葉　聲， 方　麗， 王迪芬， 唐忠平**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)， 貴州 貴陽(yáng)　550004； 2.貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 貴州 貴陽(yáng)　550001； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 重癥醫(yī)學(xué)科， 貴州 貴陽(yáng)　550004)

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CRRT對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者腎素活性、血管緊張素Ⅰ及醛固酮水平的影響

葉聲1*， 方麗2， 王迪芬3， 唐忠平2**

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)， 貴州 貴陽(yáng)550004； 2.貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 貴州 貴陽(yáng)550001； 3.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 重癥醫(yī)學(xué)科， 貴州 貴陽(yáng)550004)

目的： 探討連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)對(duì)膿毒癥急性腎損傷(AKI)患者腎素、血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)及醛固酮(ALD)水平的影響。方法： 膿毒癥AKI患者30例，隨機(jī)均分常規(guī)組和CRRT組，常規(guī)組給予原發(fā)病、抗感染及補(bǔ)液等常規(guī)治療，CRRT組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予CRRT治療；2組患者于治療前、治療24 h時(shí)，分別檢測(cè)血清肌酐(SCr)、AngⅠ及ALD水平，計(jì)算血漿腎素活性(PRA)，比較3組患者急性生理—慢性健康狀況Ⅱ( APACHE Ⅱ)評(píng)分。結(jié)果： 治療前2組患者PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h時(shí)，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評(píng)分低于治療前(P<0.05)；常規(guī)組僅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ評(píng)分低于治療前(P<0.05)。結(jié)論： CRRT在常規(guī)治療膿毒癥AKI基礎(chǔ)上，CRRT可降低患者PRA、AngⅠ、ALD、SCr水平及APACHEⅡ評(píng)分。

膿毒癥； 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)； 急性生理-慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分； 急性腎損傷； 連續(xù)腎臟替代治療

[Abstract]Objective: To explore the effects of continuous renal replacement therapy (CRRT) on rennin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) of patients with septic associated acute kidney injury(AKI). Methods: 30 patients with septic associated AKI were randomly divided into control group and CRRT group. The control group was treated with conventional therapy such as primary disease, anti-infective, and fluid therapy while CRRT group was treated with CRRT besides conventional therapy. The serum levels of creatinine (SCr), aldosterone (ALD) and angiontensin I for the two groups before treatment and 24 h after treatment. The plasma levels of rennin activity (PRA) were calculated. The acute physiology and chronic health evaluationⅡ (APACHEⅡ) scores were compared between the two groups. Result: Before treatment there was no statistically significant difference in PRA, AngⅠ, ALD, SCr and scores of APACHEⅡbetween control group and CRRT group (P>0.05). 24 h after treatment, PRA, AngⅠ, ALD, SCr and scores of APACHEⅡ in CRRT group were significant lower than their counterparts in control group (P<0.05). 24 h after treatment in CRRT group, PRA, AngⅠ, ALD, SCr, scores of APACHEⅡwere significantly lower than before treatment (P<0.05). 24 h after treatment in control group, SCr, AngⅠ, scores of APACHEⅡwere significantly lower than before treatment (P<0.05), but the other indexes were not significant lower than before treatment (P<0.05). Conclusion: CRRT combined with conventional therapy treatment of septic associated AKI can decrease the levels of PRA, AngⅠ, ALD, SCr and APACHEⅡscore.

[Key words]sepsis; renin-angiotensin-aldosterone system; acute physiology and chronic health evaluationⅡ; acute kidney injury ；continuous renal replacement therapy

膿毒癥(sepsis)可以引起多器官功能障礙，急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是膿毒癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。膿毒癥患者可出現(xiàn)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活，而RAAS可以影響心血管功能、電解質(zhì)及體液平衡、腎臟灌注及機(jī)體炎癥反應(yīng)等，從而影響腎功能[2-3]。連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是通過(guò)外力輔助患者清除有害的生物活性物質(zhì)以及機(jī)體的代謝產(chǎn)物，來(lái)維持并調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[4]。CRRT能保障患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)氮質(zhì)血癥、水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)具有可控性，并且能夠持續(xù)清除血液中的毒素物質(zhì)[5]。本文在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用CRRT對(duì)膿毒癥AKI患者進(jìn)行治療，觀察治療后患者血清肌酐(serum creatinine，SCr)、醛固酮(aldosterone，ALD)水平、血管緊張素Ⅰ(angiotensinⅠ，AngⅠ)的濃度、血漿腎素活性(plasma renin activity，PRA)及急性生理—慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分變化，探討CRRT治療對(duì)膿毒癥AKI患者RAAS的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2014年6月～2015年9月診斷為膿毒癥合并AKI患者30例，膿毒癥按2012年國(guó)際膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)納入[6]；AKI符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織關(guān)于AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為 AKI 2期患者[7]。排除已使用腎毒性藥物及對(duì)比劑患者、泌尿系統(tǒng)梗阻造成的AKI患者、診斷膿毒癥AKI前已經(jīng)過(guò)規(guī)律血液透析或者腹膜透析患者，存在腎臟基礎(chǔ)疾病、腎血管狹窄或者腎切除的患者。研究在取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并且患者或家屬知情同意，將患者隨機(jī)均分為常規(guī)組和CRRT組。常規(guī)組男性7例，女性8例，平均(60.13±18.42)歲；CRRT組男性9例，女性6例，平均(58.47±15.39)歲；兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)治療，包括針對(duì)原發(fā)病的治療，呼吸衰竭患者必要時(shí)給予機(jī)械通氣治療糾正，補(bǔ)液治療維持患者循環(huán)穩(wěn)定、必要時(shí)給予血管活性物質(zhì)糾正，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或藥敏試驗(yàn)合理選擇抗菌藥物。CRRT組患者在常規(guī)治療的同時(shí)給予CRRT，CRRT采用費(fèi)森床旁血濾機(jī)(型號(hào)multlFltrate)，使用一次性血液灌流器(型號(hào)YTS-180)；空心纖維血液透析濾過(guò)器(型號(hào)Ultraflux AV600S)，采用肝素或枸櫞酸抗凝，經(jīng)股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路；CRRT模式采用血液灌流(hemoperfusion, HP)及連續(xù)靜脈—靜脈血液透析濾過(guò)(continuous venovenos hemodiafiltration, CVVHDF)，HP治療2 h后行CVVHDF治療。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者于治療前、治療24 h時(shí)，采用苦味酸速率法檢測(cè)血清SCr，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿ALD，分別于4 ℃和37 ℃采用放免法測(cè)定血漿AngⅠ濃度，計(jì)算PRA[PRA=(37 ℃時(shí)Ang Ⅰ -4 ℃時(shí)AngⅠ)×0.74]，比較APACHEⅡ評(píng)分；記錄2組患者治療后的生存時(shí)間(d)，繪制患者的生存曲線。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1SCr、PRA、Ang Ⅰ、ALD水平及APACHE Ⅱ評(píng)分

