李春瑤，李 碩，馮懷志，黃 鵬，陳 瓊，彭婷婷，劉 穎，張 意

早期2型糖尿病患者干預(yù)方案的探討

李春瑤，李 碩，馮懷志，黃 鵬，陳 瓊，彭婷婷，劉 穎，張 意

目的 探索最有效易行的早期2型糖尿病干預(yù)措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。方法 選擇在本院內(nèi)分泌科住院的早期2型糖尿病患者105例，隨機(jī)分為藥物控制組、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組及綜合干預(yù)組。持續(xù)治療隨訪6個(gè)月后，比較3組糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、空腹甘油三酯（TG）、血清膽固醇（TC）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、體脂率、下肢肌肉量變化情況。結(jié)果 3組治療前生化指標(biāo)及身體成分指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組及綜合干預(yù)組分別與藥物控制組相比，HbAlc、FPG、2hPG、TC、TG均低于藥物控制組（P＜0.05）；綜合干預(yù)組BMI、體脂率低于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組（P＜0.05）；下肢肌肉量明顯高于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組（P＜0.05）；干預(yù)后各組并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中綜合干預(yù)組最低，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組較高，而藥物控制組最高。結(jié)論 針對(duì)早期2型糖尿病患者予以藥物控制、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的聯(lián)合方案有利于血糖及健康管理。

早期；2型糖尿??；干預(yù)方案

糖尿病的患病率正隨著人們生活水平的提高、人口老化、生活方式改變而迅速上升，糖尿病的防治形勢(shì)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。糖尿病久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭，使患者生活質(zhì)量降低，壽限縮短，病死率增高。目前在2型糖尿病治療中，主要采用藥物控制，而常忽略營(yíng)養(yǎng)教育、膳食管理、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等綜合干預(yù)措施的重要性。因此本研究針對(duì)早期2型糖尿病患者實(shí)施不同干預(yù)措施，探索其最有效易行的方案，為糖尿病治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。選擇2013年5月～2014年5月在本院內(nèi)分泌科住院的早期2型糖尿病的患者105例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均簽署知情同意書；（2）符合WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）首次確診為2型糖尿病，病程＜5年，且具有獨(dú)立生活能力及運(yùn)動(dòng)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有糖尿病并發(fā)癥、心肌梗死、腦梗死、腦出血、嚴(yán)重肝腎疾病、急慢性感染、惡性腫瘤以及精神疾病患者。其中男59例，女46例，平均年齡（50.82± 6.01）歲，在患者入組時(shí)，根據(jù)入院順序編號(hào)采用完全隨機(jī)分組法分為藥物控制組、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組、綜合干預(yù)組，每組35例。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 藥物控制組 口服二甲雙胍片治療。膳食及運(yùn)動(dòng)由患者根據(jù)自己掌握的知識(shí)進(jìn)行，臨床醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師不進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組 在藥物控制基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療。（1）膳食調(diào)查及評(píng)價(jià)。利用24 h膳食回顧法調(diào)查患者膳食，營(yíng)養(yǎng)師利用NCCW軟件計(jì)算出各營(yíng)養(yǎng)素的攝入量、三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比，評(píng)價(jià)患者三大營(yíng)養(yǎng)素供能比、膳食結(jié)構(gòu)、食物選擇、烹調(diào)方法是否合理等。（2）營(yíng)養(yǎng)宣教。對(duì)患者進(jìn)行群體講座或個(gè)別針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)教育，內(nèi)容包含糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療、選擇和利用低血糖指數(shù)（GI）與低血糖負(fù)荷（GL）食物，利用專業(yè)膳食模型或其他生活常見可替代物生動(dòng)具體地規(guī)范食物量，教會(huì)患者正確烹調(diào)方法和使用食物交換份法，糾正不良生活方式，自我監(jiān)測(cè)記錄血糖。（3）制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)處方。按照《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》（2013）［1］：遵循平衡膳食原則，膳食總能量符合體重管理目標(biāo)，其中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)。制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)處方，內(nèi)容包括個(gè)體化一日三餐的參考食譜、糖尿病治療小知識(shí)等。（4）隨訪。每個(gè)月通過QQ、電話、微信等方式進(jìn)行至少1次跟蹤隨訪。

