段錦繡薛武更葉財德　賈鴻雁　方靜　范新六　吳浩

（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京100078）

腦卒中后認知功能障礙的中醫(yī)藥治療概況※

段錦繡薛武更*葉財德賈鴻雁方靜范新六吳浩

（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京100078）

腦卒中后患者存在認知障礙的比率為50%～75%。目前臨床上西醫(yī)對腦卒中后認知功能障礙主要是藥物治療和認知功能訓練，但尚無統(tǒng)一有效的標準。近年來，關于中醫(yī)藥治療腦卒中后認知障礙的臨床與實驗研究均取得較大進展。因此本文從中藥、針刺、艾灸、推拿四個方面對中醫(yī)藥治療腦卒中后認知障礙的文獻進行總結和歸納。總結出目前中醫(yī)藥研究普遍存在的問題及今后的研究方向，為進一步充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療腦卒中后認知功能障礙的特色優(yōu)勢奠定了基礎。

腦卒中；認知功能障礙；中醫(yī)藥；概況

隨著我國人口老齡化和飲食習慣等生活方式的改變，腦卒中發(fā)病率逐年上升。目前腦卒中己成為我國第1位致殘和死亡原因［1］。認知功能障礙是腦卒中患者常見的臨床表現(xiàn)之一。據研究認知功能障礙的影響甚至遠遠超過了軀體功能障礙的影響［2］。據統(tǒng)計腦卒中后患者存在認知障礙的比率為50%～75%［3］。中晚期認知功能衰退嚴重，治療效果不理想，故早期識別認知功能損害己成為目前學者研究的重點問題［4］。目前臨床上西醫(yī)對腦卒中后認知功能障礙主要是藥物治療和認知功能訓練，但尚無統(tǒng)一有效的標準。近年來，關于中醫(yī)藥治療腦卒中后認知障礙的臨床與實驗研究均取得較大進展，現(xiàn)就近五年有關中醫(yī)藥治療腦卒中后認知障礙的研究進展綜述如下。

1　中藥治療

中醫(yī)學認為腦卒中后認知障礙的基本病機為髓減腦消，神機失調，以腎精虧虛為本，痰濁瘀血內阻為標，虛實夾雜。治法當補精填髓養(yǎng)神為主，豁痰開竅、活血化瘀等對癥治療為輔。但具體臨床實踐中又體現(xiàn)了辨證治療的原則。王恰如等［5］結合中風病機將認知障礙分為三型：痰濕蒙塞心神證、風痰瘀血痹阻脈絡證、痰熱腑實風痰上擾證三型進行辨證論治。趙虹等［6］將卒中后認知障礙進行中醫(yī)辨證分型分為：腎精虧虛證、痰濁阻竅證、腑滯濁留證、瘀血阻絡證、氣血虧虛證、熱毒內盛證、肝陽上亢證，其中痰濁阻竅證、腑滯濁留證與中風后認知障礙顯著相關。蔡光先等［7］將中風后認知障礙分為髓海不足證、脾腎兩虛證、痰濁瘀阻證等進行辨證施治。

而中藥在治療上根據辨證論治的原則又是各不相同。幾年來報道的文獻按方藥的治療原則大體分為五類：（1）以補腎健腦益智為主的方劑9個：補腎益氣活血化痰方［8］、當歸健腦抗衰合劑［9］、補腎益智顆粒［10］、復方蓯蓉益智膠囊［11］、還腦益聰膠囊［12］、益智康腦丸［13］、自擬補腎益髓湯［14］、還少丹［15］、六味地黃丸［16］。（2）以醒腦開竅為主的方劑4個：柴牡醒腦湯［17］、開竅醒聰湯［18］、益氣活血醒腦方［19］、養(yǎng)血清腦顆粒［20］。（3）以補氣化瘀通絡為主的方劑4個：補陽還五湯加減［21］、歸脾湯［22］、芪參還五膠囊［23］、祛風化瘀行血通絡組方［24］。（4）以豁痰開竅為主的方劑1個：加味溫膽湯［25］。（5）以熄風通絡利水為主的方劑1個：二根龍蛭湯［26］。具體到組成方劑的藥物也多以具有補腎益腦，開竅醒神，化瘀通絡，熄風利水等作用的藥物為主（見表1）。由此可見近年來的研究還是沿用中醫(yī)藥界普遍公認的腦卒中后認知障礙的基本病機采用相應的治療原則，從而制訂相對應的方劑來治療。但也有推陳出新的方劑，例如趙麗群等［25］采用加味溫膽湯治療非癡呆型血管性認知功能障礙患者29例，取得了較好的療效。根據腦卒中后認知障礙“痰”的致病特點，選用溫膽湯為基礎方加用石葛蒲、遠志開竅寧神，丹參、川芍活血化瘀，全方共奏化痰開竅、活血祛瘀之功。正所謂腦竅以氣血流通為貴，痰不化則竅不開，瘀不除則神明不能自主，強調了化痰祛瘀的重要性，以期邪盡正復，神明復主。雖然樣本量較小，但也為我們治療腦卒中后認知障礙開辟了新途徑，值得我們進一步驗證。頓寶生等［26］采用二根龍蛭湯治療短暫性腦缺血發(fā)作認知功能障礙患者34例，治療后患者的認知功能明顯改善。全方共奏化瘀通絡利水之功，以達清利頭目，改善認知之效，為我們中藥治療又提供了一新思路。

