歐陽凱， 穆小萍， 黎　云， 劉　艷， 齊曉嵐

(1.廣東省婦幼保健院 檢驗(yàn)科， 廣東 廣州　510010； 2.廣東省婦幼保健院 產(chǎn)科， 廣東 廣州　510010； 3.貴州醫(yī)科大學(xué) 分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 貴州 貴陽　550004)

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妊娠期糖尿病孕婦血糖水平對妊娠結(jié)局的影響*

歐陽凱1， 穆小萍1， 黎云2， 劉艷1， 齊曉嵐3

(1.廣東省婦幼保健院 檢驗(yàn)科， 廣東 廣州510010； 2.廣東省婦幼保健院 產(chǎn)科， 廣東 廣州510010； 3.貴州醫(yī)科大學(xué) 分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 貴州 貴陽550004)

目的： 探討妊娠期糖尿病(GDM)孕婦控制血糖水平對妊娠結(jié)局的影響。方法： 選取定期產(chǎn)檢并分娩的GDM孕婦共186例作為實(shí)驗(yàn)組，其中110例血糖控制不理想或未控制血糖的GDM孕婦作為實(shí)驗(yàn)1組，76例血糖控制在正常范圍的GDM孕婦作為實(shí)驗(yàn)2組；選取同期100例健康孕婦作為對照組，比較3組孕婦妊娠期并發(fā)癥及新生兒結(jié)局。結(jié)果： 實(shí)驗(yàn)1組中孕婦發(fā)生妊娠期高血壓綜合癥、羊水過多、產(chǎn)后出血、子癇前期的發(fā)生率均高于實(shí)驗(yàn)2組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)2組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)1組中新生兒早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、呼吸窘迫綜合征、感染以及心肌損害的發(fā)生率均高于實(shí)驗(yàn)2組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)2組中早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征以及新生兒感染的發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心肌損害的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 控制GDM孕婦血糖正?？擅黠@改善妊娠結(jié)局。

糖尿病，妊娠； 血糖； 妊娠并發(fā)癥； 新生兒結(jié)局

[Abstract]Objective: To investigate the impact of control the blood sugar level on pregnancy outcome in pregnant women with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods: 186 pregnant women with GDM, were selected as experimental group. Among them, 110 pregnant women who did not control blood sugar or did not have ideal blood sugar control were selected as group 1 while the other 76 pregnant women whose blood sugar was controlled into the normal range were selected as group 2. Meanwhile, 100 healthy pregnant women of the same period were selected as control group. The complications of pregnancy and neonatal outcomes were compared between the 3 groups. Results: In the experimental group 1, the incidence of pregnancy induced hypertension, polyhydramnios, postpartum hemorrhage, preeclampsia was higher than their counterparts in experimental group 2 and the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). There was no significant difference in the incidence of complications between experimental group 2 and control group(P>0.05). The incidence of low birth weight infants, low birth weight infants, low birth weight infants, low birth weight infants, hypoglycemia, respiratory distress syndrome, respiratory distress syndrome and myocardial injury in experimental group 1was significantly higher than their counterparts in experimental group 2 and the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). There was no statistically significant difference in the incidence of low birth weight infants, huge children, hypoglycemia, neonatal respiratory distress syndrome and neonatal infection rate between experimental group 2 and control group (P>0.05) but there was statistically significant difference in the incidence of myocardial injury, which was higher than that in control group(P<0.05). Conclusion: Control of normal blood glucose in GDM pregnant women can significantly improve pregnancy outcome.

[Key words]gestational diabetes mellitus; blood sugar; pregnancy complications; neonatal outcome

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM) 是指在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包括糖耐量減低或糖尿病發(fā)作，不排除妊娠前存在糖耐量異常而未被確認(rèn)者。但已知糖尿病伴妊娠者不屬此型[1]。我國GDM發(fā)生率1%～5%，近年有明顯增高的趨勢[2]。GDM是妊娠期最重要的高危并發(fā)癥之一，對母兒危害較大，母親極易并發(fā)妊娠期高血壓綜合癥、感染、羊水過多、巨大兒致難產(chǎn)等; 而糖尿病母親的嬰兒(infants of diabetic mothers, IDMS) 出生后早期常伴有多種嚴(yán)重并發(fā)癥如低血糖癥、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥等, 極易導(dǎo)致嬰兒的發(fā)育障礙, 圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率均較高[3]。本研究回顧性分析GDM孕婦和新生兒的臨床資料，探討GDM孕婦血糖水平控制對妊娠結(jié)局的影響。

