余旭輝，林雪琴，周惠爾

(廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

?

骨搬移術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的療效分析

余旭輝，林雪琴，周惠爾

(廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的探討骨搬移術(shù)在脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的治療效果。方法選取60例脛骨感染性大骨段缺損的患者，按照治療方法不同分為2組，植骨內(nèi)固定組采用傳統(tǒng)方法，先進(jìn)行Ⅰ期感染治療，再進(jìn)行Ⅱ期植骨治療；骨搬移外固定組采用Orthofix單臂外固定延長(zhǎng)架進(jìn)行骨搬移治療，一次性治療感染性大骨段缺損。結(jié)果對(duì)2組患者均進(jìn)行6～10個(gè)月隨訪，植骨內(nèi)固定組出現(xiàn)8例骨端不愈合，6例患肢縮短現(xiàn)象，修復(fù)骨缺損(3.2±0.6)cm，愈合率為73.3%；骨移植組出現(xiàn)5例骨端不愈合，3例縮短現(xiàn)象，修復(fù)骨缺損(6.3±0.5)cm，愈合率為83.3%。結(jié)論骨搬移術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大骨段缺損具有較好的療效，不僅可以增加骨端愈合率，還可以改善預(yù)后，減輕患者痛苦，方法可靠，值得推廣。

骨搬移術(shù)；脛骨骨折；感染性大骨段缺損

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，由重物打擊、車(chē)輪碾壓、高處墜落、旋轉(zhuǎn)扭傷等原因引起的脛骨骨折事件逐年升高[1]；另外，病情的延誤、醫(yī)療上治療的方法不當(dāng)、護(hù)理失誤等原因造成骨折術(shù)后感染率也逐漸增加，尤其是開(kāi)放骨折術(shù)后引發(fā)的感染更為常見(jiàn)。由感染引起的病灶可以形成死骨，最終因周?chē)律前鼑纬伤狼?，最常?jiàn)的是骨外露和骨髓炎伴發(fā)骨缺損。傳統(tǒng)的治療方法需分2期治療，Ⅰ期清理創(chuàng)口，控制感染，Ⅱ期骨移植，恢復(fù)功能。其中感染多難以控制，使病情反復(fù)發(fā)作，極大地影響了患者的正常生活，增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨搬移技術(shù)是一種治療感染性骨缺損的有效新型方法，可以一次性防治感染和處理死骨，再通過(guò)外固定方法使脛骨的截面逐漸延長(zhǎng)愈合，最終達(dá)到治愈的目的。本研究通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)的植骨內(nèi)固定法和骨搬移外固定法對(duì)脛骨骨折術(shù)后感染性大骨段缺損的治療效果，探討骨搬移術(shù)對(duì)感染性大段骨缺損的療效。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2008年6月—2015年3月本院收治的60例脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損患者，男38例，女22例；年齡18～66(45.6±10.6)歲；文化程度：初中以下23例，高中26例，大學(xué)以上11例；骨折原因：交通事故36例，重物砸傷10例，高處墜落12例，旋轉(zhuǎn)扭傷2例；脛骨近端合并中段缺損6例，中段缺損34例，遠(yuǎn)端合并中段缺損20例；缺損長(zhǎng)度3.0～15.3(6.6±1.3)cm；伴有軟組織感染缺損面積4.2～16.8 cm2，平均7.6 cm2。按照治療方法不同分為植骨內(nèi)固定組和搬移外固定組，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)前準(zhǔn)備為確保手術(shù)順利的進(jìn)行，術(shù)前需完成各項(xiàng)生理功能檢測(cè)，包括心電圖、尿常規(guī)、腎功能、凝血功能和心肺功能的測(cè)定，并根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。為明確病灶的范圍大小、骨缺損長(zhǎng)度和死骨多少，要對(duì)患肢的脛骨采取正側(cè)位的X射線拍攝。基于選定的手術(shù)方法，并結(jié)合骨缺損部位、缺損長(zhǎng)度、患肢周徑和軟組織狀態(tài)，設(shè)計(jì)截骨部位和長(zhǎng)度，準(zhǔn)備相應(yīng)的醫(yī)療器材。對(duì)于由慢性骨髓炎引發(fā)的脛骨缺損的患者，在手術(shù)前必須采用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2植骨內(nèi)固定組的治療方法Ⅰ期清創(chuàng)治療：讓患者保持仰臥位，采用碘液給皮膚消毒，如有既往手術(shù)史則沿原手術(shù)切口入刀，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜，使脛骨斷端顯露，如果有外固定需予以取出，然后徹底清除感染區(qū)創(chuàng)口內(nèi)所有的壞死組織、新生肉芽組織和全部死骨。Ⅱ期植骨固定：清除脛骨骨折斷端的硬化骨，露出血供豐富且兩骨端髓腔相通的正常骨，取自身髂骨或腓骨，于斷骨端之間植骨，內(nèi)固定時(shí)需采用鋼板螺釘。需要注意的是，若采用腓骨植骨，取腓骨前需測(cè)量缺損長(zhǎng)度，切取腓骨時(shí)需保留0.5～1.0 cm的左右肌袖，分離后的腓血管蒂部需結(jié)扎處理。再將腓骨兩端分別插入脛骨髓腔，用螺絲固定，在顯微鏡下，對(duì)小腿脛前的動(dòng)脈和大隱靜脈吻合處理，當(dāng)腓動(dòng)靜脈血管正常流通后，采用雙氧水、生理鹽水和稀釋碘伏沖洗手術(shù)創(chuàng)口，留置引流管，逐層縫合創(chuàng)口。

