梁森森　陳碧鑾　黃　旋　李汝莉　凌利美　溫麗賢

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參蛭四逆湯治療慢性心力衰竭56例療效觀察

梁森森陳碧鑾黃旋李汝莉凌利美溫麗賢

目的觀察參蛭四逆湯聯(lián)合西藥貝那普利、螺內(nèi)酯、地高辛治療慢性心衰的治療效果。方法治療組和對(duì)照組原基礎(chǔ)疾病的治療方案不改變，對(duì)照組用貝那普利、螺內(nèi)酯、地高辛治療；治療組采用參蛭四逆湯聯(lián)用貝那普利、螺內(nèi)酯、地高辛治療。3個(gè)月后觀察2組患者的LVEF、Lee氏心衰計(jì)分、醛固醇(ALD)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)。結(jié)果治療組在提高LVEF、降低Lee氏心衰計(jì)分、醛固醇(ALD)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論參蛭四逆湯在改善慢性心衰患者癥狀同時(shí)，降低HCF患者Lee氏心衰計(jì)分、醛固酮(ALD)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)血漿濃度，提高HCF患者LVEF，療效可靠安全。

慢性心力衰竭；參蛭四逆湯； LVEF；中醫(yī)藥療法

深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院中醫(yī)門診于2013年7月—2014年12月應(yīng)用參蛭四逆湯聯(lián)用貝那普利、螺內(nèi)酯、地高辛治療慢性心力衰竭56例，并與貝那普利、螺內(nèi)酯、地高辛西藥治療對(duì)照，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料88例均為深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院中醫(yī)科2013年7月—2014年12月門診患者，兩組人口學(xué)資料及臨床特征具有均衡性(P>0.05)。治療組56例，男性30例，女性26例，年齡47～78歲，病程1～5年，基礎(chǔ)疾病3～5種；對(duì)照組32例，男性20例，女性12例，年齡45～79歲，病程1～4年，基礎(chǔ)疾病2～4種。(基礎(chǔ)疾病包括：高血壓、冠心病、糖尿病、血管疾病、腎臟疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病5種)。2組中醫(yī)證型分類：治療組：心肺氣(或心腎陽(yáng))虛5例，氣虛(或陽(yáng)虛)血瘀10例，氣虛(或陽(yáng)虛)水泛9例，氣虛(或陽(yáng)虛)痰飲阻肺17例，氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛兼夾痰飲血瘀15例；對(duì)照組：心肺氣(或心腎陽(yáng))虛3例，氣虛(或陽(yáng)虛)血瘀5例，氣虛(或陽(yáng)虛)水泛6例，氣虛(或陽(yáng)虛)痰飲阻肺10例，氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛兼夾痰飲血瘀8例(統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：χ2=0.180，P=0.996>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[1]：①有引起慢性心力衰竭基礎(chǔ)疾??；②有呼吸困難或咳嗽氣喘，或乏力，或納差腹脹惡心等癥狀，或體力活動(dòng)受限等；③有水腫、肺底啰音、肝脾腫大、頸靜脈充盈，肝頸征+；④超聲檢查心室增大，LVEF<55%；⑤X線檢查肺瘀血癥或肺間質(zhì)水腫；⑥心電圖有左室肥厚、心肌缺血性改變或心律失常等表現(xiàn)。符合①至③項(xiàng)中2項(xiàng)及④至⑥中2項(xiàng)者即可診斷。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。辨證分型: ①心肺氣(或心腎陽(yáng))虛證；②氣虛(或陽(yáng)虛)血瘀證；③氣虛(或陽(yáng)虛)水泛證；④氣虛(或陽(yáng)虛)痰飲阻肺證；⑤氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛兼痰飲血瘀證。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)排除不適宜門診治療觀察的患者[2]：①原因不明的慢性心力衰竭患者；②先天性心臟病、伴有惡液質(zhì)或伴有全身其他重要器官(肝腎腦等)功能衰竭的慢性心力衰竭；③不符合門診治療的心功能IV級(jí)患者，或有嚴(yán)重并發(fā)癥需要住院治療的慢性心力衰竭患者，或心率低于50次/分且未安裝起搏器患者；④伴有心絞痛、暈厥等嚴(yán)重癥狀者；⑤合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；⑥有過(guò)敏體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏史者，或有自身免疫性疾病者；⑦有精神異?；蛞缽男圆罨虿辉敢夂献髡?；⑧有增加死亡率因素者，嚴(yán)重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻型心肌病、未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、有明顯的感染者及沒(méi)有控制好的高血壓、低氧血癥、貧血等；⑨對(duì)貝那普利或其他血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、螺內(nèi)酯、地高辛、水蛭等藥物過(guò)敏者；或有血管神經(jīng)性水腫史者；或有出血性疾病者。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組參照《臨床診療指南心血管分冊(cè)》慢性心力衰竭治療原則執(zhí)行[3]。①消除心衰的誘因，積極控制和治療基礎(chǔ)心血管病變，限制水鈉液體攝入和體力活動(dòng)。②貝那普利片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)X0321)5mg QD，螺內(nèi)酯片(廣州康和藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)140301)20mg QD，地高辛片(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，H31020678)0.25mg QD。