1.2.3 綜合干預(yù)組 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的結(jié)合。營(yíng)養(yǎng)治療與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組相同。運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法：（1）制定運(yùn)動(dòng)方案。為避免發(fā)生低血糖，在餐后1～1.5 h進(jìn)行45～60 min的運(yùn)動(dòng)。采用有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻力訓(xùn)練結(jié)合的方式，每周進(jìn)行至少3次的有氧運(yùn)動(dòng)，每次間隔不超過2 d，每2～3 d進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練［2］。有氧運(yùn)動(dòng)的方式根據(jù)患者自身情況選擇快走、慢跑、打球、游泳等；抗阻力訓(xùn)練的方式根據(jù)患者自身情況漸進(jìn)抗阻練習(xí)和循環(huán)負(fù)重練習(xí)。運(yùn)動(dòng)前5 min進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，后5 min進(jìn)行拉伸運(yùn)動(dòng)；從低強(qiáng)度小運(yùn)動(dòng)開始，循序漸進(jìn)增加強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)時(shí)要有家人或朋友陪伴，隨身攜帶糖果以避免發(fā)生低血糖［3］。（2）記錄運(yùn)動(dòng)日記。每日記錄運(yùn)動(dòng)日記，包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)后是否不適等。每堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)1個(gè)月到營(yíng)養(yǎng)科門診隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括對(duì)該月運(yùn)動(dòng)情況的評(píng)價(jià)以及加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)知識(shí)的教育等。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 分別在干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后，采用BiospaceInbodys10人體成分分析儀測(cè)定患者人體成分，測(cè)定指標(biāo)包括BMI、體脂率、下肢肌肉量等；抽取空腹靜脈血檢測(cè)血生化指標(biāo)，包括TC、TG、FBG、2hPG、HbA1c等水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化 干預(yù)前，3組生化指標(biāo)及人體成分指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和綜合干預(yù)組的HbAlc、FPG、2hPG、TC、TG均低于藥物控制組（P＜0.05）；綜合干預(yù)組的HbA1c、FPG、2hPG、TC、TG較營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組無明顯變化（P＞0.05），但BMI、體脂率低于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組，下肢肌肉量明顯高于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組 （均P＜0.05）。見表1。

2.2 3組干預(yù)后并發(fā)生發(fā)生率的比較 6個(gè)月后已確診并發(fā)癥的情況為：藥物控制組并發(fā)癥發(fā)生率為28.50%，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，綜合干預(yù)組發(fā)生并發(fā)癥為5.71%，3組并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 3組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化（n=35）

3 討論

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，隨著病程的進(jìn)展，持續(xù)高血糖與長(zhǎng)期代謝紊亂等可導(dǎo)致全身組織器官的損害及其功能障礙和衰竭。糖尿病治療包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)治療等。

營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病治療中不可或缺的一環(huán)，若缺乏合理飲食，其他治療措施將難以發(fā)揮有效作用，不利于長(zhǎng)期血糖控制，進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，影響患者的生活質(zhì)量［4］。營(yíng)養(yǎng)治療的效果可能受食譜接受度、食物選擇習(xí)慣、患者主動(dòng)意愿以及患者個(gè)體代謝情況等影響［5］。本研究中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組營(yíng)養(yǎng)治療是根據(jù)個(gè)人BMI、基礎(chǔ)代謝率、體力活動(dòng)、個(gè)人喜好及應(yīng)季食材等制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)處方，是基于平衡膳食基礎(chǔ)上，合理分配三大營(yíng)養(yǎng)素供能比，盡量選擇低GI和低GL食物，并指導(dǎo)患者使用結(jié)合了低GI和低GL的食物交換份法。通過傳統(tǒng)食物交換份法進(jìn)行飲食指導(dǎo)，只是從糖類和能量上控制，沒有考慮到含等量糖類的不同食物對(duì)血糖的影響。低GI食物可延緩餐后血糖峰值的到來，降低血糖的波動(dòng)［6］。用GI與GL相結(jié)合選擇食物，可減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷，有效控制和穩(wěn)定血糖，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，提高糖尿病病人生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義［7］。本研究結(jié)果顯示，治療后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組HbAlc、FPG、2hPG、TC、TG水平低于藥物控制組（P＜0.05），說明系統(tǒng)、個(gè)體化、專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)治療比單純藥物控制對(duì)血糖、血脂的管理更有效。

運(yùn)動(dòng)治療也是糖尿病治療的重要內(nèi)容，本研究中綜合干預(yù)組在營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上，加上有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)聯(lián)合的方式，有氧抗阻力結(jié)合訓(xùn)練項(xiàng)目可以降低血脂，減少體重，提高胰島素敏感性，比單純有氧運(yùn)動(dòng)效果更顯著［8］。飲食配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)不僅有減肥效果，還可改善胰島素敏感性、降糖，并有助于長(zhǎng)期維持減肥效果［9］。本研究中綜合干預(yù)組BMI、體脂率低于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組，下肢肌肉量明顯高于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組，說明有氧聯(lián)合抗阻力運(yùn)動(dòng)能提高身體素質(zhì)、減少脂肪堆積、減少肌肉萎縮等。

糖尿病并發(fā)癥高達(dá)100多種，是目前已知最多并發(fā)癥的疾病，糖尿病并發(fā)癥大大降低患者生活質(zhì)量甚至危害生命，因此，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥是至關(guān)重要的問題。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后各組并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異（P＜0.05），其中綜合干預(yù)組最低，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組較高，而藥物控制組最高，說明合理的、個(gè)體化綜合干預(yù)措施能減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

采用藥物治療聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的綜合治療措施，更有助于早期2型糖尿病患者血糖管理，降低血脂，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量。

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A

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2016-04-05）

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目（13QNP067）

610021成都，解放軍452醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科

李 碩，電話：028-86590115，E-mail：lishuogogo@126. com