余　嬌， 梁顯泉

(貴州醫(yī)科大學(xué) 急診教研室， 貴州 貴陽(yáng)　550004)

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可溶性髓細(xì)胞觸發(fā)受體-1與多發(fā)傷的相關(guān)性

余嬌*， 梁顯泉**

(貴州醫(yī)科大學(xué) 急診教研室， 貴州 貴陽(yáng)550004)

目的： 檢測(cè)人血漿可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)、降鈣素原(PCT)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，評(píng)價(jià)sTREM-1對(duì)多發(fā)傷合并膿毒癥的診斷價(jià)值。方法： 69例多發(fā)傷患者，根據(jù)損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)分為嚴(yán)重創(chuàng)傷組及非嚴(yán)重創(chuàng)傷組，按膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)分為膿毒癥組及非膿毒癥組，根據(jù)入院28 d治療結(jié)局分為存活組和死亡組；收集所有患者入院1 h內(nèi)的血漿，檢測(cè)sTREM-1、PCT、TNF-α水平，分析sTREM-1、PCT及TNF-α與ISS評(píng)分的相關(guān)性，采用受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC)分析血漿sTREM-1、PCT及TNF-α水平對(duì)多發(fā)傷合并膿毒血癥早期診斷靈敏度和特異性。結(jié)果： 嚴(yán)重創(chuàng)傷組sTREM-1、PCT及TNF-α均高于非嚴(yán)重創(chuàng)傷組(P<0.05)，膿毒癥組sTREM-1、PCT及TNF-α均高于非膿毒癥組(P<0.05)，血漿sTREM-1與ISS評(píng)分變化呈正相關(guān)(r=0.759，P=0.000)；診斷創(chuàng)傷合并膿毒癥的ROC曲線(xiàn)下面積依次為sTREM-l 0.819(95%CI0.693～0.945)、PCT 0.756 (95%CI0.611～0.901)、TNF-α0.576(95%CI0.407～0.746)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；sTREM-l、PCT、TNF-α的敏感性分別為83.3%、72.2%、61.1%，特異性分別為77.8%、70.3%、63.0%；患者入院后1 h檢測(cè)的sTREM-1水平，死亡組高于存活組(P<0.05)。結(jié)論： sTREM-1對(duì)多發(fā)傷后并發(fā)膿毒癥的早期預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于PCT、TNF-α。

膿毒癥； 降鈣素原； 腫瘤壞死因子α； 可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1； 多發(fā)傷

[Abstract]Objective: To investigate soluble triggering receptor expressing on myeloid cells-1 (sTREM-1), PCT, and TNF-α levels of patients, to investigate complicating sepsis and the efficacy of sTREM-1 in prognosis of multiple traumas. Methods: According to ISS scoring, 69 patients were divided into the severe traumatic group and non-severe traumatic group. According to diagnostic criteria for sepsis, patients were divided into sepsis group and non-sepsis group. Moreover, according to 28-day prognosis results, further divided into the survival group and death group. Collecting plasma of all patients within 1 hour they were admitted to hospital and tested sTREM-1, PCT and TNF-α levels. Correlations of ISS score with STREM-1, PCT and TNF-α were analyzed respectively. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to figure out the sensitivity and specificity of sTREM-1, PCT and TNF-α levels in early diagnosis of multiple traumas, especially the complicate sepsis. Results: sTREM-1, PCT and TNF-α in the severe traumatic group were higher than the non-severe traumatic group, and differences had statistical significance (P<0.05). sTREM-1, PCT and TNF-α in the sepsis group were higher than the non-sepsis group, and differences had statistical significance (P<0.05). sTREM-1 in plasma showed a positive correlation with ISS, and the correlation coefficient (rs) was 0.759 , P=0.000. Areas under ROC curves for diagnosing complex sepsis were respectively 0.819(95%CI0.693～0.945)for sTREM, 0.756 (95%CI0.611～0.901) for PCT and 0.576 (95%CI0.407～0.746) for TNF-α. All of the three indexes had statistical significance (P<0.05). The sensitivity degrees of sTREM-l, PCT and TNF-α were respectively 83.3%, 72.2% and 61.1%, and the specificity of sTREM-l, PCT and TNF-α were respectively 77.8%, 70.3% and 63.0%. The sTREM-1 levels in plasma collected from patients in the death group 1 hour after they were admitted were higher than the survival group, and the difference between them had statistical significance(P<0.05). Conclusion: sTREM-1 had greater predictive values be used as early-warning indexes for the occurrence of complicated sepsis after multiple traumas.

