張 軍，郭克斌，熊元波，劉曉雪

關(guān)節(jié)鏡下Endobutton聯(lián)合intrafix固定自體腘繩肌腱重建ACL的療效分析

張 軍，郭克斌，熊元波，劉曉雪

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下Endobutton聯(lián)合intrafix固定自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的療效。方法 80例本院收治的需行自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶患者入選本研究，按照配對分組法分為兩組，觀察組采取關(guān)節(jié)鏡下Endobutton聯(lián)合intrafix固定自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶，對照組采取可吸收擠壓螺釘固定，術(shù)后24個月時比較兩組效果。結(jié)果 術(shù)前兩組Lysholm 和IKDC評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術(shù)后24個月時，兩組Lysholm和IKDC評分均顯著升高（P＜0.05），而觀察組的升高幅度均大于對照組 （P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 （7.5%）顯著低于對照組 （25.0%）（P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下Endobutton聯(lián)合intrafix固定自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的療效較佳，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能更優(yōu)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有重要臨床價值。

關(guān)節(jié)鏡；腘繩??；前交叉韌帶；療效

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者臨床較多，相關(guān)研究［1-2］表明，損傷后若不能進行有效治療，其不能自行修復，可致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并帶來較大心理壓力及經(jīng)濟負擔。目前，前交叉韌帶重建為重要干預措施之一，但其效果受到多方面因素影響，其中如何有效固定肌腱是關(guān)鍵。研究［3-4］表明，牢固的固定可滿足患者術(shù)后早期鍛煉要求，對移植物與骨的愈合具有重要價值。目前，有多種方式應用于前交叉韌帶重建，其中關(guān)節(jié)鏡下Edobutton聯(lián)合intrafix固定與可吸收擠壓螺釘固定兩種方式應用廣泛，但其療效比較卻少見于文獻報道，本研究對此進行了探討。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇80例本科2013年1月～2014年1月收治的需行自體腘繩肌腱重進交叉韌帶患者作為研究對象，均結(jié)合膝關(guān)節(jié)MRI檢查、前抽屜試驗等臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學檢查，符合單純前交叉韌帶損傷診斷標準［5］，排除合并先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全、合并后交叉韌帶損傷及側(cè)副韌帶損傷患者。根據(jù)患者年齡、性別、病情等臨床資料，在患者入組時采取配對分組法分為兩組。觀察組40例，男23例，女17例，年齡20～69（42.6± 8.9）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.5±3.6）kg/m2；合并癥：高血壓21例，糖尿病19例，高血脂癥15例。對照組40例，男25例，女15例，年齡23～67（43.6±8.1）歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.9±3.1）kg/m2；合并癥：高血壓22例，糖尿病17例，高血脂癥16例。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 術(shù)前準備 患者入院后均完善相關(guān)檢查，入室后開通靜脈通道，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.2 肌腱獲取 患者均取膝關(guān)節(jié)屈曲90°，選擇脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下1.5 cm處行縱向切口，約3 cm，逐步分離，明確半腱肌等后逐步取出完成半腱肌、股薄肌，然后使用肌腱線縫合編織后，對折合成4股肌腱，生理鹽水紗布覆蓋。

1.2.3 骨隧道定位 （1）脛骨隧道定位：患者取膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使用專用定位器經(jīng)髕腱入路插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，定位外側(cè)半月板前角；在后交叉韌帶前方7 mm位置，定位器角度轉(zhuǎn)為50°，沿定位器用空心鉆沿著導針鉆透骨道。（2）股骨隧道定位：選擇右膝11點、左膝1點位，經(jīng)脛骨隧道置入股骨定位器，鉆入導針后，采取空心鉆順著導針鉆取股骨隧道，并用粗的空心鉆擴張股骨隧道。此后兩組分別采用下述步驟：

觀察組：采取關(guān)節(jié)鏡下Endobutton聯(lián)合intrafix固定自體腘繩肌腱重建交叉韌帶，將Endobutton鋼板（注冊號：3550349，美國Smith Nephew公司）穿過移植肌腱，并穿入牽引線，經(jīng)脛骨隧道外口穿入，從股骨隧道內(nèi)口穿出，然后提拉牽引線，位置滿意后屈膝30～40°，拉緊肌腱，導針插入脛骨隧道，將外鞘試模插入移植物與骨道之間，置入釘鞘，擰入螺釘，修正脛骨隧道外口釘鞘及肌腱，再保持屈膝30°，拉緊移植肌腱，擰入界面螺釘，完成肌腱固定。

對照組：采取可吸收擠壓螺釘 （注冊號：3461626，美國施樂輝公司），將移植肌腱沿著脛骨及股骨方向置入，于脛骨隧道置入導針，并選擇相應直徑的可吸收擠壓螺釘，沿著導針擰入，將移植物擠壓固定、膝關(guān)節(jié)屈伸20次后，保持屈膝30～40°，拉緊肌腱，導針插入脛骨隧道，導針引導下擰入可吸收擠壓螺釘，完成固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均行抗感染治療，并囑咐早期功能鍛煉。

