曹永勝，呂波，陳丹，姚亮，李亞東

(合肥市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥　230022)

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有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在半球性腦腫脹合并薄層硬膜下血腫術(shù)后的應(yīng)用

曹永勝，呂波，陳丹，姚亮，李亞東

(合肥市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥230022)

目的探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在半球性腦腫脹合并薄層硬膜下血腫術(shù)后的應(yīng)用價值。方法對56例半球性腦腫脹合并薄層硬膜下血腫術(shù)后按隨機數(shù)字表法分為觀察組(放置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測)及對照組(未放置顱內(nèi)壓監(jiān)測)，分別在預(yù)后、腎功能損害發(fā)生率方面進(jìn)行對比分析。結(jié)果有創(chuàng)顱內(nèi)壓觀察組預(yù)后良好率34.6%，對照組預(yù)后良好率30.0%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組腎功能損害率26.9%，對照組腎功能損害率43.3%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時我們觀察到術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)高于25 mmHg的患者多數(shù)預(yù)后不良。結(jié)論有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測不能改善半球性腦腫脹合并薄層硬膜下血腫患者的預(yù)后，但可明顯減少腎功能損害發(fā)生率，同時對患者預(yù)后判斷有一定幫助。

血腫,硬膜下;腦水腫;監(jiān)測,生理學(xué);顱內(nèi)壓

半球性腦腫脹合并硬膜下血腫是臨床上較為特殊的一種重型顱腦創(chuàng)傷疾病，其特點為血腫量小，腦腫脹后高顱壓嚴(yán)重，病情惡化迅速，多數(shù)患者需手術(shù)治療；以往臨床上該類病例術(shù)后多通過患者減壓窗處壓力等體征及影像診斷資料來判斷顱內(nèi)壓情況，并以此來指導(dǎo)脫水治療，這種診治方法存在一定的主觀性，我科嘗試性將有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于該類手術(shù)患者術(shù)后監(jiān)護并根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療，現(xiàn)將臨床的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析總結(jié)。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2012年4月至2015年10月合肥市第三人民醫(yī)院手術(shù)治療的56例急性半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組(放置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測)及對照組(未放置顱內(nèi)壓監(jiān)測)。觀察組26例：其中男性17例，女性9例，年齡為16～64歲，平均42.6歲。入院GCS評分：3～8分者19例，9～12分者7例。對照組30例：其中男性22例，女性8例，年齡為24～67歲，平均44.6歲；入院GCS評分：3～8分者22例，9～12分者8例。兩組在性別組成、年齡及GCS評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院時頭顱CT檢查顯示硬膜下血腫量少但中線移位>0.5 cm,基底池受壓變模糊甚至消失；排除入院時腎功能異常，既往有糖尿病、高血壓病史者。所有病例均行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，在清除硬膜下血腫后均行去骨瓣減壓術(shù)，其中有5例患者同時行顳極切除術(shù)。兩組間在臨床表現(xiàn)及手術(shù)方式上差異無統(tǒng)計學(xué)醫(yī)院。本研究經(jīng)合肥市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法觀察組術(shù)中放置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓(ICP)數(shù)據(jù)進(jìn)行針對性降顱壓治療。有創(chuàng)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測均采用強生Codman監(jiān)護儀(探頭硬膜下型)，本組ICP<15 mmHg不使用脫水劑，ICP在15～20 mmHg者，在抬高頭位、降溫、鎮(zhèn)定治療等常規(guī)階梯降顱壓治療的基礎(chǔ)上根據(jù)情況給予甘露醇0.25～0.5 g·kg-1,每日1～2次；而ICP>20 mmHg時，給予甘露0.25～0.5 g·kg-1，每日2～4次，必要時連用1～2種其它脫水劑。對照組：所有患者手術(shù)后未行ICP監(jiān)測，根據(jù)既往經(jīng)驗在常規(guī)階梯降顱壓治療的基礎(chǔ)上給予甘露醇0.25～0.5 g·kg-1,每日3～4次并根據(jù)情況連用1～2種其它脫水劑等降顱壓治療。所有病例ICP持續(xù)>25 mmHg均及時復(fù)查頭顱CT，若有手術(shù)指征及時手術(shù)干預(yù)。有創(chuàng)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測時間5～10 d，平均7．6 d。分別在預(yù)后情況、腎功能損害發(fā)生率進(jìn)行觀察組與對照組之間比較分析。隨訪采用門診隨訪、電話隨訪相結(jié)合的方式，預(yù)后情況隨訪時間為術(shù)后6個月。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件處理， 采用χ2檢驗和獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1預(yù)后情況根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分進(jìn)行預(yù)后評估，評分>3 分為預(yù)后良好，評分≤3分為預(yù)后不良。觀察組預(yù)后良好率34.6%，對照組預(yù)后良好率30.0%。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組之間療效的比較/例

2.2腎功能損害情況觀察組腎功能損害發(fā)生率為26.9%，對照組43.3%；觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組之間腎功能損害異常率的比較/例