1.2.3骨搬移外固定組的治療方法清創(chuàng)處理：手術(shù)前改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并對(duì)患者感染創(chuàng)面進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌實(shí)驗(yàn)，選擇合適的抗生素進(jìn)行抗感染處理。手術(shù)入口應(yīng)從原手術(shù)口切入，清除內(nèi)固定裝置，徹底清理死骨和壞死組織，將創(chuàng)口腔隙敞開(kāi)，然后用VSD填充創(chuàng)口進(jìn)行封閉，注意不留死腔，采用40～60 kPa負(fù)壓引流，可用鹽水、雙氧水或碘伏沖洗，縫合前仍有感染者，可用敏感抗生素粉劑處理。截骨外固定：對(duì)于脛骨上段不連者，采用踝穴上6 cm做手術(shù)切口進(jìn)行橫行截骨；對(duì)于脛骨中段及中下段不連者，采取小腿內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)下6 cm做手術(shù)切口進(jìn)行橫行截骨，手術(shù)中著重保護(hù)骨膜和周?chē)M織。截骨縫合后采用Orthofix單臂外固定延長(zhǎng)架進(jìn)行固定，在脛骨平臺(tái)下2 cm處的小腿內(nèi)側(cè)水平釘入3枚半釘，每2個(gè)半釘之間相隔約3 cm。在踝關(guān)節(jié)上3 cm處水平擰入3枚半釘，每?jī)蓚€(gè)半釘之間相隔約3 cm，將釘入脛骨的6枚半釘與外固定架滑移桿連接固定。將脛骨上端的3根半釘作為參照物，在其水平面下方2.5 cm，每間隔2 cm釘入1根半釘，擰入2根，在釘入的過(guò)程中防止造成血管和神經(jīng)損傷，準(zhǔn)確地釘入安全通道，避免旋轉(zhuǎn)或成角畸形[2]。

1.2.4手術(shù)后抗感染處理2組患者在術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療，其中抗生素治療至少2周，同時(shí)檢測(cè)患肢血運(yùn)狀況，及時(shí)調(diào)整治療時(shí)間，傷口換藥時(shí)，疼痛明顯，可適當(dāng)予以止疼藥物。觀察患者術(shù)中的出血量和術(shù)后的生理表現(xiàn)，評(píng)估患者是否需要輸血。手術(shù)后2 d，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)患肢，可做被動(dòng)屈伸膝、踝和趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于骨搬移外固定組的患者，在術(shù)后7 d可以逐漸調(diào)整固定裝置上的螺釘，進(jìn)行搬移活動(dòng)骨塊，方法是每天以1 mm的速度分4次搬移截?cái)嗟幕顒?dòng)骨，直到兩端的骨斷端接觸、缺損處閉合為止。在此期間，密切觀察患肢血運(yùn)狀況和肢體感覺(jué)，若出現(xiàn)疼痛、麻木或血運(yùn)障礙，應(yīng)立即減少搬運(yùn)或暫時(shí)停止搬運(yùn)，直到恢復(fù)正常感覺(jué)才可繼續(xù)搬運(yùn)活動(dòng)骨。當(dāng)兩下肢長(zhǎng)度相等且斷端骨接觸，可停止搬運(yùn)。在骨缺損接觸后持續(xù)觀察2個(gè)月，若沒(méi)有明顯的骨伽形成，需再次行骨端清理或植骨固定[3]。在搬運(yùn)期和礦化初期可以進(jìn)行輕度的負(fù)重鍛煉，在礦化后期可增加負(fù)重，逐漸棄杖行走。當(dāng)X射線顯示搬移后骨間隙已礦化成熟，兩斷端處形成骨伽，而且患者可以承受負(fù)重時(shí)，去除固定架。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)手術(shù)治療后，處于恢復(fù)期的患者，根據(jù)患肢愈合程度、感染情況、畸形狀況和愈合后肢體長(zhǎng)度等，將其脛骨的痊愈狀態(tài)分為為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：骨折完全愈合，術(shù)后無(wú)感染復(fù)發(fā)，脛骨缺損處畸形小于7度，兩下肢相差不超過(guò)2.5 cm；良：骨折完全愈合，術(shù)后無(wú)感染復(fù)發(fā)，脛骨骨折處畸形小于7度，兩下肢相差大于2.5 cm；中：骨折完全愈合，術(shù)后無(wú)感染復(fù)發(fā)，脛骨骨折處出現(xiàn)明顯畸形，兩下肢相差大于2.5 cm；差：骨折位完全愈合或者經(jīng)二次手術(shù)后愈合，術(shù)后出現(xiàn)感染，骨折處畸形明顯，兩下肢相差大于2.5 cm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)情況比較植骨內(nèi)固定組和骨搬移外固定組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、愈合時(shí)間和修復(fù)的缺損長(zhǎng)度等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組手術(shù)情況比較