[Key words]sepsis； procalcitonin； tumor necrosis factor α； soluble triggering receptor-1； multiple traumas

多發(fā)傷是指在同一個(gè)傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中一個(gè)單獨(dú)創(chuàng)傷也會(huì)危及到患者生命[1]。我國(guó)每年約有十多萬(wàn)人死于多發(fā)傷，而且高發(fā)人群主要集中在40歲以下的青壯年[2-3]。膿毒癥是多發(fā)傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，創(chuàng)傷之后并發(fā)感染導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的78%。目前采用超敏C反應(yīng)蛋白和降鈣素原(procalcitonin，PCT)預(yù)測(cè)膿毒癥，存在敏感度及特異度較低、誤診率較高等缺點(diǎn)。臨床上亟需一種適用度更高的特異性生物化學(xué)標(biāo)志物用于多發(fā)傷并膿毒血癥的早期診斷，以期提高患者生存率?？扇苄运铇蛹?xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1)水平在發(fā)生感染性疾病時(shí)會(huì)明顯升高，與其他反映炎癥的指標(biāo)相比具有一定的優(yōu)越性[5-6]。本研究以多發(fā)傷患者為對(duì)象，研究sTREM-1、PCT、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及損傷嚴(yán)重度評(píng)分與多發(fā)傷的相關(guān)性，觀察 sTREM-1、PCT及TNF-α對(duì)多發(fā)傷合并膿毒癥的早期診斷價(jià)值。

1　材料與方法

1.1對(duì)象及分組

收集2014年3月～12月收治的69例多發(fā)傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)： 18～60歲，受傷至進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的時(shí)間<24 h，在ICU住院時(shí)間>48 h；排除妊娠、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、心血管疾病、人類(lèi)免疫缺陷獲得綜合征(HIV)以及免疫抑制狀態(tài)等情況。受傷前身體健康，無(wú)肝炎、結(jié)核、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等慢性病史，近1月無(wú)感染史。根據(jù)患者傷情，按損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)分值分為非嚴(yán)重創(chuàng)傷組24例(34.8%)和嚴(yán)重創(chuàng)傷組45例(65.2%)[7-8]；根據(jù)國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議(2001年)對(duì)膿毒癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、感染灶、病原學(xué)、影像學(xué)等結(jié)果，將所有患者分為膿毒癥組23例(33%)、非膿毒癥組46例(67%)；根據(jù)入組患者28 d死亡情況分為存活組61例(88.4%)和死亡組8例(11.6%)。

1.2方法

根據(jù)ISS定義，在頭頸部、面部、體表、胸部、四肢及骨盆、腹部及盆腔6個(gè)分區(qū)中，取3個(gè)最大簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分(AIS)值求取平方和，分值為1～75分，將≥16分的患者歸為嚴(yán)重創(chuàng)傷。膿毒癥根據(jù)國(guó)際膿毒癥會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001年版)以及2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療指南診斷，臨床上證實(shí)感染并且伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的表現(xiàn)[9-10]。感染依據(jù)：(1)有明確的感染灶患者，病原微生物的檢查呈陽(yáng)性;(2)無(wú)明確感染灶、并且病原微生物學(xué)檢查呈陰性的患者，根據(jù)典型感染臨床表現(xiàn)、體征以及對(duì)正規(guī)抗生素治療有效果等判定。全身炎癥反應(yīng)綜合征(臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)了以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者)：(1)體溫>38 ℃或者<36 ℃；(2)心率>90 次/min，(3)呼吸頻率>20次/min或者PaC02<32 mmHg，(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或者<4×109/L、或未成熟粒細(xì)胞>10%(需除外其他原因引起的白細(xì)胞異常)?；颊呷胱CU 1 h內(nèi)抽取外周血分離血清，采用ELISA法測(cè)定血清中sTREM-1、PCT、TNF-α水平，試劑盒分別購(gòu)于美國(guó)R&D Systems和北京晶美生物公司。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者性別、年齡、受傷原因、主要受傷部位以及既往健康情況，同時(shí)記錄各項(xiàng)生命體征，吸入的氧濃度以及氧流量，血?dú)夥治鼋Y(jié)果，三大常規(guī)檢查結(jié)果，各項(xiàng)生化檢查指標(biāo)結(jié)果以及心電圖檢查等，進(jìn)行ISS評(píng)分。分別記錄嚴(yán)重創(chuàng)傷組、非嚴(yán)重創(chuàng)傷組、膿毒癥組、非膿毒癥組、死亡組及非自死亡組的sTREM-1、PCT及TNF-α水平，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1sTREM-1、PCT及TNF-α水平

