劉　巖　谷　鋒　張洪安　劉鴻章　康　明　段文都.河北大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，河北保定　07000；.河北大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，河北保定　07000

PEG（PEG/J）聯(lián)合PTCD治療對(duì)惡性阻塞性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝臟功能的影響

劉巖1谷鋒1張洪安1劉鴻章2康明1段文都1
1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，河北保定071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，河北保定071000

目的 探討經(jīng)皮胃/空腸造瘺術(shù)（PEG/J）聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）治療對(duì)惡性阻塞性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝臟功能的影響。方法 將河北大學(xué)附屬醫(yī)院2013年6月～2015年6月收治的56例惡性阻塞性黃疸患者隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各28例，其中對(duì)照組實(shí)施PTCD進(jìn)行治療，聯(lián)合組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施PEG/J進(jìn)行治療，比較術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝臟功能，以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)前兩組患者總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后15 d均顯著升高（P＜0.05），且聯(lián)合組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后15 d均顯著降低（P＜0.05），且聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 PEG/J聯(lián)合PTCD可有效改善惡性阻塞性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝臟功能，且并發(fā)癥少，療效顯著，值得臨床推廣使用。

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)；惡性阻塞性黃疸；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；肝臟功能

［Abstract］Objective To discuss the effect of percutaneous endoscopic gastrostomy（PEG/J）combined with percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）on nutritional status and liver function in patients with malignant obstructive jaundice.Methods Fifty-six cases of patients with malignant obstructive jaundice treated in the Affiliated Hospital of Hebei University from June 2013 to June 2015 were randomly divided into control group and combination group，with 28 cases in each group.The control group was treated with PTCD，while the combination group was treated with PEG/J based on the control group.The nutritional status and liver function after operation and complications were compared between the two groups.Results The differences in the total protein（TP），albumin（Alb），transferrin（TRF）levels before operation between the two groups were not statistically significant（P＞0.05），which were significantly increased after 15 d of operation（P＜0.05），and the levels in the combination group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.The differences in the levels of alanine transaminase（ALT），aspartate transaminase（AST），glutamyl transpeptidase（GGT），total bilirubin（TBIL）between the two groups before operation were not statistically significant（P＞0.05），which were significantly decreased after 15 d of operation（P＜0.05），and the levels in the combination group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P＞0.05）.Conclusion PEG/J combined with PTCD can effectively improve the nutritional status and liver function in patients with malignant obstructive jaundice，with less complications and significant treatment effect，which is worthy of promotion and application in clinic.

［Key words］Percutaneous endoscopic gastrostomy；Malignant obstructive jaundice；Percutaneous transhepatic cholangial drainage；Nutritional status；Liver function

惡性阻塞性黃疸是胰腺、十二指腸或膽管等來(lái)源的惡性腫瘤臨床表現(xiàn)之一，主要由腫瘤侵犯或壓迫膽管引起，早期表現(xiàn)為膽道壓力升高、膽道系統(tǒng)代償性擴(kuò)張，最終出現(xiàn)黃疸。惡性阻塞性黃疸患者出現(xiàn)腹部不適或腹脹，缺乏特異性特征，不易被發(fā)現(xiàn)，容易漏診，故臨床出現(xiàn)黃疸時(shí)腫瘤已處于晚期，內(nèi)科治療往往難以達(dá)到預(yù)期效果［1］。臨床多采用外科手術(shù)治療，其中經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）由于創(chuàng)傷小，安全可靠在臨床上應(yīng)用較為廣泛，該手術(shù)雖然在一定程度上可緩解膽管梗阻，通暢引流，改善肝臟功能，但術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良，生活質(zhì)量低下［2］。而有關(guān)資料顯示［3］，經(jīng)皮胃/空腸造瘺術(shù) （percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG/J）可將其進(jìn)行回收，維持機(jī)體正常消化吸收，有助于改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?；诖?，本研究特探討PEG/J聯(lián)合PTCD對(duì)惡性阻塞性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝臟功能的影響，以期為臨床制訂治療方案提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取河北大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2013年6月～2015年6月收治的56例惡性阻塞性黃疸患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（28例）和聯(lián)合組（28例）。對(duì)照組男18例，女10例；年齡36～74歲，平均（51.32±4.36）歲；黃疸持續(xù)時(shí)間11～52 d，平均（28.36±4.65）d；腫瘤類型：胰腺癌12例，胰頭癌10例，其他6例。聯(lián)合組男15例，女13例；年齡35～74歲，平均（51.20±4.35）歲；黃疸持續(xù)時(shí)間11～55 d，平均（28.78±4.48）d；腫瘤類型：胰腺癌11例，胰頭癌9例，其他8例。兩組患者性別、年齡、黃疸持續(xù)時(shí)間、惡性腫瘤類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞30歲，性別不限；②伴有惡性腫瘤，且為晚期；③皮膚、鞏膜重度黃染，體重減輕，乏力，納差，且經(jīng)CT、MRI檢查確診為膽管阻塞；④自愿簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期生存時(shí)間＜3個(gè)月；②存在手術(shù)禁忌證者，不能行根治性手術(shù)切除；③伴有嚴(yán)重心、腎功能不全者；④存在肝內(nèi)膽管彌漫性梗阻或肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移；⑤依從性較差，不配合治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