表1　中藥治療腦卒中后認知障礙的主要方劑和藥物

2　針刺治療

腦卒中后認知功能障礙在祖國醫(yī)學中屬于“健忘”、“善忘”、“文癡”、“呆病”等范疇。針刺治療呆病在祖國醫(yī)學早有論述，《針灸甲乙經》：“失智，內關主之。”《針灸大成》：“百會主頭風中風，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”。近年來臨床報道針灸在改善腦卒中后認知功能障礙方面取得了較好的臨床療效。結合中醫(yī)經絡理論，“督脈者—上至風府，入屬于腦”、“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交巔。其直者，從巔入絡腦”（《靈樞·經脈》），可見督脈和膀胱經與人腦的聯(lián)系是最密切的，有助于提高學習和記憶功能。目前報道的文獻按具體針刺方法分為：頭皮針治療、靳三針法、醒腦開竅針刺法、以及從督論治針刺法和透穴針刺法等。

2.1頭皮針治療按照中醫(yī)經絡理論，頭部是經絡的中樞，“頭者，諸陽之會也”，頭針既能刺激頭部經絡，又能刺激大腦皮質功能在頭皮的投射區(qū)。“腦主神明”，認知功能障礙等情志活動與腦有關，因此頭針治療腦卒中后認知功能障礙為現(xiàn)代臨床醫(yī)學所重視。頭皮針針刺在針刺治療報道中也是最多的。

2.1.1頭穴叢刺白晶［27］等根據于致順老師頭部治療分區(qū)方法、將頭部分成7個區(qū)，腦卒中后認知障礙的患者均選取額區(qū)、頂區(qū)、顳區(qū)。叢刺的方法是將針平行刺至帽狀腱膜1～1.5寸，額區(qū)、頂區(qū)均刺入5針，顳區(qū)刺入3針。針刺后即以200次/min的速度捻轉。60例患者均取得了較好的療效。

2.1.2頭皮針針刺張建博等［28］干預腦梗塞后認知障礙患者34例，選取1989年《頭皮針穴名國際標準化方案》中額中線（MS1）、頂中線（MS5）、頂顳后斜線（MS7），沿各段走形進針，與頭皮成15度角刺入，深度達帽狀腱膜下，進針30 mm，稍行提插捻轉，針刺后接入電針，留針30 min，治療組經治療后總有效率為91.2%。

2.2醒腦開竅針刺法醒腦開竅針刺法是石學敏院士1972年創(chuàng)立的治療腦卒中的大法，歷經30余年的大量臨床與基礎研究，已經形成以醒腦開竅針刺法為主的腦卒中綜合診療體系。醒腦開竅針刺法治療腦卒中臨床報道例數最多，但在治療腦卒中后認知障礙方面的報道并不多。沈偉［29］等將76例高血壓腦出血患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組在對照組的基礎上給予醒腦開竅針刺法治療，結果兩組患者治療前后比較，MMSE指數評分、BI評分差異均有統(tǒng)計學意義，觀察組療效優(yōu)于對照組。

2.3從督論治針刺法在中醫(yī)經絡循行路線上，督脈不僅直接入腦，而且還聯(lián)系心、腎等與腦密切相關的重要臟器；在生理功能上，二者極為相似，都具有統(tǒng)率、促進的功能；在循行病理上，督脈主神經精神疾病，素有“病變在腦，首取督脈”之說。督脈經穴治療神志疾患，為歷代醫(yī)家所常用。朱永磊等［30］采用“從督論治”針刺法治療腦卒中后認知功能障礙40例，選取水溝、印堂、神庭、上星、百會等穴，長留針（留針時間超過30 min），結果取得了非常好的療效。

2.4靳三針法靳三針是廣州中醫(yī)藥大學的靳瑞教授創(chuàng)立的一個針灸學派。靳三針中的益智清神類如智三針、四神針、腦三針、顳三針等對小兒智力低下、老年性癡呆、血管性癡呆、健忘等表現(xiàn)為認知功能障礙的疾病，具有良好的效果。李莊等［31］采用五音療法配合靳三針（顳三針）加大陵穴治療中風后輕中度認知功能障礙58例，結果顯示顳三針加大陵穴能明顯提高中風后輕中度認知功能障礙的臨床療效。

2.5透刺法李紅艷等［32］采用內關透外關，百會透曲鬢，合谷透勞宮，前神聰透懸厘，水溝透迎香的透刺針法治療腦卒中后認知功能障礙患者42例，透刺療效優(yōu)于常規(guī)針刺。

