劉亞寧，馬艷梅，許　新

(華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062552)

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老年慢性心力衰竭患者心功能指標(biāo)與中醫(yī)辨證的關(guān)系

劉亞寧，馬艷梅，許新

(華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062552)

目的分析老年慢性心力衰竭(CHF)患者心功能指標(biāo)與中醫(yī)辨證之間的關(guān)系。方法將120例老年CHF患者辨證分型為心肺氣虛組(35例)、氣陰兩虛組(30例)、氣虛血瘀組(29例)、陽虛水泛(26例)，對4組患者進(jìn)行NYHA心功能分級評定，對LVEF、CO、CI、NT-proBNP值進(jìn)行檢測，并進(jìn)行生活質(zhì)量評估，對比不同證型患者的檢測結(jié)果。結(jié)果4組患者的NT-proBNP、LVEF、CO、CI水平、NYHA心功能分級及生存質(zhì)量評分均存在顯著性差異(P均<0.05)。心肺氣虛組與氣陰兩虛組的NT-proBNP、CO、CI、LVEF值和生存質(zhì)量評分均顯著高于陽虛水泛和氣虛血瘀組(P均<0.05)。結(jié)論CHF的中醫(yī)證型與各項(xiàng)心功能指標(biāo)有著密切聯(lián)系，心功能指標(biāo)監(jiān)測對 CHF的中醫(yī)辨證分型有一定的參考價值。

中醫(yī)辨證；老年慢性心力衰竭；心功能指標(biāo)

慢性心力衰竭(CHF)是由各種功能性疾病或心臟結(jié)構(gòu)導(dǎo)致心功能不全的一組復(fù)雜的進(jìn)展性臨床綜合征，其是多種心血管疾病的終末階段，多伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活、心肌重構(gòu)和血流動力紊亂[1]。近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加劇，CHF的臨床發(fā)病率也呈現(xiàn)出了明顯的上升趨勢。CHF在祖國醫(yī)學(xué)中屬水腫、喘證、心悸、胸痹范疇，中醫(yī)辨證將其分為心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽虛水泛4型。為了解CHF辨證分型與患者心功能指標(biāo)的相關(guān)性，為CHF的中醫(yī)辨證提供客觀參考依據(jù)，本研究對120例老年CHF患者的心功能指標(biāo)進(jìn)行了檢測、對比，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2014年10月—2015年10月收治的120例老年CHF患者作為研究對象，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]中的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的相關(guān)內(nèi)容，分為心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽虛水泛4種證型。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合上述慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合上述中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等重要臟器功能衰竭引起的心力衰竭者；合并肝腎、腦、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；存在急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、肺栓塞者；精神異常者及妊娠期、哺乳期女性。男65例，女55例；年齡60～81(76.58±8.57)歲；病程0.5～20(5.2±2.4)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級61例，Ⅳ級29例。根據(jù)中醫(yī)辨證分型的不同，將其分為4組：心肺氣虛組35例，男19例，女17例；年齡(75.87±9.54)歲。氣陰兩虛組30例，男16例，女14例；年齡(76.98±10.54)歲。氣虛血瘀組29例，男16例，女13例；年齡(75.28±9.87)歲。陽虛水泛26例，男14例，女12例；年齡(76.08±8.74)歲。4組患者的男女構(gòu)成比和平均年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者入院后，均由主任醫(yī)師通過望、聞、問、切，結(jié)合患者的臨床癥狀、病史、脈象、舌象表現(xiàn)，參考CHF的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行辨證分型。同時對所有患者進(jìn)行心功能指標(biāo)檢測、生存質(zhì)量評估。心功能指標(biāo)具體包括：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、NT-proBNP、NYHA心功能分級、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)。①LVEF檢測：在患者入院后3 d內(nèi)，對患者行超聲心動圖檢查，患者取左側(cè)臥位，通過超聲掃查，測量左室舒張末期內(nèi)徑和左房內(nèi)徑，并在心尖四腔切面下，運(yùn)用單平面法測得LVEF。②NT-proBNP檢測：在患者入院當(dāng)天，采集3 mL靜脈血，運(yùn)用定量免疫熒光NT-proBNP測定儀、雙抗夾心免疫熒光測試板檢測NT-proBNP水平。③CO、CI檢測：在患者入院當(dāng)日，使用GE Dash4000型無創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行心排量監(jiān)測。檢測前，患者靜息30 min，取仰臥位，對局部皮膚消毒后將電極貼片貼于兩側(cè)腋中線延長線與頸根部的交點(diǎn)處和胸部腋中線與劍突下緣的交點(diǎn)處，設(shè)置參數(shù)，輸入患者的相關(guān)信息，對患者的心功能動態(tài)監(jiān)測60 min，每10 min取一次CO、CI數(shù)值，共取6次計(jì)算平均值。④NYHA心功能分級：有心臟病，但活動量不受限，一般活動不會引起心絞痛、氣促、心悸、疲乏等癥狀，判定為Ⅰ級；體力活動輕度受限，一般活動可引起心絞痛、疲乏、心悸、氣促，但靜息狀態(tài)下無任何不適，判定為Ⅱ級；體力活動受限明顯，輕度活動即可以引起心絞痛、疲乏、心悸、氣促，判定為Ⅲ級；無法進(jìn)行任何體力活動，靜息狀態(tài)下仍有心絞痛或心力衰竭癥狀，判定為Ⅳ級。⑤生存質(zhì)量評估：在患者入院后第2天，運(yùn)用明蘇尼達(dá)生活量表評估患者的生存質(zhì)量，量表包括心理維度、生理維度、其他維度共21個條目，各條目計(jì)0～5分，最高分105分，評分越高，生存質(zhì)量越好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較進(jìn)行F檢驗(yàn)，組間兩兩比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1NT-proBNP、LVEF、CO、CI水平比較4組患者的NT-proBNP、LVEF、CO、CI水平均存在顯著性差異(P均<0.05)；心肺氣虛組的NT-proBNP水平顯著低于其他3組(P均<0.05)，CO、CI與氣陰兩虛組比較均無明顯差異(P均>0.05)，但均顯著高于陽虛水泛和氣虛血瘀組(P均<0.05)。心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀3組的LVEF值比較無明顯差異，但均顯著高于陽虛水泛組(P均<0.05)。見表1。

