羅　瑋　王婷婷　楊　楓　陳五星

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【學(xué)術(shù)論著】

免煎中藥治療尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征的探討*

羅瑋王婷婷楊楓陳五星

目的探討參苓白術(shù)散聯(lián)合紅芪配方治療尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征的療效及機(jī)制。方法100例尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組以及參苓白術(shù)散聯(lián)合紅芪治療組，按照分組給予相應(yīng)治療，比較治療后兩組間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)以及瘦素水平。結(jié)果所有患者均順利完成治療，治療后組間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，參苓白術(shù)散聯(lián)合紅芪治療組顯著高于常規(guī)治療組(P<0.01)，炎癥指標(biāo)參苓白術(shù)散聯(lián)合紅芪治療組顯著低于常規(guī)治療組(P<0.01)，兩組間治療后瘦素水平無(wú)顯著差異。結(jié)論 參苓白術(shù)散聯(lián)合紅芪治療通過(guò)改善尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)、促進(jìn)患者機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收起到治療尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征的作用。

參苓白術(shù)散；紅芪；尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征

近年來(lái)，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展和完善，越來(lái)越多的尿毒癥患者可以在血液凈化技術(shù)的支持下長(zhǎng)期的生存，而伴隨而來(lái)的許多透析不能有效控制的慢性尿毒癥并發(fā)癥已經(jīng)成為尿毒癥患者生存質(zhì)量甚至生命的重大威脅，尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征就是其中極為重要的一員。業(yè)已證實(shí)，尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征可顯著增加患者罹患心血管病及感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量、增加患者死亡率[1～6]。同時(shí)，隨著人們對(duì)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的逐漸深入，中藥治療一些慢性疾病的優(yōu)勢(shì)日益顯現(xiàn)。參苓白術(shù)散作為一劑健脾益氣的名方，其具有健脾化濕、調(diào)通水道的作用，可改善食欲、治療營(yíng)養(yǎng)不良；而紅芪作為一味中藥的補(bǔ)氣藥，新近研究表明其內(nèi)含的紅芪多糖等有效成分有清除體內(nèi)自由基、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用[7,8]。

筆者采用免煎中藥參苓白術(shù)散聯(lián)合紅芪治療正進(jìn)行透析的尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征的患者，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月—2014年1月進(jìn)入我院血液凈化中心行血液透析治療的尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征患者100例，其中男性64例、女性36例；年齡43～75歲，平均年齡(55.7±9.7)歲。根據(jù)CKD分期：CKD5期92例，CKD4期8例。根據(jù)導(dǎo)致尿毒癥病因分類：IgA腎病58例；膜性腎病13例；糖尿病腎病15例；高血壓腎病7例；原因不明7例。所有患者均伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，其中：Ⅰ度營(yíng)養(yǎng)不良46例；Ⅱ度營(yíng)養(yǎng)不良52例；Ⅲ度營(yíng)養(yǎng)不良2例。所有研究對(duì)象均為漢族，相互之間無(wú)血緣關(guān)系。

1.2方法

1.2.1治療方法將上述100例患者隨機(jī)分為未聯(lián)合參苓白術(shù)散+紅芪的常規(guī)治療組(以下稱為未聯(lián)合中藥治療組)和參苓白術(shù)散聯(lián)合紅芪治療組(以下稱為聯(lián)合中藥治療組)采取平衡入組隨機(jī)方法，以Excel隨機(jī)函數(shù)(RAND)生成約110個(gè)隨機(jī)數(shù)，均乘以2后再以Excel簡(jiǎn)單取整函數(shù)(INT)取整，得0或1的隨機(jī)數(shù)各約55個(gè)。參試患者順序取隨機(jī)數(shù)，為1者入中藥聯(lián)合治療組，為0者入未聯(lián)合中藥治療組。入組完成80%時(shí)(即某組入組約40個(gè)時(shí))進(jìn)行關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良情況的平衡檢驗(yàn)。而后按平衡檢驗(yàn)結(jié)果決定其后入組者選擇入組，以消除營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)失衡為原則。分組基線情況見(jiàn)表1，基本無(wú)顯著差異。其中未聯(lián)合中藥治療組予以每周三次充分透析治療，每月1次血液濾過(guò)治療，以清除中分子毒素蓄積，同時(shí)予以改善氨基酸代謝、促紅細(xì)胞增殖等常規(guī)內(nèi)科處理，予以充分的飲食指導(dǎo)；聯(lián)合中藥治療組在常規(guī)透析治療組的基礎(chǔ)上予以免煎中藥參苓白術(shù)散每日1劑，分2次服用、紅芪飲片每日15 g沸水100ml沖泡20分鐘后代茶飲治療。

免煎中藥參苓白術(shù)散配方(使用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒)：黨參10 g，茯苓10～15 g，白術(shù)10 g，白扁豆10 g，山藥10 g，蓮子10 g，砂仁10 g，薏苡仁20 g，甘草3 g。

表1　分組基線情況

注：1)除了年齡采用t檢驗(yàn)外，其他采用卡方檢驗(yàn)