3　討論

一直以來臨床上對于持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測是否改善重度顱腦損傷患者的預(yù)后存在較大爭議，多數(shù)學(xué)者[1]在重度顱腦損傷病例中將實施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測患者及未實施患者進(jìn)行比較研究，結(jié)果表明兩者的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但也有學(xué)者[2]研究表明有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可顯著改善重度顱腦損傷患者的預(yù)后，我們也對半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者進(jìn)行上述比較分析，結(jié)果提示有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測不能改善半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者的預(yù)后。我們認(rèn)為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測只是臨床監(jiān)測的一種手段，而影響患者預(yù)后是多因素的，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測并不是患者預(yù)后的決定性因素。

嚴(yán)重高顱壓是重度顱腦損傷患者病情惡化及預(yù)后差的主要原因之一，顱內(nèi)壓監(jiān)測對于判斷患者的預(yù)后提供了客觀依據(jù)，具有重要意義[3]。在實驗中我們觀察到術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)高于25 mmHg的14例患者預(yù)后不良，顱內(nèi)壓持續(xù)高于40 mmHg的5例患者均死亡，這與大多數(shù)報道的結(jié)果一致[4-6]。

在治療過程中我們遇到2例觀察組患者出現(xiàn)術(shù)后腦內(nèi)再出血，但顱內(nèi)壓監(jiān)測儀并未在頭顱CT復(fù)查證實之前予以及時發(fā)現(xiàn)，這與有關(guān)研究結(jié)論[7]不符，我們分析可能原因為： 2例病例出現(xiàn)再出血均在術(shù)后早期，而手術(shù)中的腦組織切除、腦膜擴大修補、去骨瓣減壓術(shù)等針對性減壓手段，在一定程度上緩解了由再出血引起的顱內(nèi)壓增高，由于半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者術(shù)后早期多存在較嚴(yán)重的顱高壓，從而在持續(xù)的高顱壓數(shù)值基礎(chǔ)上小幅度的顱內(nèi)壓增高，未能引起臨床醫(yī)師的足夠重視，同時腦腫脹患者對脫水劑的相對不敏感性也增加了醫(yī)生的判斷難度。

有創(chuàng)ICP監(jiān)測方法按照精確性、穩(wěn)定性比較，首選腦室內(nèi)置入探頭導(dǎo)管方法，但顱腦損傷后腦腫脹患者常伴有腦室移位、受壓變形等現(xiàn)象，無法實施腦室穿刺置管[8]。我們對重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)患者，采用術(shù)中把壓力傳感器探頭植入硬膜下的監(jiān)測方法，由于ICP監(jiān)測漂移特性以及一些技術(shù)原因(如探頭過分打彎、打折、移位)，可能影響監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。我們采用探頭置入距骨窗緣長度>3 cm，妥善固定，術(shù)后CT復(fù)查探頭位置良好，無移位、打折現(xiàn)象。同時術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，置管時間為5～10 d，觀察組無顱內(nèi)感染發(fā)生。

在重度顱腦損傷患者的術(shù)后管理中，既往的處理觀念是根據(jù)患者意識狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征以及影像學(xué)檢查來判斷顱內(nèi)壓增高與否。但是在半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者中顱內(nèi)壓變化大，即使GCS評分相同，CT表現(xiàn)類似，但顱內(nèi)壓可以差異很大[9]，若缺乏客觀的顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，僅根據(jù)臨床經(jīng)驗來進(jìn)行脫水治療，勢必增加了因盲目大劑量脫水帶來水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等并發(fā)癥[10]，對照組的腎功能損害發(fā)生率為43.3%，而觀察組的腎功能損害發(fā)生率為26.9%。觀察組腎功能損害發(fā)生率明顯少于對照組。

綜上所述，在半球性腦腫脹合并硬膜下血腫患者的術(shù)后治療中應(yīng)用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)可為脫水治療提供客觀的依據(jù)，減少了術(shù)后腎功能損害及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，同時對判斷患者的預(yù)后有一定的幫助。

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Application of invasive intracranial pressure monitoring in postoperative treatment of hemispheric swelling associated with subdural hematoma

CAO Yongsheng,LYU Bo,CHEN Dan,et al

(DepartmentofNeurosurgery,TheThirdRenminHospital,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo investigate the value of sustained invasive intracranial pressure(ICP) monitoring in postoperative treatment of cerebral hemispheric swelling associated with subdural hematoma.MethodsFifty-six patients with cerebral hemispheric swelling associated with subdural hematoma were randomized into the treatment group (application of invasive ICP monitoring after operation,26 cases) and control group (no ICP monitoring,30 cases).The prognosis and renal dysfunction were analyzed and compared between the two groups.ResultsThere were 9 cases(34.6%) with good prognosis in invasive ICP monitoring group,and 9 cases(30.0%) with good prognosis in control group,respectively(P>0.05).There was no statistically significant difference between the two groups in terms of prognosis.Renal dysfunction occurred in 26.9% cases of the ICP monitoring group,and in 43.3% cases of the control group,respectively(P<0.05).There was statistically significant difference between the two groups in terms of the incidence of renal dysfunction.We found that the 14 patients with intracranial pressure higher than 25 mmHg had a poor prognosis.ConclusionsThe use of ICP monitoring did not improve the prognosis of the patients with cerebral hemispheric swelling associated with subdural hematoma,but could reduce the incidence of renal failure,and may help to judge patients’ prognosis.

Hematoma,subdural;Brain edema;Monitoring,physiologic;Intracranial pressure

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.08.034

2016-03-28，

2016-06-12)