 治療前 治療后 WBC(1012/L)4.1±1.664.15±1.074.5±1.914.6±1.68HGB(g/L)99.1±19.51101.92±19.7998.3±19.28103.5±13.041)HCT(%)27.6±6.8229.1±9.9126.8±7.9930.2±8.291)PLT(109/L)153.3±61.32158.2±59.1163.6±67.29162.3±58.04

注：1)與本組治療前比較，P<0.05

2.2兩組患者治療前后生化及凝血指標(biāo)比較治療組治療后ALB指標(biāo)較治療前及對(duì)照組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；凝血指標(biāo)治療組治療后FIB指標(biāo)較治療前及對(duì)照組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

生化指標(biāo)對(duì)照組治療組治療前 治療后 治療前 治療后 ALB(g/L)34.39±4.0234.69±3.7734.88±4.6938.84±4.411)2)CHO(mmol/L)3.18±1.263.12±1.282.98±1.512.94±1.48TG(mmol/L)1.56±0.901.45±0.861.43±0.821.39±0.72APTT(s)25.61±5.8926.24±6.3725.21±5.3026.01±5.01FIB(mg/dL)3.33±1.323.18±1.063.61±1.392.78±0.921)2)

注：與本組治療前比較，1)P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

3　討論

糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管表現(xiàn)之一，DN引發(fā)的終末期腎功能衰竭已成為糖尿病患者主要死亡原因。糖尿病腎病發(fā)病隱匿，在糖尿病腎病1、2期時(shí)通常沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)而不被患者所察覺(jué)。微量白蛋白尿是臨床診斷糖尿病腎病的早期線(xiàn)索[2]，微量白蛋白尿的出現(xiàn)還與糖尿病的多種并發(fā)癥有關(guān)，包括高血壓、膽固醇和纖維蛋白原水平升高等。因此，微量白蛋白尿又能反映糖尿病患者大血管和微血管病變的廣泛性[3]。若在這一階段進(jìn)行積極有效的治療，仍有希望阻止病情向大量蛋白尿發(fā)展或延緩其發(fā)展速度[2]。本病中醫(yī)以往并無(wú)對(duì)應(yīng)病名，而是根據(jù)不同時(shí)期的不同癥狀將其歸于“消渴”“水腫”“尿濁”“腰痛”“虛勞”等范疇，目前統(tǒng)一命名為消渴病腎病，既說(shuō)明了病變的部位，又體現(xiàn)了病因，得到了大多醫(yī)者的共識(shí)。

消渴病腎病病機(jī)以虛實(shí)夾雜為主，本虛以肝脾腎虛損為本，瘀血、水濕、痰飲、濁毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。消渴病日久纏綿不愈，耗傷氣血，陰損及陽(yáng)，傷及臟腑，脾氣虛無(wú)以轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下注膀胱，腎氣虧虛，失于封藏，精關(guān)不固，固攝無(wú)權(quán)，導(dǎo)致膀胱開(kāi)合不利，氣化失常而見(jiàn)尿濁，脾腎陽(yáng)虛，轉(zhuǎn)輸運(yùn)化水液無(wú)權(quán)，水濕蘊(yùn)結(jié)周身而發(fā)水腫，濕濁內(nèi)生，阻礙氣血而為血瘀，瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈不通，氣滯、水腫加劇進(jìn)一步損傷臟腑。目前眾多研究也證實(shí)了瘀血在促進(jìn)疾病進(jìn)展中的作用，臨床報(bào)道DN患者幾乎100%地存在著瘀血的病理狀態(tài)。吉學(xué)群等認(rèn)為腎虛血瘀為糖尿病腎病產(chǎn)生之根本，濁毒內(nèi)蘊(yùn)為糖尿病腎病之標(biāo)，強(qiáng)調(diào)瘀血的重要作用[4]。朱成英等則認(rèn)為脾氣虧虛是糖尿病腎病始動(dòng)因素，腎虛是導(dǎo)致糖尿病腎病產(chǎn)生及發(fā)展的根本原因，氣虛、陰虛、血瘀貫穿了糖尿病腎病的始終[5]。劉玉寧指出虛、瘀、濕、濁為糖尿病腎病四大病機(jī)，虛則為四大病機(jī)之首，同時(shí)瘀血為糖尿病腎病病程中腎虛所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，亦為新的致病因素作用于人體[6]。唐玉成認(rèn)為DN病變主要與瘀血有關(guān)，糖尿病發(fā)病初期燥熱傷津耗氣，血脈澀滯，血易于壅塞，而致瘀血；日久氣陰兩虛，推動(dòng)無(wú)力，脈道不充，更易致瘀血阻滯[7]。因此，消渴病腎病的疾病發(fā)展過(guò)程符合久病必虛，因虛致瘀，因瘀致實(shí)的特點(diǎn)，瘀血貫穿了本病發(fā)生發(fā)展的始終，是消渴病腎病發(fā)展過(guò)程中的重要病理產(chǎn)物，同時(shí)影響著疾病轉(zhuǎn)歸。

在臨床中絕大多數(shù)糖尿病腎病3期的患者均有乏力，肢體水腫，腰酸腰痛，下肢痿軟無(wú)力，視物昏花，舌質(zhì)紫暗伴瘀斑、瘀點(diǎn)等癥狀，中醫(yī)辨證符合虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，其中瘀象尤為明顯，因此治療中應(yīng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)為治則，重用活血化瘀之法。本研究使用芪歸地黃湯，方中以地黃湯為底方，熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，山萸肉、杜仲陰陽(yáng)雙補(bǔ)，并能澀精，山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固精，配伍澤瀉利濕泄?jié)幔档てで鍩峄钛?，茯苓淡滲脾濕，合黃芪當(dāng)歸益氣活血，其中黃芪性味甘溫，具有補(bǔ)氣固表，利尿托毒之功效?，F(xiàn)代藥理研究同時(shí)證實(shí)黃芪具有降低血糖作用、糾正脂代謝紊亂、降低蛋白尿，保護(hù)腎功能、改變腎血流動(dòng)力學(xué)的獨(dú)特功效[8]。本方應(yīng)用丹參、紅花以活血化瘀通絡(luò)，丹參的作用與黃芪功效相似，除上述作用外，楊文運(yùn)用丹參凍干粉針劑治療糖尿病腎病水腫患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能有效改善水腫癥狀，同時(shí)有降低血黏度作用[9]。故而全方共奏健脾補(bǔ)腎，活血化瘀行氣利水之功效。從理化指標(biāo)可見(jiàn)，服用中藥治療后患者血紅蛋白、血漿白蛋白升高，纖維蛋白原降低，對(duì)于糾正貧血、低蛋白血癥，減輕水腫，降低糖尿病腎病高凝狀態(tài)具有明顯效果，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病3期療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。當(dāng)然，臨床中癥狀千變?nèi)f化，中藥治療也不能拘泥一方以治百病，只有抓住疾病之根本，確立正確的治則，靈活加減才能取得滿(mǎn)意的效果。

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河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院腎病科 (濮陽(yáng) 457003)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.034

1003-8914(2016)-17-2528-02

(本文校對(duì)：邢曉寧2016-01-21)