周　輝，王嵐峰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

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脂蛋白(a)與急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)性研究

周輝，王嵐峰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血漿脂蛋白(a)[Lp(a)]水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，評(píng)價(jià)Lp(a)對(duì)STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選擇確診為STEMI且行冠脈造影檢查的患者200例，按照入院第2天空腹血漿Lp(a)水平四分位數(shù)分為4組：A組50例，Lp(a)≤88.6 mg/L；B組50例，88.6 mg/L212 mg/L。依據(jù)患者冠脈造影檢查結(jié)果算出冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分，評(píng)估血漿Lp(a)水平與STEMI患者冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分之間的關(guān)系。結(jié)果4組間性別、年齡、吸煙史、糖尿病和高血壓史及TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。4組冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但隨著血漿Lp(a)水平的升高，冠狀動(dòng)脈3支血管病變比例逐漸增加，4組間相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。線(xiàn)性回歸分析顯示血漿Lp(a)、TC、LDL-C水平與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分有顯著關(guān)聯(lián)(P均<0.05)，而TG、HDL-C與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分無(wú)顯著關(guān)聯(lián)(P均>0.05)；調(diào)整 TC、TG、HDL-C和LDL-C因素后，偏相關(guān)分析顯示血漿Lp(a)水平與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分間明顯相關(guān)(r=0.16，P=0.03)。結(jié)論血漿Lp(a)水平與STEMI患者的冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的一個(gè)很好指標(biāo)，同時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈3支血管病變也具有很高的價(jià)值。

脂蛋白(a)； 急性ST段抬高型心肌梗死；冠狀動(dòng)脈病變程度；冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指急性心肌缺血性壞死，多數(shù)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(偶為冠脈痙攣、栓塞等)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血供迅速減少或中斷，使對(duì)應(yīng)的心肌持久且嚴(yán)重的急性缺血所致。一般是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈不穩(wěn)定斑塊潰破、糜爛，繼而出血引發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)和完全閉塞。2014年中國(guó)心血管病報(bào)告估計(jì)全國(guó)有心肌梗死患者250萬(wàn)，且發(fā)病率在逐漸升高，心血管病死亡是城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[1]。近些年來(lái)脂蛋白(lipoprotein, Lp)(a)與心肌梗死的關(guān)系成為研究熱點(diǎn)[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)200例急性STEMI患者血脂檢測(cè)和冠脈造影結(jié)果進(jìn)行分析，以探討血漿Lp(a)水平與急性STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料連續(xù)入選2015年7—12月在本院CCU病房住院的STEMI患者200例，入院后行急診冠脈造影檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012年ESC/AHA/WHF/ACCF第3版心肌梗死通用定義[4]，住院期間血清心肌壞死生物標(biāo)志物(主要為cTnI或者cTnT)水平增高和/或升高后降低，至少有1次檢測(cè)值超過(guò)正常參考值上限第99百分位數(shù)，且心電圖上有新發(fā)的或疑似新發(fā)的2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴有下列條件：①缺血性癥狀；②心電圖有病理性Q波形成；③影像學(xué)檢查提示新的存活心肌丟失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；④造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。排除住院前1個(gè)月內(nèi)曾服用過(guò)煙酸類(lèi)、他汀類(lèi)或其他的調(diào)脂藥物者，不同意行急診冠脈造影檢查者，既往植入支架者，既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者，伴惡性腫瘤者，伴嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者，伴自身免疫及風(fēng)濕性疾病著，嚴(yán)重肝腎功能衰竭者，甲狀腺功能異常者。根據(jù)入院次日清晨空腹血漿Lp(a)水平計(jì)算四分位數(shù)，依據(jù)四分位數(shù)將患者分為4組：A組50例，Lp(a)≤88.6 mg/L；B組50例，88.6 mg/L﹤Lp(a)≤133.5 mg/L；C組50例，133.5 mg/L﹤Lp(a)≤212 mg/L；D組50例，Lp(a)>212 mg/L。