治療前，2組患者PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h時(shí)，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評(píng)分低于治療前(P<0.05)；常規(guī)組僅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ評(píng)分低于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者治療前后SCr、PRA、AngⅠ、ALD水平及APACHEⅡ評(píng)分

(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與常規(guī)組治療后比較，P<0.05

2.2生存曲線

兩組患者的生存曲線顯示，CRRT組患者生存率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)，見(jiàn)圖1。

圖1　CRRT組與常規(guī)組的生存曲線Fig.1　Survival curves of the CRRT group and control group

3　討論

循環(huán)RAAS成分的相對(duì)分子量均小于40 kD，CRRT治療可通過(guò)不同模式清除不同分子量的物質(zhì)。本研究采用HP聯(lián)合CVVHDF模式，可有效清除相對(duì)分子量小于50 kD的物質(zhì)，檢測(cè)結(jié)果表明膿毒癥AKI 患者接受CRRT治療后，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評(píng)分低于治療前(P<0.05)；常規(guī)組僅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ評(píng)分低于治療前(P<0.05)；驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

膿毒癥AKI患者可因炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等因素的刺激導(dǎo)致全身血管床阻力降低、血管通透性增加，使得腎血流量減少；也可因血管活性物質(zhì)的受體表達(dá)下降，使該類物質(zhì)對(duì)血管床效應(yīng)降低，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，激活RAAS，腎小球入球小動(dòng)脈痙攣，腎血流量下降，腎臟持續(xù)缺血缺氧，造成患者AKI或急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)[8]。有研究報(bào)道膿毒癥AKI發(fā)病機(jī)制與患者全身及腎臟局部炎癥反應(yīng)有關(guān)[9]。膿毒癥時(shí)，腎臟產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，同時(shí)又將被炎癥介質(zhì)攻擊，造成腎損傷[10]。RAAS過(guò)分激活時(shí)可對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，膿毒癥患者RAAS成分的活性水平顯著高于非膿毒癥患者[11-14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大鼠RAAS過(guò)度激活后可激活腎臟內(nèi)的NF-κB轉(zhuǎn)錄因子和激活蛋白酶-1(activator protein 1，AP-1)信號(hào)通路。轉(zhuǎn)錄因子NF-κB和AP-1信號(hào)通路可促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并產(chǎn)生TNF-α[15]，經(jīng)血液流經(jīng)腎臟的中性粒細(xì)胞可在TNF-α作用下釋放大量炎癥介質(zhì)[16]，增加血管通透性，浸潤(rùn)腎臟，最終導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹以及腎小管上皮細(xì)胞壞死，損害腎功能。本研究結(jié)果顯示治療24 h時(shí)，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，CRRT組PRA、AngⅠ、ALD、SCr及APACHEⅡ評(píng)分低于治療前(P<0.05)；常規(guī)組僅SCr、AngⅠ水平及APACHEⅡ評(píng)分低于治療前(P<0.05)；并且CRRT組患者生存曲線位置較高，說(shuō)明CRRT治療在降低AKI患者RAAS水平的同時(shí)還改善了患者預(yù)后，效果優(yōu)于單一的常規(guī)治療。

綜上所述，本研究提示CRRT治療在調(diào)節(jié)膿毒癥AKI患者PRA、Ang Ⅰ、ALD水平方面有一定作用，該治療能下調(diào)膿毒癥AKI患者RAAS成分的活性水平，對(duì)患者預(yù)后有一定影響，但因本研究樣本量較小，且僅檢測(cè)了治療后24 h這一時(shí)間點(diǎn)，仍需更多的臨床研究來(lái)進(jìn)一步了解CRRT在AKI患者的治療時(shí)機(jī)、對(duì)RAAS活性的影響及對(duì)疾病預(yù)后的影響，以便能更好地指導(dǎo)臨床工作。

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(2016-03-06收稿，2016-05-26修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 劉華

Effects of CRRT on RAAS of Patients with Septic Associated AKI

YE Sheng1, FANG Li2, WANG Difen3, TANG Zhongping2

(1.GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.ICU,TheFirstPeople'sHospitalofGuiyang,Guiyang550001,Guizhou,China; 3.ICU,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

Email:tzpkys@163.com

R459.7；R692.5

A

1000-2707(2016)08-0963-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.08.024

*貴州醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)碩士研究生

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