吳南楠　王旭紅　趙　冬　劉俊英　張　紅1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京　101100；2.北京市糖尿病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京　101100；.北京市通州區(qū)覓子店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京　101100；.北京市通州區(qū)潞城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京　101100

以區(qū)醫(yī)療中心為主導(dǎo)的糖尿病立體化管理模式的效果研究

吳南楠1，2王旭紅1，2趙冬1，2劉俊英3張紅4
1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京101100；2.北京市糖尿病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京101100；3.北京市通州區(qū)覓子店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京101100；4.北京市通州區(qū)潞城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京101100

目的 探索以區(qū)醫(yī)療中心為主導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為服務(wù)中心，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理的有效性。方法2015年1月，在北京市通州區(qū)覓子店衛(wèi)生院所管轄的2型糖尿病患者中抽取200名患者作為干預(yù)組，通州區(qū)潞城鎮(zhèn)衛(wèi)生院所管轄的2型糖尿病抽取200名患者作為對(duì)照組，干預(yù)組采取以區(qū)醫(yī)療中心為主導(dǎo)的糖尿病立體化管理模式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理、隨診，對(duì)照組采取自然管理的辦法，門診正常掛號(hào)看病，根據(jù)患者情況囑定期復(fù)查。監(jiān)測(cè)血壓、血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平、血脂、尿酸、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度水平、尿微量蛋白肌酐比值等指標(biāo)。隨訪1年，至2016年1月，計(jì)算血糖達(dá)標(biāo)率、規(guī)范管理率、綜合達(dá)標(biāo)率。結(jié)果 經(jīng)過1年管理后，干預(yù)組空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從17%提高到53%，而對(duì)照組從17%提高到20%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組的綜合達(dá)標(biāo)率及規(guī)范管理率為49%、75%，而對(duì)照組為12%、30%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變分期、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 通過干預(yù)組的管理，不僅使糖尿病患者糖化血紅蛋白長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，而且規(guī)范化管理率、綜合達(dá)標(biāo)率也得到很大的提高。

2型糖尿??；社區(qū)管理；綜合達(dá)標(biāo)率；規(guī)范管理率

［Abstract］Objective To explore the management effectiveness of diabetic patients that dominated by regional medical center，with community health as service center.Methods 200 diabetic patients which from Mizidian Health care center of Tongzhou and 200 diabetic patients which from Lucheng Health Care Center of Tongzhou were randomly selected as treatment group and control group in January 2015.The treatment group of patients was managed and been follow-up through the Diabetic Multidimensional Management Mode which dominated by Regional Medical Center Care，and the control group of patients had no special intervention.All of patients in two groups would been monitored indexes such as blood pressure，blood sugar，glycosylated hemoglobin，insulin concentration，blood lipids，uric acid levels，trace protein urine creatinine ratio and carotid intima media thickness，etc.After 1 year of follow-up，the target rate of blood glucose，the definition of standard management and the comprehensive target ratio was been calculated. Results After 1 year of management，fasting glucose，glycosylated hemoglobin，cholesterol，high-density lipoprotein cholesterol，low density lipoprotein cholesterol，urine trace albumin/creatinine of trentment group were lower than those of control group，which remained statistically significant（P＜0.05）.The target rate of glycosylated hemoglobin of treatment group increased from 17%to 53%，which of the control group increased from 17%to 20%，with a significant difference between the two groups.The standard management and comprehensive target ratio of treatment group were 49%and 75%respectively，which of the control group were 12%and 30%，with a significant difference between the two groups（P＜0.05）.The stage of diabetic retinopathy，carotid intima media thickness had no statistical differences in the two groups（P＞0.05）.Conclusion Through the use of diabetic multidimensional management mode that dominated by regional medical center care，patients of treatment group not only get the goals of glycosylated hemoglobin for a long time，but also improve the ratio of standard management and comprehensive target greatly.

［Key words］Type 2 diabetes；Diabetic management；Rate of standard management；Rate of comprehensive compliance

2型糖尿病已在全世界流行，中國(guó)也面臨沉重的糖尿病負(fù)擔(dān)［1］。眾多研究表明，糖尿病患者如果沒有很好的血糖及相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制，其并發(fā)癥、致殘率、致死率以及醫(yī)療費(fèi)用明顯升高［2-5］。目前全國(guó)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率40%［6］，通州區(qū)覓子店地區(qū)糖尿病血糖達(dá)標(biāo)率31.2%［7］。因此，積極進(jìn)行社區(qū)糖尿病的防治工作成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要任務(wù)之一。為探索以區(qū)醫(yī)療中心為主導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為服務(wù)中心，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理的有效性和可行性，本研究組進(jìn)行了本次調(diào)查研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究2015年1月分別從北京市通州區(qū)覓子店衛(wèi)生院、通州區(qū)潞城鎮(zhèn)衛(wèi)生院各隨機(jī)抽取200名糖尿病患者分為干預(yù)組和對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80歲根據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的2型糖尿病患者；②利用社區(qū)醫(yī)療每年2次以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、肺、腎和其他器官功能不全的患者；②晚期腫瘤患者；③居住流動(dòng)性大的患者；④不同意長(zhǎng)期隨訪的患者；⑤研究者判斷的任何不穩(wěn)定內(nèi)分泌疾病、心理疾病、精神疾病、認(rèn)知障礙或自身免疫性疾??；⑥研究者判定存在影響依從性（包括運(yùn)動(dòng)處方）的醫(yī)學(xué)情況。