1.2研究方法①采集入選者的年齡、性別、吸煙史、高血壓及糖尿病史資料。吸煙史：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)于1982年發(fā)布的關(guān)于吸煙情況調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)定，每天至少吸煙1支且連續(xù)吸煙1年以上，或長(zhǎng)期吸煙但戒煙<6個(gè)月者為吸煙史陽(yáng)性。高血壓：根據(jù)中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)[5]中的定義，在未應(yīng)用抗高血壓藥物的情況下，非同日靜息狀態(tài)下3次測(cè)量，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，可以診斷為高血壓；患者既往有高血壓史，現(xiàn)在正服用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90 mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。糖尿?。焊鶕?jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病典型癥狀(多食、多飲、多尿和體質(zhì)量減輕)加隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L，無(wú)糖尿病典型癥狀者需改日重復(fù)檢測(cè)，或者有明確糖尿病史。②所有入選者在住院第2天清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL行血脂系列及血糖測(cè)定。使用雙試劑循環(huán)酶法測(cè)定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，使用顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定血漿Lp(a)水平。③冠脈造影評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況：由心血管介入專(zhuān)業(yè)醫(yī)師操作，使用美國(guó)GE或荷蘭Philips大型C臂X光機(jī)，用Judkins法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路行選擇性冠脈造影，左冠至少投照4個(gè)體位觀察左主干(LM)、左前降支(LAD)及左回旋支(LCX)情況，右冠(RCA)至少投照2個(gè)體位，需要時(shí)可以加照其他體位，按LM、LAD、LCX、RCA進(jìn)行分段分析。冠脈造影結(jié)果根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC)目測(cè)直徑法的標(biāo)準(zhǔn)，冠脈血管狹窄程度用狹窄直徑減小的百分比表示，即以臨近狹窄段遠(yuǎn)端或近端的正常管腔直徑作為100%，直徑減小1/2稱(chēng)為50%狹窄，減小8/10稱(chēng)為80%狹窄，完全閉塞稱(chēng)為100%狹窄，由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者判定。主要冠狀動(dòng)脈(LM、LAD、LCX、RCA)狹窄直徑≥50%的支數(shù)為病變血管支數(shù)，較大的分支血管(如對(duì)角支、鈍緣支和右室支等)分別記入LAD、LCX和RCA。分為0，1，2，3支血管病變。狹窄病變累及LM時(shí)，以同時(shí)累及LAD和LCX計(jì)算。④冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分[7]：該評(píng)分是冠狀動(dòng)脈血管病變部位和管腔狹窄程度評(píng)分體系之一，可以更好、更全面地評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度。本研究通過(guò)改良冠脈Gensini評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度，LM、LAD、LCX和RCA為主支血管，大的分支血管(如對(duì)角支、鈍緣支、銳緣支和右室支等)記入主支血管計(jì)算。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分，狹窄1%～25%評(píng)1分，狹窄26%～50%評(píng)2分，狹窄51%～75%評(píng)4分，狹窄76%～90%評(píng)8分，狹窄91%～99%評(píng)16分，狹窄100%(完全閉塞)評(píng)32分；根據(jù)冠脈狹窄部位評(píng)分，LM為5分，LAD或LCX近段為2.5分，LAD中段為1.5分，LAD遠(yuǎn)段為1分，LCX中、遠(yuǎn)段為1分，RCA為1分，小分支為0.5分；各冠脈狹窄程度評(píng)分與狹窄部位評(píng)分的乘積總和即是改良Gensini評(píng)分。⑤分析血漿Lp(a)水平與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組間比較采用t檢驗(yàn),多于2組樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)或例數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性使用偏相關(guān)分析，采用多變量線(xiàn)性回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素和冠脈造影結(jié)果的相關(guān)性；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.14組一般資料比較4組間性別、年齡、吸煙史、糖尿病和高血壓史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.24組血脂系列和血糖比較4組TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.34組冠狀動(dòng)脈病變情況比較4組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)性計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；但隨著血漿Lp(a)水平的升高，冠狀動(dòng)脈3支血管病變比例逐漸增加，4組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表1　4組一般資料比較

表2　4組TC、TG、HDL-C、LDL-C和FBG

表3　4組冠狀動(dòng)脈病變情況比較

2.44組冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分比較A組、B組、C組、D組冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分分別為(50.29±25.35)分、(54.31±30.08)分、(59.84±33.18)分、(65.49±38.53)分，4組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，隨著血漿Lp(a)水平的增高，冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分也逐漸增高。