對(duì)照組僅采用PTCD進(jìn)行治療，具體操作方法如下：術(shù)前3 d行血常規(guī)檢查，測(cè)定凝血時(shí)間，進(jìn)行預(yù)防性抗菌治療。入手術(shù)室后進(jìn)行局部麻醉，行常規(guī)消毒鋪巾，X線透視下確定膽管梗阻部位，穿刺點(diǎn)、穿刺方式和路徑。與腋中線第8～10肋間向肝門(mén)上方進(jìn)行穿刺，穿刺針頭進(jìn)入靶膽管中，于12胸椎3 cm左右停止進(jìn)針，取出針芯，待膽汁流出后，注入少量稀釋的對(duì)比劑加以證實(shí)，并行膽道造影，確定膽管擴(kuò)張程度、梗阻部位狹窄程度及范圍。將導(dǎo)絲經(jīng)膽道狹窄段插入十二指腸，并使用擴(kuò)張器擴(kuò)張，置入10.2F引流管進(jìn)行引流。引流成功后，拔出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，最后將引流管固定于皮膚上。

聯(lián)合組采用PEG/J聯(lián)合PTCD進(jìn)行治療，具體操作方法如下：PTCD實(shí)施方法參照對(duì)照組，PTCD術(shù)后7 d復(fù)查肝功能，待肝功能與凝血功能有所好轉(zhuǎn)后行PEG/J術(shù)，患者取仰臥位，使胃鏡經(jīng)口腔進(jìn)入胃腔，通過(guò)胃管注入空氣，待胃膨脹后，檢查胃前壁穿刺點(diǎn)及幽門(mén)口是否正常，確定無(wú)異常后在胃鏡的引導(dǎo)下，行局部麻醉。于腹部行10～20 mm的小切口，切開(kāi)胃，放入導(dǎo)絲，在胃鏡引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲由口腔拉出后，引入胃造瘺管。使用胃鏡操作鉗將胃造瘺管送入十二指腸，固定胃造瘺管。在胃造瘺術(shù)完成后患者取左側(cè)臥位，經(jīng)造瘺管插入小腸造瘺管至胃腔，經(jīng)口腔插入胃鏡至胃腔，使用異物鉗夾住小腸造瘺管一端，緩慢進(jìn)境，直至抵達(dá)十二指腸遠(yuǎn)端，異物鉗與胃鏡退至胃腔，再次使用異物鉗夾住胃腔內(nèi)小腸造瘺管管身，繼續(xù)推送造瘺管進(jìn)入小腸，反復(fù)重復(fù)此操作，抽出導(dǎo)絲，確認(rèn)造瘺管并無(wú)彈出，使用胃鏡吸凈胃腔內(nèi)氣體及液體后退鏡，固定小腸造瘺管。在胃腔內(nèi)使用義務(wù)鉗夾鼻腸管頭端，推送胃鏡和鼻腸管至十二指腸降部，固定鼻腸管，使用異物鉗夾鼻腸管使之保持原位，后退胃鏡，松開(kāi)異物鉗后退至胃腔。使用異物鉗夾胃腔內(nèi)鼻腸管管身進(jìn)行第2次推送，重復(fù)此操作3-4次，直至將其送至韌帶下20～40 cm處，固定鼻腸管，退出胃鏡，抽出鼻腸管導(dǎo)絲。術(shù)后12 h，將PTCD管與空腸造瘺管連接，使引流的膽汁通過(guò)空腸造瘺管進(jìn)入腸道，每日使用生理鹽水沖洗胃造瘺管2次，以防堵塞。

1.3觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后15 d抽取所有研究對(duì)象靜脈血5 mL，離心取上清液，置于冰箱內(nèi)低溫保存，備用。使用全自動(dòng)生化分析儀（ADVIA2400）檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等肝臟功能指標(biāo)水平。記錄總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。隨訪6個(gè)月，觀察記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，其中計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)前、術(shù)后15 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平變化比較

術(shù)前兩組患者TP、Alb、TRF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），術(shù)后15 d均顯著升高 （P＜0.05），且聯(lián)合組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后15 d肝臟功能指標(biāo)水平變化比較

術(shù)前兩組患者ALT、AST、GGT、TBIL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后15 d均顯著降低（P＜0.05），且聯(lián)合組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3并發(fā)癥比較