1.4.2治療組在對(duì)照組的治療方案基礎(chǔ)上加用參蛭四逆湯(廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)免煎顆粒劑，批號(hào)305510A～305561T)，黨參、黃芪各30 g，水蛭9 g，熟附片15～30 g，茯苓10 g，桂枝15 g，炙甘草9 g，干姜10 g，白術(shù)10 g，胡桃仁10 g，蛤蚧10 g，桃仁10 g，葶藶子10 g。1劑/次，開(kāi)水150mL沖服，2次/d。

兩組均連續(xù)治療30d為1療程，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)治療效果。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。Lee氏心衰計(jì)分法結(jié)合LVEF判斷，顯效：治療后積分減少≥75%以上, LVEF≥70%者；有效：治療后積分減少在50%～75%之間,70%>LVEF≥50%；無(wú)效：治療后積分減少不足50%,50%>LVEF>30%者；加重：治療后積分超過(guò)治療前積分, LVEF≤30%者。同時(shí)比較治療前后醛固醇(ALD)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)血漿濃度變化。

2　治療結(jié)果

2.1兩組治療效果、生存情況和心臟超聲檢查結(jié)果比較治療組：有效(無(wú)效)，41(15)例；對(duì)照組：有效(無(wú)效)，13(19)例。2組的有效率(無(wú)效率)分別是：72.21%(27.79%)，40.63%(59.37%)；經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件處理，χ2=9.122，P=0.003<0.05。治療組和對(duì)照組的生存(死亡)分別是：51(5)例，24(8)例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件處理，χ2=4.178，P=0.041<0.05。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較治療組和對(duì)照組醛固醇(ALD)和血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)血漿濃度在治療后均有變化，治療組ALD 是254.78±53.05Pg/ml，對(duì)照組ALD 是311.44±72.09Pg/ml，統(tǒng)計(jì)軟件處理：T=-4.219，P=0.001<0.05。治療組AngⅡ 是91.51±10.04Pg/ml，對(duì)照組AngⅡ 是104.33±8.58Pg/ml，統(tǒng)計(jì)軟件處理：T=-6.06，P=0.001<0.05，見(jiàn)表2。

2.3不良反應(yīng)兩組間除心律失常外其余無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1　兩組治療效果、生存情況和心臟超聲檢查結(jié)果比較　(例，%)

表2　兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較　(例，±s)

表3　兩組不良反應(yīng)比較　(例)

3　結(jié)論

參蛭四逆湯聯(lián)合貝那普利、螺內(nèi)酯、地高辛治療慢性心力衰竭，可提高HCF患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，降低HCF患者Lee氏心衰計(jì)分，降低HCF患者的死亡率，可降低HCF患者ALD、 Ang II血漿濃度，可降低治療引起心律失常發(fā)生率。

4　討論

參蛭四逆湯是在茯苓四逆湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、抵當(dāng)湯等傷寒論經(jīng)方基礎(chǔ)上加減而成，參蛭四逆湯臨床試驗(yàn)主要是根據(jù)慢性心力衰竭患者出現(xiàn)氣虛或陽(yáng)虛甚至陰陽(yáng)兩虛，同時(shí)兼夾痰飲瘀血阻滯血脈病理現(xiàn)象設(shè)計(jì)的。此試驗(yàn)治療組和對(duì)照組辨證分型氣虛或陽(yáng)虛或陰陽(yáng)兩虛兼夾痰飲瘀血的證型所占比例最高，分別是32例(57.14%)和18例(56.25%)；單純只有氣虛或陽(yáng)虛的病例分別是5例(8.93%)和3例(9.38%)。本試驗(yàn)以茯苓四逆湯之黨參、附子、干姜、白術(shù)等藥鼓動(dòng)心陽(yáng)，通過(guò)溫藥鼓動(dòng)心腎之陽(yáng)氣消除痰飲對(duì)血脈五臟的傷害；以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯健脾利濕祛痰飲；同時(shí)用抵當(dāng)湯之主藥水蛭、桃仁，通達(dá)肝、膀胱、大腸經(jīng)，破血逐瘀力峻猛，下滌水道治療血脈瘀阻之水腫；再用瀉肺平喘之葶藶子宣通肺道，令痰飲有出路。同時(shí)以黃芪、蛤蚧、胡桃仁等藥溫補(bǔ)脾肺腎三臟之氣達(dá)培源固本之效。對(duì)照組治療方案選擇是近5年來(lái)臨床報(bào)道貝那普利和螺內(nèi)酯治療老年人慢性心力衰竭的療效和安全性得到普遍認(rèn)可[4]。