3　灸法

灸法具有溫經通絡，扶陽固脫，化瘀散結及防病保健作用。朱才豐等［33］研究認為艾灸督脈組穴（百會、神庭、神道穴）對改善輕度認知功能障礙患者的認知功能有獨特優(yōu)勢。督脈總督一身之陽脈，百會穴為督脈要穴，統(tǒng)一身之陽，灸之具有升陽益氣、平肝熄風、清心寧神之功效。神庭穴位于腦海前庭，為神志所在，有寧神開竅之功。神道穴，《針灸大成》載主“悲愁健忘”。《靈樞·官能》：“針所不為，灸之所宜”，說明灸療法為一重要治療手段，能補針藥不足。但目前臨床報道灸法治療腦卒中后認知障礙的文獻仍然很少，這為我們臨床治療提供了另一條路徑，值得我們進一步去研究探討。

4　推拿療法

推拿療法能夠使經絡暢通和陰陽平衡，以期達到疏通經絡、推行氣血、祛邪扶正、調和陰陽的療效?！鹅`樞·海論》指出“腦為髓之?！保骼顣r珍說“腦為元神之府”，為頭部以及面部穴位按揉治療認知功能障礙提供了理論依據?，F(xiàn)有文獻報道推拿療法治療腦卒中后認知障礙的文獻很少。孫莉等［34］在基礎治療上取百會、風池（雙）、翳風（雙）、四白（雙）、印堂進行按揉干預腦卒中后認知功能障礙患者30例，結果干預后患者的MMSE，MOCA評分較對照組提高，TCD血流較對照組改善。李芙英［35］在常規(guī)藥物治療和康復認知功能訓練的基礎上采用按摩頭穴（頂顳前斜線、頂顳后斜線）治療腦卒中后認知障礙患者35例，取得了肯定的療效。但由于兩篇報道樣本量較小，因此仍然需要進一步的大樣本驗證。

5　展望

近幾年來，腦卒中后認知功能障礙日益受到國內外學者的重視，但腦卒中后認知功能障礙的治療是一個長期、繁瑣、艱難的過程，治療過程中需要病人積極配合。中醫(yī)藥在治療過程中具有明顯且獨特的優(yōu)勢，具有簡、便、廉、毒副作用小、療效可靠等優(yōu)點。但目前中醫(yī)藥研究普遍存在一定的問題：（1）中藥治療方藥眾多，無統(tǒng)一的辯證施治原則，尚缺乏公認的評價標準，目前評價主要是以MMSE和MOCA量表評分為主，尚缺乏特異性評價指標。（2）針灸治療選穴處方、腧穴的相對特異性及針刺補瀉手法等方面的研究甚少，多數以穴位處方研究為主，穴方眾多，可重復性較差。（3）多數中醫(yī)藥干預的臨床研究樣本量偏小，療效的評定僅限于近期主觀量表測評，缺少客觀指標以及長期隨訪。（4）大多文獻未對腦卒中后認知障礙進行程度分級，但由于認知障礙的程度明顯會影響干預的療效，因此療效評價的結果科學性不夠嚴謹。（5）中醫(yī)藥臨床研究中治療手段重復性不高、療效各不相同，對照組的設置無統(tǒng)一標準，很難確定各種治療方案的優(yōu)劣。因此在今后的中醫(yī)藥臨床研究中我們應制定統(tǒng)一、客觀的療效評判標準，設立嚴格的對照，盡量排除各種干擾因素，運用循證方法和經統(tǒng)計學方法篩選出公認的辨證施治原則及相應的最佳方劑及穴方，以提高治療效果，從而充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療腦卒中后認知功能障礙的特色優(yōu)勢。

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General Situation of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Cognitive Dysfunction after Stroke

DUAN Jinxiu，XUE Wugeng*，YE Caide，JIA Hongyan，F(xiàn)ANG Jing，F(xiàn)AN Xinliu，WU Hao
（Fengtai Fangzhuang Community Health Service Center，Beijing 100078，China）

The rate of cognitive impairment in patients with stroke was 50%～75%.At present，the clinical Westen treatment of cognitive dysfunction in patients with stroke is mainly drug therapy and cognitive function training，but there is no unified and effective standard.In recent years，the clinical and experimental studies on the treatment of cognitive impairment after stroke have made great progress.Therefore，this article summarized and induced Chinese medicine in the treatment of cognitive impairment after stroke from four aspects of traditional Chinese medicine，acupuncture，moxibustion and massage.It summarized the existing problems and future research direction of traditional Chinese medicine，and established foundation to further give full play to the characteristics of traditional Chinese medicine in the treatment of cognitive dysfunction after stroke.

stroke；cognitive dysfunction；Chinese medicine；general situation

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.18.060

1672-2779（2016）-18-0135-03

（本文編輯：李海燕本文校對：李海燕2016-07-28）

國家中醫(yī)藥管理局國醫(yī)大師孫光榮傳承工作室項目；北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項目（No：2014000062586G299）

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