王志杰, 剛紹鵬, 方開云***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 麻醉學(xué)教研室， 貴州 貴陽　550002； 2.貴州省人民醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽　550002)

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·臨床研究·

右美托咪定和七氟醚對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響*

王志杰1**, 剛紹鵬2, 方開云2***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 麻醉學(xué)教研室， 貴州 貴陽550002； 2.貴州省人民醫(yī)院 麻醉科， 貴州 貴陽550002)

目的： 觀察右美托咪定和七氟醚對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法: 選擇全麻下行心臟瓣膜置換術(shù)的心臟病患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅲ～Ⅳ級(jí)，隨機(jī)的分為右美托咪定組和七氟醚組；右美托定組持續(xù)泵注右美托咪定至術(shù)畢，七氟醚組全程持續(xù)吸入七氟醚，麻醉維持均使用七氟醚、舒芬太尼以及維庫溴銨維持麻醉深度，將熵指數(shù)控制在40～60；分別于術(shù)前1 天、術(shù)后第3和第7 天使用蒙特利爾認(rèn)知功能量表(MoCA)和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)對(duì)患者認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果: 兩組患者體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前1天、術(shù)后第3及7天的MoCA及MMSE量表得分分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后第3天和第7天分別與術(shù)前1天相比，MoCA得分降低(P<0.05)；兩組患者術(shù)后第3天和第7天分別與術(shù)前1天相比，MMSE得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論: 右美托咪定用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)效果與七氟醚相當(dāng)，能降低患者術(shù)后認(rèn)知功能的下降情況，MoCA評(píng)價(jià)術(shù)后認(rèn)知功能改變的敏感性優(yōu)于MMSE。

右美托咪定； 七氟醚； 蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表； 體外循環(huán)； 認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是常見的手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為手術(shù)后出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域發(fā)生障礙，POCD主要發(fā)生在手術(shù)后1～7天，通常持續(xù)1～5天[1-2]。POCD可影響疾病的恢復(fù)，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)可降低術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至增加術(shù)后死亡率。POCD高發(fā)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血較多的手術(shù)，如體外循環(huán)(CPB)下心內(nèi)直視手術(shù)等。POCD的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜且由多種因素共同參與的過程，目前普遍認(rèn)為其可能與年齡、受教育程度、麻醉方法、藥物、體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流術(shù)及低氧等因素相關(guān)。近年的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定(DEX)這種新型的高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑不僅可以作為麻醉輔助用藥，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和吸入麻醉藥物的用量，而且對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)還具有一定的保護(hù)作用，但其效果和機(jī)制還不明確[3]。有研究報(bào)道稱DEX具有維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、維持術(shù)中腦氧代謝平衡等作用，可起到一定腦保護(hù)作用[4-5]。故本研究擬觀察右美托咪定和七氟醚對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者認(rèn)知功能的影響。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象及分組

選擇全身麻醉下行體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)的心臟病患者60例，年齡18～64歲，受教育程度初中以上，男女不限，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為右美托咪定組和七氟醚組。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿接受各種個(gè)性和行為量表調(diào)查測(cè)試，預(yù)期生存期≥10個(gè)月，術(shù)前肝、腎功能及凝血機(jī)制無明顯異常，超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)無血栓形成，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非體外循環(huán)心臟手術(shù)，年齡≤18或≥65歲，既往有心血管事件及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，糖尿病、肝炎及肝腎功能嚴(yán)重異常的患者，頜面外科不能說話者，有精神疾病史、嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙患者，術(shù)中出現(xiàn)大出血、死亡、嚴(yán)重低心排、嚴(yán)重心律失常致循環(huán)不穩(wěn)定者，復(fù)跳困難，2次或以上轉(zhuǎn)機(jī)及無法停機(jī)的患者。