關(guān)于慢性心衰的中醫(yī)病機(jī)，河南中醫(yī)學(xué)院朱明軍教授有明確表述[5]：心衰屬于中醫(yī)文獻(xiàn)之心悸、怔忡、喘證、痰飲、水腫、積聚等范疇,為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛,標(biāo)實(shí)為瘀血、痰飲、水停,標(biāo)本俱病,虛實(shí)夾雜，心氣虛是病理基礎(chǔ),血脈瘀滯貫穿始終,痰飲水停是最終產(chǎn)物。馬彩艷等用黃芪人參附子等溫藥為主溫陽(yáng)方治療慢性心力衰竭取得可喜的療效[6]。參蛭四逆湯試驗(yàn)應(yīng)用抵當(dāng)湯之主要藥物水蛭桃仁等藥是根據(jù)山東省名老中醫(yī)丁書(shū)文教授治療慢性心衰的經(jīng)驗(yàn)啟發(fā)而來(lái)[7]。本試驗(yàn)2組患者臨床證型中以氣虛或陽(yáng)虛或陰陽(yáng)兩虛兼夾痰飲瘀血的證型所占比例最高，應(yīng)用參蛭四逆湯治療CHF有顯著效果可能也與CHF中醫(yī)臨床特點(diǎn)有密切關(guān)系?？傊畢Ⅱ嗡哪鏈槍?duì)CHF患者以氣虛陽(yáng)虛為本，兼雜瘀血、痰飲、水停，具有溫陽(yáng)鼓動(dòng)心腎之陽(yáng)氣，活血逐飲祛痰行水之功效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管雜志,2007，35(12):1076-1095.

[2]國(guó)家食品藥物監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:77-84.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南心血管分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1-3.

[4]葛正中，王敏紅，繆琪蕾. 貝那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療老年人心力衰竭療效和安全性[J]. 中國(guó)心血管雜志，2010，15(1):41-43.

[5]李利鋒,朱明軍. 朱明軍教授辨證治療慢性心衰經(jīng)驗(yàn)[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010,5(4): 291-294.

[6]馬彩艷,童鴻,謝培怡,等. 溫陽(yáng)方治療慢性心力衰竭的臨床研究[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2015，30(1):5-7.

[7]焦華琛，李曉，李運(yùn)倫. 丁書(shū)文教授治療早搏經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥, 2012,21(12): 1924.

Clinical Observation on the Shenzhi Sini Decoction in Treating Chronic Heart Failure for 56 Cases

LIANG SensenCHEN BiluanHUANG XuanLI RuliLING LimeiWEN Lixian

(Department of Traditional Chinese Medicine, Shenzhen Dapeng New People’s Hospital of Nan’ao, Guangdong, Shenzhen 518121, China)

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of Shenzhi Sini decoction combined with Western medicine benazepril, spironolactone and digoxin in the treatment of chronic heart failure. MethodsThe origin treatment of the treatment group and the control group did not change. The control group was treated with benazepril and spironolactone and digoxin. The treatment group was given Shenzhi Sini decoction combined with Western medicine benazepril, spironolactone and digoxin. After 3 months of treatment, LVEF, Lee’s heart failure score, aldosterone (ALD) and angiotensin Ⅱ (Ang Ⅱ) of the two groups were observed. ResultThe treatment group was better than the control group in increasing LVEF and reduce the Lee’s heart failure score, aldosterone (ALD) and angiotensin angiotensin Ⅱ (ANG Ⅱ) (P<0.05). ConclusionShenzhi Sini decoction improved symptoms of patients with chronic heart failure, at the same time, reduced Lee’s heart failure score, aldosterone (ALD) and vascular tension angiotensin Ⅱ (ANG Ⅱ) plasma concentration of HCF patients, and improved the LVEF in patients with HCF. The effect is reliable and safe.

Chronic heart failure; Shenzhi Sini decoction; LVEF; Therapy of TCM

廣東省深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院中醫(yī)科(深圳 518121)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.023

1003-8914(2016)-17-2504-03

(本文校對(duì)：吳忠早2016-01-17)