嚴(yán)重創(chuàng)傷組患者血漿sTREM-1、PCT及TNF-α水平明顯高于非嚴(yán)重創(chuàng)傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膿毒癥組sTREM-1、PCT及TNF-α水平均高于非膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； sTREM-1、PCT在存活組患者中的表達(dá)均明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　比較不同標(biāo)準(zhǔn)分組的各組血漿sTREM-1、PCT及TNF-α水平

(1)與同標(biāo)準(zhǔn)分組的另一組比較，P<0.01

2.2血漿sTREM-1、PCT及TNF-α水平與ISS評(píng)分的相關(guān)性

患者血漿sTREM-1、PCT、TNF-α濃度與ISS評(píng)分變化呈正相關(guān)(r=0.759、0.696、0.632，P<0.05)。

2.3各項(xiàng)炎癥指標(biāo)ROC曲線(xiàn)下面積

ROC曲線(xiàn)下sTREM-1、PCT、TNF-α面積分別為0.819(95%CI0.693～0.945)、0.756(95%CI0.611～0.901)、0.576(95%CI0.407 ～0.746)，sTREM-1的ROC曲線(xiàn)下面積最大，對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值高于PCT和TNF-α。

2.4血漿sTREM-1、PCT及TNF-α診斷膿毒癥時(shí)的最佳臨界值、敏感性及特異性

各項(xiàng)炎癥指標(biāo)在診斷膿毒癥時(shí)的敏感性、特異性及約登指數(shù)sTREM-1為83.3%、77.8%、0.611，PCT為72.2%、70.3%及0.425，TNF-α為61.1%、63.0%及0.241，sTREM-1診斷膿毒癥的敏感性、特異性最高。

3　討論

內(nèi)毒素在SIRS發(fā)生的過(guò)程中，作為重要的觸發(fā)劑，可產(chǎn)生一系列的細(xì)胞因子。如果炎性介質(zhì)與抗炎細(xì)胞因子失去平衡，那么SIRS就難以及時(shí)糾正，創(chuàng)傷就將繼續(xù)向惡性發(fā)展，從而導(dǎo)致難以控制的感染，誘導(dǎo)或加重全身多器官功能不全(MODS)。在對(duì)多發(fā)傷合并膿毒癥患者的治療過(guò)程中，一些生化指標(biāo)被用于膿毒癥早期預(yù)測(cè)，如PCT、TNF-α等。PCT是人降鈣素的前肽物質(zhì)，在正常生理情況下，由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生，PCT對(duì)重癥感染診斷價(jià)值很高[11]，或許能夠作為判斷是否發(fā)生嚴(yán)重感染以及膿毒血癥的血清學(xué)標(biāo)志物。TNF-α作為多發(fā)傷后最重要的炎性細(xì)胞因子之一，具有抗感染、抗腫瘤以及免疫調(diào)節(jié)等多種生物能效，主要由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。過(guò)量的TNF可以對(duì)機(jī)體免疫起到抑制的作用，引起機(jī)體的病理?yè)p傷。TNF半衰期很短，而且體內(nèi)細(xì)胞因子水平常常超過(guò)血漿水平，難以準(zhǔn)確的觀察到循環(huán)中細(xì)胞因子水平真實(shí)的變化。因此，需要尋求更具有優(yōu)勢(shì)的指標(biāo)來(lái)區(qū)分多發(fā)傷患者是否合并膿毒癥，并及早對(duì)進(jìn)行干預(yù)治療。