表1　4組患者的NT-proBNP、LVEF、CO、CI水平比較

注：①與心肺氣虛組比較，P<0.05；②與氣陰兩虛組比較，P<0.05；③與氣虛血瘀組比較，P<0.05。

2.2NYHA心功能分級4組患者的NYHA心功能分級分布存在顯著性差異(P均<0.05)；兩兩比較結(jié)果顯示心肺兩虛、氣陰兩虛組的NYHA心功能Ⅱ級所占比例明顯高于氣虛血瘀和陽虛水泛組(P均<0.05)。見表2。

表2　4組患者的NYHA心功能分級對比　　例(%)

2.3生存質(zhì)量評分4組的生存質(zhì)量評分經(jīng)方差分析顯示存在顯著性差異(P均<0.05)；心肺氣虛與氣陰兩虛組生理維度、心理維度、其外維度評分及總評分比較均無明顯差異(P均>0.05)；氣虛血瘀和陽虛水泛組生理維度、心理維度、其外維度評分及總評分均顯著低于另外2組，并且陽虛水泛組的生理維度評分和總評分顯著低于氣虛血瘀組(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHF是由肺脹、喘證、胸壁等臟腑疾病遷延不愈，或情志勞倦、先天稟賦異常累及心用、心體，致脈絡(luò)瘀滯、氣化失常、水液紊亂而發(fā)病[4]。有學(xué)者認(rèn)為老年CHF的病機(jī)主要為宗氣下陷，還有學(xué)者認(rèn)為陽虛水泛、氣虛血瘀是CHF的主要病機(jī)，心陽及心氣虛虧是本病的病理基礎(chǔ)，水飲內(nèi)停、瘀血阻滯為標(biāo)，陽虛氣虛為本[5]。

表3　4組患者的生存質(zhì)量評分比較，分)