2.5血漿Lp(a)水平與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分的相關(guān)性線(xiàn)性回歸分析顯示血漿Lp(a)、TC、LDL-C水平與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分有顯著關(guān)聯(lián)(P均<0.05)，而TG、HDL-C與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分無(wú)顯著關(guān)聯(lián)(P均>0.05)，見(jiàn)表4；調(diào)整TC、TG、HDL-C和LDL-C因素后，偏相關(guān)分析顯示血漿Lp(a)水平與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分間的相關(guān)系數(shù)r=0.16，P=0.03。

表4　血脂各項(xiàng)指標(biāo)和冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分的相關(guān)性

3　討　　論

Lp(a)是由挪威遺傳學(xué)家Berg[8]于1963年在研究血漿低密度脂蛋白電泳結(jié)構(gòu)時(shí)最先發(fā)現(xiàn)并命名的，是一種特殊的血漿脂蛋白成分。Lp(a)是一種富含膽固醇的脂蛋白，是由低密度脂蛋白成分和載脂蛋白(Apo)(a)相結(jié)合而組成的大分子復(fù)合物，核心部分為中性脂質(zhì)和Apo(B100)，其中Apo(a)和Apo(B100)通過(guò)二硫鍵(S-S鍵)共價(jià)連接，雖然Lp(a)與低密度脂蛋白結(jié)構(gòu)類(lèi)似，但其不是低密度脂蛋白代謝的中間產(chǎn)物，而系一種獨(dú)立的脂蛋白[9]。Apo(a)是一種多態(tài)性大分子糖蛋白，其為L(zhǎng)p(a)的特異性成分，位于染色體 6q26～27區(qū)。研究表明，血漿Lp(a)水平主要取決于Apo(a)基因，其濃度高低主要受Lp(a)在肝臟中合成速度的影響；人群中血漿Lp(a)水平差別很大，可在0～1 000 mg/L水平范圍，但個(gè)體血漿Lp(a)水平相對(duì)恒定，物理因素、體質(zhì)量、飲食、年齡及性別對(duì)血漿Lp(a)的作用微不足道[10-11]。也有學(xué)者認(rèn)為，雌激素、甲狀腺素對(duì)血漿中的Lp(a)水平有影響[12]，但作用原理尚不明確。目前大多認(rèn)為L(zhǎng)p(a)主要在肝臟及腎臟代謝，然而血漿Lp(a)濃度幾乎不受代謝途徑影響。

Lp(a)致動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理機(jī)制可歸納為2點(diǎn)：①致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。Lp(a)可能選擇性地?fù)p害受體介導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能，使其發(fā)生功能障礙，并且參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[13]。當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損時(shí)，Lp(a)從血漿進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，或許比低密度脂蛋白更易黏附，嵌入受損內(nèi)膜細(xì)胞外基質(zhì)間，并沉積于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上[14]。Lp(a)經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞過(guò)度氧化修飾產(chǎn)生結(jié)構(gòu)變化后，可被吞噬細(xì)胞結(jié)合和吞噬，促使泡沫細(xì)胞產(chǎn)生，影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[15-16]。另外，Lp(a)可引導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的肌動(dòng)蛋白張力纖維產(chǎn)生，由此增加內(nèi)皮細(xì)胞的滲透性[17]。Sotiriou等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血漿Lp(a)由Apo(a)與膜整合蛋白介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞相結(jié)合，可使炎性細(xì)胞(特別是單核細(xì)胞)向粥樣硬化斑塊中轉(zhuǎn)移和聚集，進(jìn)而促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。②促使血栓形成。McLean等[19]于1987年首次證明 Lp(a)的特異性抗原Apo(a)與纖維蛋白溶解酶原(PLG)的基因序列“Kringle”套環(huán)式結(jié)構(gòu)顯著同源。PLG是纖溶系統(tǒng)的主要參與因子，PLG結(jié)構(gòu)中的“Kringle”序列與纖維蛋白結(jié)合，在組織型纖溶酶原激活劑的作用下轉(zhuǎn)化為纖溶酶，促使纖維蛋白溶解，而纖維蛋白是組織型纖溶酶原激活劑激活PLG的必備條件。由于Lp(a)與 PLG 具有顯著的相似性結(jié)構(gòu)，可以同PLG競(jìng)爭(zhēng)纖維蛋白原上的結(jié)合位點(diǎn)，干擾纖維蛋白產(chǎn)生，但因?yàn)锳po(a)蛋白酶區(qū)域中的精氨酸被絲氨酸替代，所以阻止了組織型纖溶酶原激活劑的形成而抑制纖溶功能，同時(shí)誘導(dǎo)纖溶酶原激活物抑制劑1形成，延遲血栓溶解，增強(qiáng)凝血作用并促使血栓形成，加快動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展；此外，Lp(a)還可與聚集、增殖的血小板相結(jié)合，誘導(dǎo)血小板活化[20]。上述研究提示血漿Lp(a)通過(guò)促使斑塊形成、誘導(dǎo)血小板活化、增強(qiáng)凝血、抑制纖溶酶等多種途徑共同參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成進(jìn)程。