對(duì)照組出現(xiàn)急性胰腺炎1例、膽系感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%。聯(lián)合組出現(xiàn)膽系感染3例、肝膿腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組術(shù)前、術(shù)后15 d營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平變化比較（g/L，x±s）

表2　兩組術(shù)前、術(shù)后15 d肝臟功能指標(biāo)水平變化比較（U/L，x±s）

3　討論

惡性阻塞性黃疸主要由于（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移）胰腺、十二指腸或膽管等來(lái)源的惡性腫瘤阻塞膽道形成，是惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)之一［4-5］。而此類患者就診時(shí)大多處于癌癥晚期，錯(cuò)失采取根治性手術(shù)切除的最佳機(jī)會(huì)，且由于腫瘤位置的特殊性，根治性切除需要進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)，相當(dāng)一部分患者不愿接受較大的手術(shù)創(chuàng)傷。而若不進(jìn)行手術(shù)治療，膽汁淤積可造成肝臟嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致代謝障礙，降低免疫力，引發(fā)全身多種器官衰竭，危及患者生命安全［6-7］。

惡性阻塞性黃疸患者多表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、肝臟損傷等。TP由Alb和球蛋白組成，當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量消化或伴有惡性腫瘤，機(jī)體TP水平顯著降低，Alb水平隨之降低［8-9］。TRF是機(jī)體血漿中含鐵蛋白質(zhì)，主要用于鐵的運(yùn)輸，在機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)或惡性病變時(shí)，往往隨著Alb的下降而下降，機(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)時(shí)，其水平隨之下降，因此為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)［10-11］。ALT、AST、GGT、TBIL水平均可反映肝臟功能，且為肝臟損傷程度的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體肝臟處于正常狀態(tài)時(shí)，其水平均處于較低狀態(tài)，肝臟出現(xiàn)不同程度損傷時(shí)，其水平隨之顯著升高［12-14］。因此治療應(yīng)以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、恢復(fù)肝功能為基本目的，改善上述因子水平可顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能。

臨床上多采用PTCD微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，該方法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，對(duì)緩解黃疸有顯著療效。其主要優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)操作者可短途直接控制導(dǎo)管導(dǎo)絲，使導(dǎo)管導(dǎo)絲較容易通過(guò)狹窄段［15-17］。但由于術(shù)后體液的流失，膽汁缺乏，導(dǎo)致電解質(zhì)代謝紊亂，對(duì)患者消化吸收造成嚴(yán)重影響，不利于患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差［18-19］。另一方面對(duì)膽汁缺乏對(duì)腸肝循環(huán)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致肝臟功能損傷，不利于患者恢復(fù)。而胃空腸造瘺術(shù)可將膽汁引入胃空腸腔，有助于患者消化吸收，可在一定程度上增強(qiáng)PTCD療效。PEG/J聯(lián)合PTCD主要優(yōu)勢(shì)如下：①PTCD術(shù)后患者肝功能和凝血功能等一般情況均已顯著改善，再行PEG/J可增強(qiáng)手術(shù)可行性；②胃造瘺管置入十二指腸可將膽汁回輸，符合正常腸肝循環(huán)，避免膽道外引流造成電解質(zhì)紊亂［20］；③PEG/J術(shù)避免鼻胃管對(duì)口咽部的刺激，減少患者痛苦，必要時(shí)可進(jìn)行安全有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，高效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；④兩種手術(shù)方法在臨床應(yīng)用上均已成熟，術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

在本研究中，聯(lián)合組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝臟功能相關(guān)指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥較少，提示：PTCD聯(lián)合PEG/J治療惡性阻塞性黃疸患者療效顯著，并發(fā)癥少有助于患者恢復(fù)。綜上所述，惡性阻塞性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能改善對(duì)患者恢復(fù)具有重要作用，PTCD聯(lián)合PEG/J是一項(xiàng)安全有效、創(chuàng)傷小的治療手段，可有效緩解患者黃疸癥狀，避免電解質(zhì)紊亂，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝功能具有顯著療效，在臨床應(yīng)用上具有借鑒意義與和推廣價(jià)值。

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Effect of PEG/J combined with PTCD on nutritional status and liver function in patients with malignant obstructive jaundice

LIU Yan1GU Feng1ZHANG Hong'an1LIU Hongzhang2KANG Ming1DUAN Wendu1
1.Department of Hepatobiliary Surgery，the Affiliated Hospital of Hebei University，Hebei Province，Baoding071000，China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，the Affiliated Hospital of Hebei University，Hebei Province，Baoding 071000，China

R575

A

1673-7210（2016）08（b）-0134-04

2016-04-09本文編輯：張瑜杰）

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（ZD20140359）。

劉巖（1973.6-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：肝膽胰脾外科、消化道腫瘤。

谷鋒（1978.8-），男，碩士研究生；研究方向：肝膽胰脾外科、消化道腫瘤。