注：①與心肺氣虛組比較，P<0.05；②與氣陰兩虛組比較，P<0.05；③與氣虛血瘀組比較，P<0.05。

中醫(yī)將CHF辨證分為4種常見證型：心肺氣虛型、氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、陽虛水泛型。其中心肺氣虛型癥見氣短、心悸、乏力，癥狀在活動時加重，面色蒼白、神?？却?、舌質(zhì)淡，脈虛數(shù)或沉細(xì)；氣虛血瘀型癥見胸脅痛、心悸氣短、脅下痞塊、頸部青筋突出、下肢水腫，唇甲青紫，面色晦暗，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，脈結(jié)代或澀；氣陰兩虛型癥見疲乏、心悸氣短、盜汗或出汗，面頰暗紅、口干、心煩頭暈，舌紅少苔，脈結(jié)代或細(xì)數(shù)無力；陽虛水泛癥見咳吐泡沫痰、心悸氣喘不得臥、畏寒肢冷、面部及肢體水腫，口唇青紫，煩躁出汗，腹脹尿少，面色灰白，舌暗紅，苔白滑，脈結(jié)代或細(xì)促。心肺氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)和始動因素，宗氣不足則心肺不利，而致心肺氣虛；氣虛久則氣化失常，陰血化生不足、陰液外溢、氣虛不固，而致氣陰兩虛；氣行而血行，氣虛則溫運(yùn)無力，血滯脈內(nèi)，致氣虛血瘀；陰陽互為根本，無陰，陽無以化，無陽，陰無以生。氣陰虛損久則心陽受累，而行血、化氣、蒸化水液無力，致血瘀加重，痰濁、水飲形成，出現(xiàn)陽虛水泛之證候[6]。由此可見，CHF患者的中醫(yī)證型大致會經(jīng)歷心肺氣虛到氣陰兩虛，再到氣虛血瘀，最后到陽虛水泛的發(fā)展規(guī)律。心肺氣虛型相當(dāng)于CHF的初期病理變化，病情較輕，氣陰兩虛和氣虛血瘀則為病情的進(jìn)一步發(fā)展，陽虛水泛則相當(dāng)于心功能失代償期，病情最為嚴(yán)重。本次研究所選取的患者中，心肺氣虛與氣虛血瘀兩種證型共有65例占54.17%，可見心肺氣虛和氣虛血瘀是較為常見的CHF證型。陽虛水泛和氣陰兩虛證型共55例占45.83%，其中陽虛水泛26例占21.67%，在4種證型中的占比最小。

國內(nèi)有文獻(xiàn)報道，氣虛血瘀和氣陰兩虛證型患者的心功能分級多為Ⅱ～Ⅲ級，而心陽虛脫、陽虛泛水、心腎陽虛整形患者的心功能分級多為Ⅳ級和Ⅲ級患者[7]。本次研究結(jié)果顯示，不同證型CHF患者的NYHA心功能分級具有顯著性差異，心肺兩虛、氣陰兩虛組的NYHA心功能Ⅱ級所占比例明顯高于氣虛血瘀和陽虛水泛組(P均<0.05)。這一結(jié)果與前述文獻(xiàn)報道結(jié)果基本一致。NYHA心功能分級是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評估CHF患者心功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，高級別的NYHA說明心功能的惡化程度越明顯。本次研究結(jié)果說明心肺氣虛和氣陰兩虛證型的病情較輕，而氣虛血瘀和陽虛水泛證型的心功能損傷程度更為嚴(yán)重。

NT-proBNP是由心臟細(xì)胞釋放的活性肽物質(zhì)，心室肌細(xì)胞在容量負(fù)荷及壓力調(diào)控下會增加NT-proBNP的代償性釋放，血漿中的NT-proBNP濃度會在心功能不全時明顯升高，其是反映心功能受損程度的重要標(biāo)志物。CO、CI和LVEF也是臨床反映心功能損害程度的常用指標(biāo)。本次研究結(jié)果還顯示心肺氣虛組與氣陰兩虛組的NT-proBNP、CO、CI、LVEF值和生存質(zhì)量評分均顯著高于陽虛水泛和氣虛血瘀組(P均<0.05)，且各項(xiàng)指標(biāo)水平有心肺氣虛>氣陰兩虛>氣虛血瘀>陽虛水泛的規(guī)律。說明CHF患者的中醫(yī)辨證分型與NT-proBNP、CO、CI、LVEF和患者的生存質(zhì)量均有著密切聯(lián)系。

綜上所述，老年CHF的中醫(yī)證型按照心肺氣虛-氣陰兩虛-氣虛血瘀-陽虛水泛的順序進(jìn)展，隨著中醫(yī)證型的持續(xù)進(jìn)展，NT-proBNP與心功能分級也會相應(yīng)地升高，患者的生活質(zhì)量則會隨之下降。CHF的中醫(yī)證型與心功能指標(biāo)有著密切聯(lián)系，心功能指標(biāo)監(jiān)測對 CHF的中醫(yī)辨證分型有一定的參考價值。

[1]張鵬,羅堃,余意，等. 357例冠心病心衰患者中醫(yī)證候與心功能分級的相關(guān)性研究[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(7):772-773

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 中國慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095

[3]國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002：189-190

[4]龔乃鵑,李青,陳婕，等. 慢性心力衰竭患者中醫(yī)證型與超聲指數(shù)及CRP的相關(guān)性研究[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,20(6):336-337

[5]吳樂文,呂健,楊帆，等. 心力衰竭中醫(yī)證型與血尿酸水平及心力衰竭分期相關(guān)性研究[J]. 實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2013,29(12):988-989

[6]李斌,賈四杰. 心臟重塑與高血壓病中醫(yī)分型的關(guān)系分析[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2014,12(17):22-23

[7]徐學(xué)功，張珵，徐汴玲，等. 慢性心衰患者證型及舌象分布特點(diǎn)與心功能分級的相關(guān)性研究[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，35(5)：312-316

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.035

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