1.4 觀察指標 術(shù)后隨訪24個月時進行評估：（1）Lysholm評分［6］：根據(jù)患者疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、是否跛行、樓梯攀爬及蹲姿、是否使用支撐物進行評分，滿分100分，≥95為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，＜65分為差。（2）IKDC評分［7］：采取2000年IKDC主要膝關(guān)節(jié)功能評價表，根據(jù)患者癥狀及功能進行評分。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計隨訪期間患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Lysholm和IKDC評分比較 術(shù)前兩組Lysholm和 IKDC評分比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）；術(shù)后24個月時，兩組Lysholm和IKDC評分均顯著升高（P＜0.05），而觀察組的升高幅度均大于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05，表2）。

表1 兩組LyshoIm和IKDC評分比較（n=40）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

隨著臨床技術(shù)發(fā)展，目前已有多種方式用于膝關(guān)節(jié)韌帶重建。腘繩肌腱為膝關(guān)節(jié)重建手術(shù)的最為常用材料之一，相關(guān)研究表明［8-9］，其具有操作簡便及術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。國外文獻報道［10-11］，腘繩肌腱直徑超過7 mm則具有較佳抗拉強度，且對膝關(guān)節(jié)功能影響較小。但腘繩肌腱愈合時間較長，術(shù)后恢復時間較長。因此，采取較為牢固的固定方式極為重要。以往，臨床多采取擠壓螺釘固定，術(shù)中沿著隧道內(nèi)導針擰入界面，操作較為簡便。研究報道，可吸收擠壓螺釘失效載荷及抗拉剛度高于金屬螺釘，但文獻報道有發(fā)生遲發(fā)型炎性反應可能［12-13］。

Endobutton為臨床常用隧道外固定懸掛方式，植入物較為簡單，且固定方式可靠。臨床研究過程中筆者發(fā)現(xiàn)，Endobutton的獨特置入技巧可有效避免移植肌腱與隧道不匹配問題，手術(shù)簡便、安全。因Endobutton固定產(chǎn)生力與移植肌腱拔出力位于同一直線上，且方向相反，可提供較強抗拔出強度，穩(wěn)定性較佳［14］。國外研究報道［15-17］，Endobutton固定方式可提供959.9 N左右的失效載荷，可提供足夠強度。Intrafix固定可減少可吸收擠壓螺釘固定時所產(chǎn)生的對肌腱切割損傷，將多股肌腱中心擰入骨道，可將肌腱充分擴張，一定程度上增加移植物與骨道的接觸，且可保持移植物張力均勻，固定后移植物總體張力可增高，對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶穩(wěn)定性恢復具有重要價值［18-20］。

本研究中觀察組采取關(guān)節(jié)鏡下Endobutton聯(lián)合intrafix固定方式，可有效避免擠壓螺釘所帶來的不足之處，提供更為穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，且降低固定時對肌腱的切割力量。結(jié)果顯示，術(shù)后24個月時，兩組Lysholm和 IKDC評分均顯著升高（P＜0.05），而觀察組的升高幅度均大于對照組（P＜0.05），說明兩種手術(shù)方法均有效，但觀察組的療效更優(yōu)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），臨床安全更好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下Endobutton聯(lián)合intrafix固定自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的療效較佳，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著更優(yōu)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有重要臨床價值。

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Effects of arthroscopic Endobutton combined with intrafix fixation with autologous hamstring tendon on ACL reconstruction

Zhang Jun1，Guo Kebin1，Xiong Yuanbo1，Liu Xiaoxue21.Department of Orthopedics，Xiangyang Xiangzhou District People's Hospital，Xiangyang，Hubei，441000，China；2.Minimally Invasive Plastic Surgery，Xiangyang Xiangzhou District People's Hospital，Xiangyang，Hubei，441000，China

Objective To observe the effects of arthroscopic Endobutton combined with intra fix fixation with autologous hamstring tendon on arthroscopic cruciate ligament（ACL）.Methods A total of 80 patients admitted to our hospital for autologous hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction were selected and divided into two groups according to the matched samples：the observation group was treated with arthroscopic Endobutton combined with intra fix fixation with autologous hamstring tendon on ACL reconstruction；the control group was treated with absorbable interference screw fixation.The effects in two groups were compared 24 months after the operation.Results The preoperative Lysholm and IKDC scores in the two groups showed no significant statistical difference（P＞0.05）；24 months after the operation，the Lysholm and IKDC scores in the two groups increased significantly（P＜0.05），but the scores in the observation group increased more than those in the control group（P＜0.05）.The incidence（7.5%）of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that（25.0%）in the control group（P＜0.05）.Conclusion The arthroscopic Edobutton combined with intra fix fixation with autologous hamstring tendon has better effects on ACL reconstruction，significantly better postoperative recovery of knee joint functions and lower incidence of postoperative complications，thus it has important clinical value.

arthroscopic；hamstring；ACL；effects

R 687.2

A

1004-0188（2016）09-1020-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.022

2016-03-04）

441000湖北 襄陽，襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院骨科（張 軍，郭克斌，熊元波），微創(chuàng)整形外科（劉曉雪）

張 軍，E-mail：2356090464@qq.com