1　材料和方法

1.1臨床資料

選取2014年11月～2015年11月定期產(chǎn)檢并分娩的GDM孕婦共186例作為實(shí)驗(yàn)組。其中110例血糖控制不理想或未進(jìn)行血糖控制的GDM孕婦作為實(shí)驗(yàn)1組，年齡19-42歲，平均(31.67±5.05)歲，孕周28～41周，平均(38.53±2.05)周；76例血糖控制在正常范圍內(nèi)的GDM孕婦作為實(shí)驗(yàn)2組，年齡22～41歲，平均(30.83±4.25)歲，孕周36～41周，平均(38.84±1.12)周；同時選取同期定期產(chǎn)檢并分娩的健康孕婦100例作為對照組，年齡21～40歲，平均(28.98±4.35)歲，孕周36～41周，平均(39.14±1.16)周。3組孕婦在孕前均無糖尿病史及其他慢性疾病史，年齡、孕周以及產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組孕婦符合GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，孕婦妊娠24～28周行75 g口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，空腹、服糖后1 h及2 h的血糖標(biāo)準(zhǔn)分別定為5.1、10.0及8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)的血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[4]。觀察實(shí)驗(yàn)組和對照組孕婦血糖水平對母親及新生兒結(jié)局的影響，母親的觀察指標(biāo)包括妊娠期高血壓綜合癥、羊水過多、產(chǎn)后出血、子癇前期等，新生兒的觀察指標(biāo)包括早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒感染、心肌損害等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所收集數(shù)據(jù)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)1組中孕婦妊娠期高血壓綜合癥、羊水過多、產(chǎn)后出血、子癇前期的發(fā)生率均高于實(shí)驗(yàn)2組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)2組中母體妊高癥、羊水過多、產(chǎn)后出血、子癇前期的發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2新生兒結(jié)局

實(shí)驗(yàn)1組中新生兒早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒感染以及心肌損害的發(fā)生率均高于實(shí)驗(yàn)2組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)2組中新生兒早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征以及新生兒感染的發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而心肌損害的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　GDM及健康孕婦并發(fā)癥比較 (n，%)

(1)與實(shí)驗(yàn)2組比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05

表2　GDM及健康孕婦所產(chǎn)新生兒結(jié)局 (n,%)

(1)與實(shí)驗(yàn)2組比較，P<0.05；(2)與對照組比較，P<0.05

3　討論

妊娠中晚期，孕婦的血容量增加明顯，加上血液稀釋，容易引發(fā)胰島素相對不足[5-6]。在此過程中，孕婦體內(nèi)胰島素樣拮抗物增加，如腫瘤壞死因子、皮質(zhì)醇、瘦素、孕酮、雌激素及胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周的增加而下降，為了維持機(jī)體正常的代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。加上孕婦本身就是發(fā)生GDM的高風(fēng)險因素，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM[4]。

本研究結(jié)果顯示，血糖控制不理想或未進(jìn)行血糖控制的GDM孕婦發(fā)生妊高癥、羊水過多、產(chǎn)后出血、子癇前期等并發(fā)癥的概率(>20%)及其分娩的新生兒在早產(chǎn)兒、低體重兒、巨大兒、低血糖癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒感染以及心肌損害的發(fā)生率(高于10%)較血糖控制在正常范圍內(nèi)的GDM孕婦(5%左右)及健康孕婦(<5%)明顯升高(P<0.05)，而血糖控制在正常范圍內(nèi)的GDM孕婦與血糖值正常孕婦無明顯差異。說明GDM高血糖能夠顯著增加母體及圍生兒多種并發(fā)癥的發(fā)生，而將GDM孕婦的血糖水平控制在正常范圍內(nèi)能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生[3]。GDM孕婦糖代謝異常一方面引起母體大面積血管病變易引發(fā)產(chǎn)后出血和妊高癥，另一方面造成母體甚至是胎兒血糖升高，導(dǎo)致高滲性利尿使孕婦羊水過多，最終引起胎兒早產(chǎn)。GDM孕婦存在胰島素抵抗和高胰島素血癥的雙重影響，同時GDM與妊高征的發(fā)病環(huán)節(jié)具有相關(guān)性，而GDM合并子癇前期是發(fā)生早產(chǎn)的重要原因[7-9]。早產(chǎn)兒因其器官發(fā)育不成熟，免疫功能低下，易受各種外來病原菌的侵襲，因此易發(fā)生院內(nèi)感染[10]。同時糖尿病環(huán)境可能通過中央耐受、凋亡途徑、T 細(xì)胞介導(dǎo)的外周耐受等機(jī)制改變圍產(chǎn)兒機(jī)體的免疫功能，從而增加感染的風(fēng)險[11]。本研究中各組感染率均較高，尤其是血糖控制不理想或未進(jìn)行血糖控制的GDM孕婦感染率近40%，血糖控制在正常范圍內(nèi)的GDM孕婦和血糖值正常孕婦感染率也達(dá)到了20%，因此新生兒感染應(yīng)該引起特別重視，對出現(xiàn)院內(nèi)感染的新生兒，除了要積極的采用抗生素治療外，還需要采取有效的護(hù)理對策。由于葡萄糖可通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)而胰島素不能，GDM孕婦可使胎兒長期處于高血糖狀態(tài)，進(jìn)而刺激胎兒胰島β細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增加，繼而發(fā)生高胰島素血癥，促進(jìn)糖原、脂肪和蛋白質(zhì)合成以及抑制脂肪降解，造成巨大兒[12]。胎兒過大時，容易造成肩難產(chǎn)，此時需要密切監(jiān)視母兒情況。由于胎兒的高胰島素血癥及高血糖狀態(tài)，可拮抗胎兒腎上腺皮質(zhì)激素致使胎肺Ⅱ型活性物質(zhì)缺乏，胎肺成熟延遲，易引發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合癥，故應(yīng)對母兒進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)視下適當(dāng)?shù)难娱L孕周[13]。有報(bào)道指出，IDMS中有30%～50%會發(fā)生低血糖，其發(fā)作通常見于出生后最初的1～2 h內(nèi)，多無癥狀，從而不易被發(fā)現(xiàn)[14]。發(fā)生低血糖的原因?yàn)樾律鷥簲嗄毢竺撾x母體高血糖環(huán)境，血糖供應(yīng)中斷，而本身的高胰島素血癥仍持續(xù)存在，從而發(fā)生反應(yīng)性低血糖，此時如不及時補(bǔ)充葡萄糖，可引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。因此對IDMS應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的血糖篩查，加強(qiáng)對IDMS的保暖措施，維持正常的體溫，減少能量的消耗是防止新生兒低血糖的重要措施；一旦發(fā)生低血糖，須及時處理，盡早治療，防止發(fā)生不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