1.2方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)及無創(chuàng)血壓(BP)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖(0.05～0.1 mg/kg)、舒芬太尼(0.3～0.5 μg/kg)、維庫溴銨(0.08～0.1 mg/k)以及依托咪酯(0.3～0.5 mg/kg)。右美托定組患者持續(xù)泵注右美托咪定[0.4～0.5 μg/(kg·h)]至術(shù)畢,七氟醚組患者持續(xù)吸入七氟醚，體外循環(huán)期間用專用七氟醚揮發(fā)罐持續(xù)旁路吸入循環(huán)維持麻醉深度。兩組患者均使用1.5%～3%七氟醚、舒芬太尼[0.5～1 μg/(kg·h)]、維庫溴銨[0.02～0.04 μg/(kg·h)]維持麻醉深度，將熵指數(shù)控制在40～60。用去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、硝酸甘油維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3觀察及檢測(cè)指標(biāo)

記錄兩組患者年齡及構(gòu)成比、性別構(gòu)成比、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成比、心功能構(gòu)成比、術(shù)式等一般情況。比較兩組患者的體外循環(huán)(CPB)時(shí)間、阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量等指標(biāo)。分別于術(shù)前第1 天、術(shù)后第3和7天使用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MoCA)和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)量量表(MMSE)對(duì)患者認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并記錄分值，因兩款量表均不能作為POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故以MoCA得分<26分、MMSE<24分判定患者是否發(fā)生認(rèn)知功能的改變[6-9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者年齡、年齡構(gòu)成比、性別構(gòu)成比、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成比、心功能構(gòu)成比、術(shù)式例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者的一般情況

注：年齡構(gòu)成比中Y=18～45歲，O=46～64歲；術(shù)式MVR為二尖瓣置換術(shù)，TVP/DVR為三尖瓣成形/雙瓣置換術(shù)

2.2術(shù)中情況

兩組患者CPB時(shí)間、阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者的術(shù)中情況

2.3認(rèn)知功能量表評(píng)分

兩組術(shù)前1天、術(shù)后第3天以及第7天MoCA及MMSE量表得分分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者M(jìn)oCA量表得分術(shù)后第3和7天分別與術(shù)前1 天相比，得分降低(P<0.05)；使用MMSE量表，兩組患者術(shù)后第3和7天MMSE量表得分分別與術(shù)前1 天相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　兩組患者認(rèn)知功能量表評(píng)分±s)

(1)與同組術(shù)前1天相比，P<0.05

3　討論

MoCA的設(shè)計(jì)理念是對(duì)大腦進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)要的神經(jīng)心理掃描，其最重要的作用是快速而敏感地評(píng)估輕度認(rèn)知功能障礙[10-11]。有研究表明MoCA信度、效度良好，內(nèi)部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，且靈敏性較高，評(píng)估得分<26分提示出現(xiàn)認(rèn)知功能改變[12-14]。MMSE量表是國(guó)內(nèi)外推薦的認(rèn)知功能障礙篩選量表，其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不單一，因此本研究未設(shè)置空白對(duì)照組，且樣本量相對(duì)較小，故根據(jù)參考文獻(xiàn)[6-9]方法，由受教育程度為初中及以上MMSE<24分判定出現(xiàn)認(rèn)知功能改變的方式進(jìn)行研究。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)分別使用右美托咪定和七氟醚麻醉的心臟瓣膜置換術(shù)患者使用MoCA進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天和第7天的分值均較術(shù)前1天降低，可推知病人術(shù)后出現(xiàn)了認(rèn)知功能的改變。而用MMSE進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后分值較術(shù)前無明顯差異，且分值判定術(shù)后并無認(rèn)知功能的改變。推測(cè)用MoCA評(píng)估術(shù)后認(rèn)知功能的改變發(fā)生情況比MMSE敏感性更高，具有一定優(yōu)勢(shì)，但因樣本量過少,需要進(jìn)行大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)該推斷。