1.2.2監(jiān)測(cè)方法未聯(lián)合中藥治療組和中藥聯(lián)合治療組均持續(xù)治療180天。治療前后分別測(cè)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，包括：右上臂三頭肌皮褶厚度、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清前白蛋白濃度、血紅蛋白濃度；同時(shí)，采用酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)測(cè)定治療前后患者的炎癥指標(biāo)，包括：血清白細(xì)胞介素6(IL-6)水平、血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平；以及采用ELISA法測(cè)定患者治療前后血清瘦素(leptin)水平。ELISA所使用試劑盒均購(gòu)自abcam公司(abcam corporation，USA )。

2　結(jié)果

2.1所有入選病例均順利完成治療，無(wú)中途退出或失訪病例。未聯(lián)合中藥治療組及中藥聯(lián)合治療組病例在治療前上述指標(biāo)間無(wú)顯著差異。見(jiàn)表2。

表2　未聯(lián)合中藥治療組與聯(lián)合中藥治療組治療前監(jiān)測(cè)參數(shù)　±s)

2.2治療結(jié)束時(shí)，聯(lián)合中藥治療組的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)(右上臂三頭肌皮褶厚度、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清前白蛋白濃度以及血紅蛋白濃度)均較未聯(lián)合中藥治療組水平高，且組間比較有顯著性差異(P<0.001)，提示中藥治療能夠明顯改善進(jìn)行透析治療的尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。見(jiàn)表3，圖1。

表3　未聯(lián)合中藥治療組與聯(lián)合中藥治療組治療后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)　±s)

圖1　聯(lián)合中藥治療組和未聯(lián)合中藥治療組治療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

2.3治療后未聯(lián)合中藥治療組患者血清炎癥指標(biāo)(IL-6，TNF-α)顯著高于聯(lián)合中藥治療組水平，提示中藥治療可以改善患者的炎癥狀態(tài)，下調(diào)患者的炎癥反應(yīng)。見(jiàn)表4，圖2。

炎性指標(biāo)未聯(lián)合中藥治療組中藥聯(lián)合治療組tPIL-6(pg/ml)9.64±0.745.64±0.3734.16<0.01TNF-α(pg/ml)13.93±1.259.59±0.6122.17<0.01

圖2　中藥聯(lián)合治療組和未聯(lián)合中藥治療組治療后炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.4未聯(lián)合中藥治療組治療后與中藥聯(lián)合治療組治療后血清瘦素水平相比未見(jiàn)顯著差異，提示兩種治療對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的差異并非由血清瘦素水平不同引起。見(jiàn)表4，圖3。

組別瘦素(ug/l)未聯(lián)合中藥治療組9.52±1.39中藥聯(lián)合治療組9.86±2.74t0.78P0.436

圖3　聯(lián)合中藥治療組和未聯(lián)合中藥治療組治療后血清瘦素水平對(duì)比

2.5未聯(lián)合中藥治療組治療前后右上臂三頭肌皮褶厚度、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、TNF-α未見(jiàn)顯著差異，血清前白蛋白濃度、血紅蛋白濃度有顯著改善，IL-6有較顯著惡化。見(jiàn)表6。

2.6中藥聯(lián)合治療組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)水平有顯著改善。見(jiàn)表7。

表6　未聯(lián)合中藥治療組治療前后比較　±s)

表7　聯(lián)合中藥治療組治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較　±s)

3　討論

尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)自提出以來(lái)，因其可顯著增加尿毒癥患者的心血管事件發(fā)生率及感染風(fēng)險(xiǎn)，已受到腎病學(xué)界的廣泛關(guān)注。研究表明尿毒癥時(shí)機(jī)體代謝產(chǎn)物不能有效的排出，導(dǎo)致瘦素在體內(nèi)蓄積，同時(shí)尿毒癥患者存在蛋白攝入不足、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，這些共同導(dǎo)致了尿毒癥患者罹患營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加。介于此，人們強(qiáng)調(diào)對(duì)尿毒癥患者應(yīng)予以充分的透析以及優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。然而，盡管通過(guò)充分的透析和高蛋白飲食治療，尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率仍然居高不下[9，10]。隨著“尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征”這一概念的提出，控制尿毒癥時(shí)機(jī)體的微炎癥狀態(tài)進(jìn)而達(dá)到糾正營(yíng)養(yǎng)不良的觀點(diǎn)得到人們的廣泛認(rèn)可。

參苓白術(shù)散的主要成分黨參、白術(shù)、茯苓具有益氣健脾的功效，而紅芪中含有的紅芪多糖具有調(diào)節(jié)免疫的作用。本實(shí)驗(yàn)采用參苓白術(shù)散+紅芪聯(lián)合常規(guī)透析治療，通過(guò)與對(duì)照組比較，觀察其對(duì)尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征的療效。