sTREM-1是一種新型炎性反應(yīng)激發(fā)受體，是免疫球蛋白超家族受體中的成員，主要表達(dá)于中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞與成熟單核細(xì)胞的表面。在革蘭陽(yáng)性細(xì)菌、革蘭陰性細(xì)菌或者真菌的刺激之下，髓樣細(xì)胞表面的sTREM-1表達(dá)大幅上調(diào)，誘導(dǎo)多種促炎癥細(xì)胞因子和趨化因子持續(xù)分泌，同時(shí)增加炎癥部位的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞生存時(shí)間，延長(zhǎng)髓過(guò)氧化物酶的釋放時(shí)限。

ISS評(píng)分作為目前世界上各個(gè)國(guó)家臨床上公認(rèn)的并且廣泛應(yīng)用的一種直觀、可靠、簡(jiǎn)單易行的評(píng)分方式，對(duì)多發(fā)傷患者的病情及預(yù)后判斷均具有較好的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示sTREM-1、PCT、TNF-α均與ISS評(píng)分呈正相關(guān)，sTREM-1與ISS評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.759，高于PCT、TNF-α的0.696及0.632。提示sTREM-1對(duì)于早期估計(jì)多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重度方面可能較PCT、TNF-α有優(yōu)勢(shì)。sTREM-1在膿毒癥組的水平明顯高于非膿毒癥組，考慮原因可能當(dāng)機(jī)體受到病菌侵襲時(shí)，發(fā)生急性炎癥，組織細(xì)胞在感染刺激下致使中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞表面的sTREM-1表達(dá)明顯升高。有研究表明，當(dāng)機(jī)體受到微生物感染下sTREM-1高度表達(dá)，非微生物感染炎癥或胞內(nèi)細(xì)菌感染時(shí)sTREM-1則不升高[12 ]。本研究通過(guò)ROC曲線(xiàn)研究得出的ROC曲線(xiàn)下面積為0.819(95%CI0.693～0.945)，具備中等診斷效能，高于PCT 0.756 (95%CI0.611～0.901)及TNF-α 0.576(95%CI0.407～0.746)，提示sTREM-1對(duì)膿毒癥的診斷有較高價(jià)值，而且其相較于PCT 、TNF-α是具有優(yōu)勢(shì)性的。當(dāng)sTREM-1水平臨界值取84.5 ng/L時(shí)，其靈敏度、特異度分別為83.3%、77.8%，其敏感度及特異度均高于PCT 、TNF-α，能更精確的鑒別多發(fā)傷患者是否合并膿毒癥。該結(jié)果也是與諸多文獻(xiàn)相吻合的。通過(guò)監(jiān)測(cè)多發(fā)傷患者血漿sTREM-1、PCT 、TNF-α水平，發(fā)現(xiàn)死亡組sTREM-1、PCT的水平明顯高于生存組，而TNF-α在兩組間無(wú)明顯差異，說(shuō)明sTREM-1、PCT對(duì)于早期評(píng)估患者預(yù)后均有一定價(jià)值，但目前仍不清楚誰(shuí)的優(yōu)勢(shì)更為突出，需作進(jìn)一步的研究，但結(jié)合sTREM-1與ISS評(píng)分的相關(guān)性更為緊密，可能將sTREM-1與ISS聯(lián)合對(duì)多發(fā)傷患者的預(yù)后作出判斷會(huì)更有價(jià)值。綜上，sTREM-1作為多發(fā)傷后并發(fā)膿毒癥的早期預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于PCT、TNF-α，對(duì)多發(fā)傷患者預(yù)后也具有預(yù)測(cè)作用。

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(2016-02-23收稿，2016-07-11修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 趙毅

Correlation Research on Soluble Triggering Receptor Expressing in Myeloid Cells-1(Strem-1) and Multiple Traumas

YU Jiao， LIANG Xianquan

(TeachingDivisionofEmergencyMedicine，GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

Email:liangxianquan9699@126.com

R602

A

1000-2707(2016)08-0956-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.08.022

*貴州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，現(xiàn)工作單位為貴陽(yáng)市婦幼保健院

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網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-08-23網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160823.1343.014.html