本研究中，MoCA評(píng)分顯示術(shù)后第3天，采用右美托咪定和單獨(dú)使用七氟醚麻醉的心臟瓣膜置換術(shù)患者的評(píng)分均較術(shù)前1天降低，部分患者評(píng)分<26分或更低，可知手術(shù)對(duì)患者造成了認(rèn)知功能方面的影響。從MoCA量表得分分析，使用右美托咪定麻醉的分值高于單獨(dú)使用七氟醚組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7天使用右美托咪定麻醉的患者分值>26分，而使用七氟醚分值<26分。由此推測(cè)兩組患者術(shù)后第3 天均發(fā)生認(rèn)知功能下降(postoperative cognitive decline)，但使用右美托咪定后認(rèn)知功能下降的程度較單獨(dú)使用七氟醚輕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后第7天患者認(rèn)知的恢復(fù)情況也較好。故可知在體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)中使用右美托咪定，雖然無法避免手術(shù)對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，也不能完全避免POCD的發(fā)生，但在其作用下，認(rèn)知功能下降的程度比單獨(dú)使用七氟醚有所降低，且術(shù)后7天的恢復(fù)情況較好。

綜上，右美托咪定用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)，對(duì)患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能改變的情況能有所改善，效果與七氟醚相當(dāng)，可使用使用MoCA量表作為術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能改變的檢測(cè)工具。

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(2016-04-29收稿，2016-07-31修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華

Effect of Dexmedetomidine and Sevoflurane on the Postoperative Cognitive Function in Patients Undergoing Cardiac Valve Replacement

WANG Zhijie1, GANG Shaopeng2, FANG Kaiyun2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,GuizhouProvincialPeople'sHospital,Guiyang550002,Guizhou,China)

Objective: To observe the effects of dexmedetomidine and sevoflurane on postoperative cognitive function of patients undergoing cardiac valve replacement. Methods: 60 patients with heart disease undergoing operation of cardiac valve replacement with general anesthesia were enrolled in this study. According to ASA III～I(xiàn)V grade, they were randomly divided into two groups: dexmedetomidine group (group D,n=30) and sevoflurane group (group S,n=30). Group D received continuous infusion of dexmedetomidine until the end of operation while Group S inhaled sevoflurane through the whole operation. Sevoflurane and sufentanil were used for maintenance of anesthesia, and vecuronium was used to maintain anesthesia depth. The entropy index was controlled in 40～60. The cognitive function scale (MoCA) and the Mini Mental State Scale (MMSE) were used to evaluate the cognitive function of patients at the 1st day before surgery, the 3rdday after surgery and the 7thday after surgery, respectively. Results: There was no statistically significant difference between the two groups in the time of cardiopulmonary bypass (CPB), the time of ascending aorta, the operation time and the amount of bleeding (P>0.05); There was no statistically significant difference in MoCA and MMSE between the two groups at the 1st day before surgery, the 3rdday after surgery and the 7thday after surgery, respectively. Compared with 1stday before surgery, at the 3rdday after surgery and at the 7thday the score of MoCA decreased and the difference was statistically significant(P<0.05). However, compared with 1stday before surgery, there was no statistically significant difference in MMSE between the two groups at the 3rdday after surgery and at the 7thday (P>0.05). Conclusion: The effect dexmedetomidine used for cardiac valve replacement surgery of cardiopumonary bypass is nearly the same as sevoflurane, and can reduce postoperative cognitive function decline.

dexmedetomidine; sevoflurane; Montreal cognitive function assessment scale; cardiopumonary bypass； cognitive dysfunction

貴州省社會(huì)發(fā)展攻關(guān)項(xiàng)目[黔科合SY字(2012)3111]； 貴陽市科技計(jì)劃[筑科合同(2013103)33號(hào)]

E-mail:fangkaiyun@sina.cn

R614

A

1000-2707(2016)09-1057-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.09.015

**貴州醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)碩士研究生

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網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-09-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160913.2240.036.html