GDM孕婦高胰島素血癥和胰島素抵抗均可引起微血管病變, 使毛細(xì)血管壁的基底膜增厚，導(dǎo)致妊高癥的發(fā)生。妊娠期高血壓綜合癥能導(dǎo)致孕婦血壓升高，心跳加速，最終可能引起圍生兒心肌細(xì)胞出現(xiàn)破裂。而心肌細(xì)胞膜不完整會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的能量代謝的障礙，從而出現(xiàn)ATP 代謝紊亂，引起心肌細(xì)胞數(shù)量減少、心肌收縮性降低等繼發(fā)反應(yīng)，嚴(yán)重者還可能發(fā)生心律不齊、心衰等[15]。本研究結(jié)果中顯示，血糖控制不理想或未進(jìn)行血糖控制的GDM孕婦(28.18%)、血糖控制在正常范圍內(nèi)的GDM孕婦(18.42%)和血糖值正常孕婦(6.00%)所產(chǎn)新生兒的心肌損害發(fā)生率依次遞減，兩兩間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他新生兒觀察指標(biāo)結(jié)果不同，且與國內(nèi)一些文獻(xiàn)報(bào)道稍有出入[16]。雖然血糖控制在正常范圍內(nèi)的GDM孕婦在發(fā)生GDM后血糖控制在正常范圍內(nèi)，但是心肌損害發(fā)生率還是高于對照組，有可能是GDM孕婦曾長時間處于高糖和高血壓環(huán)境中，已對胎兒心肌造成短期內(nèi)難以恢復(fù)的損害。

綜上所述，GDM對母嬰危害極大，加強(qiáng)孕期保健規(guī)范產(chǎn)前檢查尤為重要。本研究結(jié)果也表明GDM孕婦血糖控制在合理的范圍內(nèi)，可以大大減少母體和新生兒的并發(fā)癥，明顯改善妊娠結(jié)局。加強(qiáng)GDM孕婦的管理，進(jìn)行合理飲食干預(yù)和適量的體育運(yùn)動，定期監(jiān)測血糖變化，必要時給予胰島素治療進(jìn)行血糖控制；同時需對IDMS加強(qiáng)重視，及時發(fā)現(xiàn)并治療并發(fā)癥，從而保障母嬰的健康與安全。

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(2016-02-23收稿，2016-07-11修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華

Study of the Impact of Control the Blood Sugar on Neonatal Outcomes with Gestational Diabetes Mellitus

OUYANG Kai1, MU Xiaoping1, LI Yun2, LIU Yan1,QI Xiaolan3

(1.DepartmentofLaboratory,GuangdongWowenandChildrenHospital,Guangzhou510010,Guangdong,China; 2.DepartmentofObstetrics,GuangdongWowenandChildrenHospital,Guangzhou510010,Guangdong,China; 3.MolecularBiologyLaboratory，GuizhouMedicaiUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

貴州省科技廳基金項(xiàng)目[黔科合SY(2013)3020]

R714

A

1000-2707(2016)08-0931-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.08.016

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-08-23網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160823.1343.010.html