2.22組療效比較骨搬移外固定組優(yōu)良率顯著高于植骨內(nèi)固定組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者療效比較

2.32組并發(fā)癥比較術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，2組均存在不同程度并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組主要并發(fā)癥比較　例次

3　討　　論

手術(shù)前對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行抗細(xì)菌感染和清創(chuàng)引流處理，由于經(jīng)創(chuàng)口處理后，清除了大量的壞死組織和死骨，留下的空腔供血很差，經(jīng)靜脈輸注的抗菌藥物難以到達(dá)創(chuàng)口。因此，一般采取創(chuàng)口直接引流，引流液中抗生素不僅可以很好地發(fā)揮局部抗菌作用，還不易進(jìn)入血液中，減少了由抗生素引發(fā)的全身中毒反應(yīng)的概率，從而提高治療的效果和安全性，尤其在慢性骨髓炎的治療效果尤為顯著。如果是由脛骨內(nèi)固定物引發(fā)的感染，需及時(shí)取出內(nèi)固定裝置，并改用外固定治療方案。本實(shí)驗(yàn)采用是VSD負(fù)壓封閉引流，這種方法可以改善微循環(huán)和增加創(chuàng)面的血供，促進(jìn)新生肉芽組織的生長(zhǎng)和創(chuàng)口的愈合，有利于清除壞死組織和避免交叉感染[4]。楊佐明等[5]研究認(rèn)為采用過(guò)氧化氫和聚維酮碘溶液浸泡后，將生理鹽水通過(guò)高壓脈沖泵沖洗創(chuàng)面，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是傷口處理的時(shí)間短，清除徹底，但是對(duì)傷口沖擊比較大。手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，并及時(shí)調(diào)整使用抗生素的用量和時(shí)間，創(chuàng)口處定時(shí)換藥，并保證固定裝置的清潔和釘?shù)赖淖o(hù)理。

感染性大骨段缺損的治療極為棘手，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療方法雖然很多，但是效果卻不盡相同，面臨的局限也不同。傳統(tǒng)的植骨內(nèi)固定方法主要面臨兩方面難題：一是植骨材料影響愈合，二是固定裝置減緩愈合。目前主要采用的植骨材料包括自體取骨、異體取骨和人工材料等。本研究中植骨內(nèi)固定法采用的就是自體骨移植。內(nèi)固定的裝置常用包括鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)和髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，其中鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)是內(nèi)固定常用的治療手段，但是有研究表明，鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)可能會(huì)進(jìn)一步使脛骨斷端的血運(yùn)惡化，進(jìn)而導(dǎo)致骨端不愈合，因此，內(nèi)固定的方法逐漸被外固定方法取代。骨搬移外固定的優(yōu)勢(shì)：①不需要移植外源骨材料，減少了感染的概率和增加了愈合速度；②外固定可以減輕創(chuàng)傷，保護(hù)了軟組織和血運(yùn)正常。但是其缺陷在于存在釘?shù)栏腥镜目赡?，并且在恢?fù)期間，臨近關(guān)節(jié)的活動(dòng)均受到限制。

