舒冬平，李紹剛

影響脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后療效、并發(fā)癥、功能因素分析

舒冬平，李紹剛

目的 探討影響脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后療效、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能因素，以期提高臨床效果。方法 回顧性分析121例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者臨床資料，對(duì)術(shù)后療效、并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)效果不滿意者進(jìn)行影響因素分析。結(jié)果 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后療效優(yōu)良率為64.46%、總有效率為83.47%，并發(fā)癥發(fā)生率為25.62%；膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為62.81%，總有效率為71.07%；復(fù)位不佳、骨折塌陷≥5 mm、復(fù)雜骨折、膝周合并癥、急診手術(shù)、未植骨、未遵醫(yī)囑康復(fù)治療是影響術(shù)后療效、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后療效、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素與受傷程度、手術(shù)時(shí)間、是否植骨、是否規(guī)范康復(fù)治療有關(guān)。

脛骨平臺(tái)；骨折；療效；膝關(guān)節(jié)；功能；影響因素

脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面為凹形，外側(cè)較內(nèi)側(cè)高而小，從前至后有10°傾斜，是交叉韌帶附著點(diǎn)，若關(guān)節(jié)面塌陷＞1 cm，則往往合并內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶損傷，臨床上約有30%還合并半月板損傷。對(duì)脛骨平臺(tái)骨折治療原則是提供一個(gè)和諧、無(wú)痛、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。有研究稱［1］，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況與骨折嚴(yán)重程度、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉積極性和康復(fù)介入時(shí)間均有關(guān)。本研究通過(guò)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后療效、并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的總結(jié)分析，以期進(jìn)一步提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2011年1月～2013年1月我院創(chuàng)傷科收治的脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者121例，其中男76例，女45例；年齡13～82（46.1±2.7）歲；受傷至入院時(shí)間20 min～3 d，平均（2.2±1.1）h；受傷原因：車禍傷49例，高處墜落傷37例，其他傷35例；平均塌陷深度（8.3±1.7）mm；Schatzker分型：Ⅰ～Ⅱ型27例，Ⅲ～Ⅳ型59例，Ⅴ～Ⅵ型35例。所有患者均經(jīng)X線片明確診斷為脛骨平臺(tái)骨折，且有明確手術(shù)適應(yīng)證，即：關(guān)節(jié)面塌陷＞2 mm，內(nèi)外翻＞5°，劈裂移位＞5 mm。均簽署知情同意書，接受手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療原則：既保護(hù)骨折愈合生物學(xué)環(huán)境，又提供可靠骨折愈合力學(xué)環(huán)境。均采用標(biāo)準(zhǔn)切口，直視下復(fù)位骨折塊，并采用鋼板等行內(nèi)固定，對(duì)出現(xiàn)半月板損傷等患者，同時(shí)進(jìn)行修復(fù)。

1.3 療效觀察 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，從日常生活膝關(guān)節(jié)功能（35分）、疼痛程度（35分）、步態(tài)（10分）、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度（10分）、活動(dòng)范圍（10分）等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)為≥90分，良為80～89分，可為60～79分，差為≤59分。膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況以HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，其中優(yōu)為≥85分，良為70～84分，可為60～69分，差為≤59分。

1.4 觀察指標(biāo) 在患者出院后1 w，制定統(tǒng)一調(diào)查表，通過(guò)門診隨訪方式進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括復(fù)位情況（包括解剖復(fù)位、滿意復(fù)位、復(fù)位不佳）、骨折類型（簡(jiǎn)單骨折、復(fù)雜骨折）、手術(shù)時(shí)機(jī)（擇期手術(shù)、急診手術(shù)）、術(shù)后康復(fù)治療（未遵醫(yī)囑、遵醫(yī)囑）、植骨（有、無(wú)）、膝周合并癥（有、無(wú)）、塌陷深度（以X線片為準(zhǔn)，分成＜5 mm和≥5 mm）以及并發(fā)癥（復(fù)位不佳、切口感染或壞死、術(shù)后高度丟失、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）等。對(duì)療效差的患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用二分類Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 本組術(shù)后療效上，優(yōu)良率為64.46%，總有效率為83.47%；在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上，優(yōu)良率為62.81%，總有效率為71.07%。見(jiàn)表1。

表1 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后療效（n=121）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后復(fù)位不佳、切口感染或壞死、術(shù)后高度丟失、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生數(shù)分別為4、2、6、5、14例，發(fā)生率分別為3.31%、1.65%、4.96%、4.13%、11.57%，總發(fā)生率為25.62%。

2.3 術(shù)后療效、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素分析 術(shù)后療效的影響因素是復(fù)位不佳、關(guān)節(jié)面塌陷≥5 mm、復(fù)雜骨折（表2）；并發(fā)癥的影響因素是未植骨、急診手術(shù)、膝周合并癥（表3）；膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響因素是膝周合并癥、未遵醫(yī)囑康復(fù)訓(xùn)練（表4）（P＜0.05）。

表2 臨床療效影響因素分析

表3 并發(fā)癥影響因素分析

表4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)影響因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后療效、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素有復(fù)位不佳、骨折塌陷≥5 mm、復(fù)雜骨折、膝周合并癥、急診手術(shù)、未植骨、術(shù)后未遵醫(yī)囑康復(fù)。與相關(guān)報(bào)道［3-4］結(jié)論一致。說(shuō)明脛骨平臺(tái)骨折在圍手術(shù)期要做好相關(guān)準(zhǔn)備，要充分認(rèn)識(shí)到脛骨平臺(tái)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其影響因素較多，在圍手術(shù)期的診療和護(hù)理上，需要做好相應(yīng)的處理。