國(guó)外有研究表明高血漿Lp(a)水平及其小Apo(a)亞型的出現(xiàn)或許成為心肌梗死早期有價(jià)值的標(biāo)記物[21]。本研究結(jié)果證實(shí)，即使各組冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著血漿Lp(a)水平的升高，冠狀動(dòng)脈3支病變比例逐漸增加，而且血漿Lp(a)水平與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，證明血漿Lp(a)水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度具備相關(guān)性。同時(shí)，本研究結(jié)果表明TC和LDL-C與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分也有顯著關(guān)聯(lián)，這和先前的國(guó)內(nèi)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究結(jié)果一致。

綜上所述，血漿Lp(a)水平與急性STEMI患者的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的一個(gè)很好指標(biāo)，同時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈3支血管病變也具有很高的價(jià)值，提醒在臨床工作中不僅要重視TC和LDL-C，還要特別注意Lp(a)對(duì)STEMI的影響，以便適時(shí)干預(yù)；同時(shí)個(gè)體中血漿Lp(a)水平由遺傳因素決定，基本不受性別、年齡、飲食、血脂等影響，血漿濃度相對(duì)恒定，因而提前對(duì)血漿Lp(a)進(jìn)行檢測(cè)具有非常重要的臨床意義，但是目前有關(guān)Lp(a)的研究大多集中在流行病學(xué)方面，基礎(chǔ)研究相對(duì)很少，本研究樣本量比較少，還需要進(jìn)行多中心、大樣本量的研究以便更透徹地探索和分析。

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Study on the correlation between Lp(a) and severity of coronary artery lesion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction

ZHOU Hui，WANG Lanfeng

(The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, Heilongjiang, China)

Objective It is to investigate the relationship between plasma lipoprotein (a) [Lp (a)]levels and the severity of coronary artery lesion with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients, thus to evaluate the predictive value of Lp (a) for coronary artery lesion with STEMI. Methods Two hundred patients with STEMI undergoing coronary angiography were divided into 4 groups according to level of fasting Lp (a) in the second day of admission: group A (n=50), Lp(a)≤88.6 mg/L;group B (n=50), 88.6 mg/L≤Lp(a)≤133.5 mg/L; group C (n=50)133.5 mg/L212 mg/L, and each group’s Gensini score of coronary artery was calculated based on the results of coronary angiography. The relationship between Lp (a) levels and Gensini score of coronary artery were assessed in patients with STEMI. Results Sex, age, smoking history, history of hypertension and diabetes among the four groups of patients had no significant difference (P>0.05). The number of coronary artery lesion between four groups had no significant differences (P>0.05), but as the concentration of plasma Lp (a) increasing, the proportion of three vessel disease gradually increased, and there were statistically significant difference between four groups (P<0.05). Linear regression analysis showed that significant correlation between Lp (a) and coronary Gensini integral (P<0.05), while adjusting TC, TG, LDL-C, HDL-C and other factors, the partial correlation analysis showed the correlation coefficient between Lp (a) and Gensini score of coronary artery (r=0.16,P=0.03). Conclusion There was positive correlation between concentration of plasma Lp (a) and severity of coronary artery lesion in patients with STEMI. At the same time, plasma Lp (a) concentration has good value for the prediction of triple vessel lesion.

lipoprotein(a); acute ST-segment elevation myocardial infarction; coronary angiography; Gensini score

周輝，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难軆?nèi)科疾病的診治。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.008

R542.22

A

1008-8849(2016)25-2761-04

2016-03-05