從本研究結(jié)果來(lái)看，兩種方法在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、最終療效和并發(fā)癥等方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。植骨內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間，要比骨搬移外固定組少，但是切口長(zhǎng)度、出血量和骨折愈合時(shí)間均比骨搬移外固定組數(shù)據(jù)大。與蔣鵬[6]研究的結(jié)果基本一致，只有住院時(shí)間和愈合時(shí)間的比較結(jié)果相反，但是與其得出的結(jié)果一致：雖然骨搬移法在手術(shù)臺(tái)上的操作較為復(fù)雜，但是具有切口小、出血量少、愈合時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。骨搬移組的住院時(shí)間與移植組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨搬移組的住院時(shí)間短于移植組，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)少于移植組，減輕了患者家庭的負(fù)擔(dān)，是醫(yī)療事業(yè)又一進(jìn)步。在療效上，骨搬移外固定組的優(yōu)良率高于移植內(nèi)固定組。其中骨搬移組的療效優(yōu)于移植組。本次實(shí)驗(yàn)骨搬移組采用的是Orthofix單臂外固定延長(zhǎng)法，郝光亮等[7]研究顯示Orthofix單臂外固定延長(zhǎng)法和Ⅰlizarov外固定延長(zhǎng)法的比較，但是最終得出采用骨搬移外固定的方法治療脛骨骨折術(shù)后感染性骨缺損具有顯著療效，但是本次實(shí)驗(yàn)是通過(guò)與傳統(tǒng)方法相比較，突出骨搬移法的治療優(yōu)勢(shì)。

脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的預(yù)后不良常伴有并發(fā)癥，主要包括：骨端不愈、復(fù)發(fā)感染、劇烈疼痛、患肢縮短和骨折處畸形等[8-9]。并發(fā)癥的發(fā)生與治療方法、治療過(guò)程和護(hù)理過(guò)程密切相關(guān)。在本研究中，治療過(guò)程和護(hù)理過(guò)程中均采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此不存在過(guò)程和操作上的差異，治療方法為單一變量[10-11]。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。消除并發(fā)癥是妥善處理預(yù)后的重要內(nèi)容，其根本方法是進(jìn)行合理而有效的預(yù)防。主要方法：①保證骨端缺損部位充足的血供；②控制創(chuàng)面的局部炎癥，防止其發(fā)生蔓延，積極消除炎癥；③安裝外固定架時(shí)，對(duì)局部皮膚進(jìn)行充分消毒處理，并且電鉆的轉(zhuǎn)速不宜過(guò)快，防止發(fā)生局部燙傷；④骨搬移時(shí)，盡量減少患肢的張力和神經(jīng)的牽拉；⑤采用骨搬移技術(shù)具有治療骨缺損的機(jī)動(dòng)性，可以有效地防治故縮短。

綜上所述，骨搬移手術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損能夠有效地控制感染，加快愈合速度，減少了患者痛苦和治療費(fèi)用。由于骨搬移手術(shù)不需要移植骨，可以避免由于取骨和植骨引發(fā)的并發(fā)癥，并且該種方法對(duì)局部的軟組織的要求比較低，增加了患者痊愈的概率。骨搬移手術(shù)與傳統(tǒng)方法相比在療效是一種突破，值得廣泛的推廣使用。

[1]王興國(guó),王偉,王興義,等. 應(yīng)用Ilizarov技術(shù)一期治療合并皮膚缺損的脛骨感染性骨缺損[J]. 中國(guó)骨傷,2010,23(6):422-425

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 2版. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:1563

[3]Krappinger D,Irenberger A,Zegg M,et al. Treatment of large posttraumatic tibial bone defects using the Ilizarov method: a subjective outcome assessment[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(6):789-795

[4]唐冠英. Ilizarov骨搬移技術(shù)治療脛骨缺損的護(hù)理[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志,2013,30(9):842-843

[5]楊佐明,劉曉明,戴士峰,等. 脛腓骨骨折術(shù)后感染的治療分析[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2011,25(9):1151-1152

[6]蔣鵬. 骨搬移術(shù)與植骨內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨缺損的臨床對(duì)比分析[D]. 南寧:廣西醫(yī)科大學(xué),2015

[7]郝光亮,張貴春,曹學(xué)成. 骨搬移術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染性大段骨缺損的療效分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2014,7(5):370-373

[8]支小衛(wèi)，張小軍，張永鋒. 使用自制外固定支架骨搬移治療脛骨骨折術(shù)后感染大段骨缺損的臨床效果分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2013,34(29):6072-6074

[9]張永鋒,黨華,張小軍. 骨搬移術(shù)配合中藥治療脛骨骨折術(shù)后骨感染、骨缺損的臨床研究[J]. 現(xiàn)代中醫(yī)藥,2015,35(5):58-60；66

[10]武進(jìn)華,馮志斌,張建河. 骨段滑移術(shù)治療脛骨缺損合并軟組織缺損[J]. 實(shí)用骨科雜志,2012,18(2):132-136

[11]翟饒生,張虎翼. 支架外固定抗生素骨水泥填充治療脛骨骨折術(shù)后骨髓炎的臨床療效觀察[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2011,34(1):41-42

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.012

R683.42

B

1008-8849(2016)25-2774-03

2016-01-25