一般對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折要在直視下進(jìn)行復(fù)位，遵照從中央向旁邊整復(fù)原則，要恢復(fù)脛骨角和雙側(cè)髁間距，對(duì)嚴(yán)重的粉碎性骨折還要以恢復(fù)力線為主。有報(bào)道稱［5］，在恢復(fù)關(guān)節(jié)面上，主要是對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面要恢復(fù)其高度，臨床上可采用骨膜剝離器撬撥關(guān)節(jié)面，反復(fù)多角度透視，避免關(guān)節(jié)面復(fù)位良好假象。本研究中療效不佳的20例，是由于對(duì)干骺端為間接復(fù)位，損傷了血運(yùn)，影響骨折愈合。另外，在復(fù)位時(shí)為達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)后髁部固定要從內(nèi)后方加一小口，以直視下復(fù)位。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，往往合并有軟組織損傷等問(wèn)題，此時(shí)要嚴(yán)格評(píng)估軟組織情況，避免發(fā)生切口感染、壞死等并發(fā)癥。本組在合并癥上有2例感染壞死，就是未掌握手術(shù)適應(yīng)證，因家屬?gòu)?qiáng)烈要求急診行手術(shù)治療后，因皮膚張力過(guò)高而造成鋼板外露等并發(fā)癥。筆者經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)開(kāi)放性損傷患者，要徹底清創(chuàng)，同時(shí)負(fù)壓引流，避免因關(guān)節(jié)腔血腫機(jī)化造成膝關(guān)節(jié)粘連［6］；對(duì)創(chuàng)面大者避免廣泛剝離。一般脛骨平臺(tái)手術(shù)時(shí)機(jī)是在受傷后7～10 d為好。

脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往是高能量損傷后引起。有研究稱［7］，有30%～45%患者會(huì)合并膝周合并癥，即臨床上常見(jiàn)的韌帶和半月板損傷，而臨床上對(duì)這些往往因漏診或輔助檢查不到位等因素，造成膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生率較高。我們經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)半月板要早期一期修復(fù)，同時(shí)對(duì)韌帶縫合要掌握松緊度，防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

脛骨平臺(tái)骨折好發(fā)原因中，一個(gè)重要因素是此處為松質(zhì)骨交界處，故關(guān)節(jié)面容易塌陷。本研究中塌陷≥5 mm者的術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，而未植骨術(shù)后的關(guān)節(jié)炎癥狀明顯增加。故在臨床上對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷要盡量植骨，在植骨材料上優(yōu)先選擇自體骨，如髂骨等，缺陷嚴(yán)重者可選擇同種異體骨。植骨區(qū)要和周圍軟組織保持良好血運(yùn)，保證術(shù)中植骨充分并壓實(shí)，關(guān)節(jié)面要解剖復(fù)位，避免骨塊塌陷［8-9］。

膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)是骨科治療三大原則之一，本結(jié)果顯示，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與是否遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉緊密相連。我們體會(huì)是，要早活動(dòng)、晚負(fù)重；對(duì)內(nèi)固定穩(wěn)定者，在術(shù)后3 d利用關(guān)節(jié)活動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀（CPM）開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，活動(dòng)范圍由小至大循序漸進(jìn)；合并韌帶損傷要修復(fù)，石膏固定3 w后再進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，在石膏穩(wěn)定固定后，要進(jìn)行股四頭肌膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和直腿抬高運(yùn)動(dòng)，盡早進(jìn)行被動(dòng)伸屈訓(xùn)練，負(fù)重一般在術(shù)后10～12 w進(jìn)行，這樣能減少膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直等膝關(guān)節(jié)功能的喪失情況［10］。

［1］桑大偉.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效觀察及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素分析［D］.大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2013.

［2］劉向春.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折最佳手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)入路的選擇及其影響因素［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2013，9（8）：181-181，184.

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［10］ 唐保明.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素分析及防治措施探討［J］.醫(yī)學(xué)信息，2015，9（21）：73-74.

Analysis of factors affecting postoperative effects，complications of tibial plateau fracture and knee joint function

Shu Dongping，Li Shaogang Department of Orthopaedics，China Resources&Wisco General Hospital，Wuhan，Hubei，430083，China

Objective To explore the factors affecting postoperative effects，complications of tibial plateau fracture and knee joint function to improve clinical effects.Methods The clinical data on a total of 121 patients treated with tibial plateau fracture surgery were selected for retrospective analysis.The postoperative effects，complications and recovery of knee joint function were summarized，and the factors for unsatisfactory effect were analyzed.Results The curative effect of tibial plateau fractures was 64.46%and overall response rate （ORR）83.47%；the incidence of complications was 25.62%；the recovery rate of knee joint function was 62.81%and ORR 71.07%；poor restoration，fracture collapse≥5 mm，complex fractures，complications around knee joint，emergency surgery，no bone graft and rehabilitation against the doctor's advice were the risk factors for postoperative effects，complications and recovery of knee joint function （P＜0.05）.Conclusion The factors affecting the postoperative effects and complications of tibial plateau fracture and the recovery of knee joint function are relevant to the degree of injury，duration of operation，whether bone graft is applied and whether standardized rehabilitation is followed.

tibial plateau；fracture；effects；knee joint；function；influencing factors

R 683.42

A

1004-0188（2016）09-1033-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.027

2016-02-23）

430083武漢，華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院骨科