通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)我們觀察到，中藥聯(lián)合透析治療組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯高于未聯(lián)合中藥治療組，提示參苓白術(shù)散聯(lián)合紅芪對(duì)改善尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有肯定的療效。進(jìn)一步深入的剖析，通過(guò)檢測(cè)兩組患者治療后的血清炎癥介質(zhì)IL-6及TNF-α水平我們發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合透析治療組患者的平均血清IL-6及TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，這個(gè)發(fā)現(xiàn)揭示了該藥能夠良好的控制尿毒癥患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)，下調(diào)尿毒癥患者體內(nèi)的異常炎癥反應(yīng)，其機(jī)制可能與紅芪多糖的免疫調(diào)節(jié)作用相關(guān)。進(jìn)而我們對(duì)比了治療后兩組間患者血清瘦素的變化情況，我們的研究發(fā)現(xiàn)，兩組間治療后血清瘦素水平?jīng)]有顯著差異，提示中藥聯(lián)合透析治療組營(yíng)養(yǎng)狀況好于未聯(lián)合中藥治療組，與血清瘦素水平無(wú)明顯相關(guān)。而兩組患者均在治療期間接受了合理的飲食指導(dǎo)以及優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，據(jù)此我們得出推斷：中藥組方參苓白術(shù)散聯(lián)合紅芪通過(guò)下調(diào)尿毒癥患者體內(nèi)異常升高的炎癥反應(yīng)，改善尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)，促進(jìn)尿毒癥患者機(jī)體對(duì)食物中營(yíng)養(yǎng)成分的吸收，進(jìn)而改善尿毒癥營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)該病的治療起到積極的作用。在未聯(lián)合中藥治療組中出現(xiàn)的血清前白蛋白濃度、血紅蛋白濃度的顯著改善，與病人入組后注重營(yíng)養(yǎng)攝入改善有關(guān)，但與聯(lián)合中藥治療組相比還是有較大差異。

實(shí)驗(yàn)可以證明在需要每日嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入的此類患者如(尿毒癥透析患者)而言，免煎中藥能夠如普通煎熬中藥一樣發(fā)揮療效，且能夠更好地限制每日因服中藥帶來(lái)的額外水分增加，對(duì)控制患者每日的水鈉攝入總量有比較好的效果，更好的減輕非透析日的心臟負(fù)荷，同時(shí)因免煎中藥的服用簡(jiǎn)單，免去了熬藥的程序，使照顧者減輕負(fù)擔(dān)，使患者能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，這也是本實(shí)驗(yàn)中瘦素不降低情況下，聯(lián)合中藥治療組患者自覺(jué)食欲等臨床癥狀好轉(zhuǎn)的一大因素。

當(dāng)然，由于本實(shí)驗(yàn)為單中心臨床試驗(yàn)，存在納入病例數(shù)量及隨訪時(shí)間有限、無(wú)法獲得組織樣本進(jìn)行深入的分子生物學(xué)研究等不足，其得出的結(jié)論仍需多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以進(jìn)一步的驗(yàn)證，同時(shí)亦需要進(jìn)行動(dòng)物模型試驗(yàn)對(duì)相應(yīng)治療機(jī)制進(jìn)行更加深入的探討。也需要進(jìn)行普通熬制中藥與免煎中藥的相關(guān)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，但鑒于血液透析患者基本無(wú)尿，對(duì)攝入的水分控制更嚴(yán)格的要求，在本實(shí)驗(yàn)臨床上中具體實(shí)施困難性大，可在另一實(shí)驗(yàn)研究中轉(zhuǎn)移到腹膜透析患者中進(jìn)行比較。

免煎中藥參苓白術(shù)散聯(lián)合紅芪治療通過(guò)改善尿毒癥患者的微炎癥狀態(tài)、促進(jìn)患者機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收起到治療尿毒癥性營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥綜合征的作用。

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Study on the Treatment of Uremic Malnutrition Inflammation Syndrome with Non-decocted Chinese Medicine

LUO WeiWANG TingtingYANG FengCHEN Wuxing

(Department of Nephrology, Fuzhou First Hospital, Fujian, Fuzhou 350009, China)

ObjectiveTo investigate the effect and mechanism of Shenling Baizhu powder cooperated with Hedysari in the treatment of uremic malnutrition inflammation syndrome. Methods100 cases of patients with uremic malnutrition inflammation syndrome were divided into Shenling Baizhu powder cooperated with Hedysari group and conventional hemodialysis group. The patients were given the appropriate treatment in accordance with grouping. At the end of the treatment, nutritional status indicators, inflammatory markers, and leptin levels were compared. ResultsAll patients went through the treatment successfully. Nutritional status indicators of Shenling Baizhu powder cooperated with Hedysari group were significantly higher than that of the conventional hemodialysis group, while the inflammatory markers were just on the contrary. There were no significant differences between the leptin levels. ConclusionShenling Baizhu powder cooperated with Hedysari can act as an effective treatment of uremic malnutrition-inflammation syndrome through the mechanism of improving micro-inflammation and promoting nutrients absorption.

Shenling Baizhu powder; Hedysari; Uremic malnutrition inflammation syndrome

福州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2012-S-154-6)

福建省福州市第一醫(yī)院腎內(nèi)科(福州 350009)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.001

1003-8914(2016)-17-2447-05

(本文校對(duì)：陳峰2015-11-19)