北京市通州區(qū)覓子店衛(wèi)生院200例2型糖尿病患者為干預(yù)組，其中男83例，女117例，年齡（60．2± 15.3）歲，糖尿病病程（7.5±5.7）年，家庭年收入（2.5± 1.2）萬元，初中及以下文化占70%；通州區(qū)潞城鎮(zhèn)衛(wèi)生院200例2型糖尿病患者為對(duì)照組，其中男79例，女121例，年齡（59.5±12.4）歲，糖尿病病程（7.3±6.4）年，家庭年收入（2.3±0.9）萬元，初中及以下文化占66%。兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

該研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

干預(yù)組受試者均建立電子患病檔案：①一般情況：通過問卷調(diào)查了解現(xiàn)病史、既往史、用藥史、家族史；②生活方式：是否吸煙、飲食、活動(dòng)量（IAPQ）；③糖尿病代謝指標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1C）、血壓、血脂、體重指數(shù)等；④并發(fā)癥狀況；⑤尿微量白蛋白肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，ACR）、眼底、足病篩查、頸部血管超聲等并發(fā)癥等情況。

隨訪內(nèi)容：①每次隨訪測(cè)空腹血糖1次，并要求患者在家每個(gè)月至少要測(cè)4次血糖（空腹和三餐后2 h血糖各一次，特殊情況隨時(shí)測(cè)）；②3、6、9個(gè)月，1年查HbA1C；③1年查肝腎功能、血脂四項(xiàng)、尿酸、胰島素、C肽水平；④1年查眼底、尿微量白蛋白、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度。

管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)及患者教育：區(qū)醫(yī)療中心對(duì)社區(qū)糖尿病隊(duì)伍進(jìn)行糖尿病規(guī)范化培訓(xùn)班每年4次：內(nèi)容包括糖尿病專科檢查、糖尿病的危害、糖尿病的臨床表現(xiàn)、糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)處方、糖尿病的口服藥、胰島素治療、糖尿病的急慢性并發(fā)癥，CDS指南要點(diǎn)。在區(qū)醫(yī)療中心的指導(dǎo)下（每周審核治療的合理性），嚴(yán)格按照2013年糖尿病防治指南，社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診治。建立糖尿病管理學(xué)校，對(duì)干預(yù)組的患者每月進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教。

對(duì)照組受試者均采取自然管理的辦法，門診正常掛號(hào)看病，根據(jù)患者情況囑定期復(fù)查。

1.3考核指標(biāo)

1.3.1血糖達(dá)標(biāo)率按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)2型糖尿病防治指南 （2013年版）》［8］中空腹血糖控制目標(biāo)4.4～7.0 mmol/L，HbA1C≤7.0%。

1.3.2規(guī)范管理率定義符合以下條件的患者占所有患者的比率：①就診次數(shù)至少4次/年；②血壓測(cè)量次數(shù)至少4次/年；③HbA1C化驗(yàn)至少2次/年；④血脂及并發(fā)癥（心電圖、眼底、腎、足）檢查至少1次/年；⑤應(yīng)用降糖治療；⑥高血壓患者應(yīng)用降壓治療，和/或有適應(yīng)證者應(yīng)用他汀類藥物治療，和/或有適應(yīng)證者應(yīng)用阿司匹林治療。

1.3.3綜合達(dá)標(biāo)率定義符合以下條件的患者占所有患者的比率：①HbA1C≤7%；②血壓低于140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③低密度脂蛋白（low densith lipoprotein，LDL）低于2.6 mmol/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，CRP呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)（M）和上、下四分位數(shù)表示，對(duì)各觀測(cè)值取自然對(duì)數(shù)后進(jìn)行比較分析進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1干預(yù)組與對(duì)照組糖尿病患者一般情況比較

兩組間年齡、性別、糖尿病病程、家庭收入、文化程度、血壓、血糖、胰島素水平、血脂、尿酸、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.21年管理后干預(yù)組與對(duì)照組糖尿病患者指標(biāo)比較

干預(yù)組與對(duì)照組經(jīng)1年管理后，干預(yù)組空腹血糖，糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；空腹胰島素、空腹 C肽、尿酸、三酰甘油、HDL、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度指標(biāo)水平，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3干預(yù)組與對(duì)照組糖尿病患者管理前后HbA1C達(dá)標(biāo)率、規(guī)范管理率、綜合達(dá)標(biāo)率

通州區(qū)覓子店衛(wèi)生服務(wù)中心入組糖尿病患者入組時(shí)HbA1C達(dá)標(biāo)34例，達(dá)標(biāo)率為17%，經(jīng)1年管理后，106例HbA1C達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率升高至53%；通州區(qū)潞城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心入組糖尿病患者入組時(shí)HbA1C達(dá)標(biāo)36例，達(dá)標(biāo)率18%，經(jīng)1年管理后，40例HbA1C達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率升高至20%。管理1年后兩組患者HbA1C達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1　干預(yù)組與對(duì)照組糖尿病患者一般情況比較（x±s）

表2　1年管理后干預(yù)組與對(duì)照組糖尿病患者指標(biāo)比較（x±s）

通州區(qū)覓子店衛(wèi)生服務(wù)中心入組糖尿病患者入組時(shí)符合規(guī)范管理的患者48例，規(guī)范管理率24%，經(jīng)1年管理后，150例符合規(guī)范管理，規(guī)范管理率升高至75%；通州區(qū)潞城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心入組糖尿病患者入組時(shí)符合規(guī)范管理的患者46例，規(guī)范管理率23%，經(jīng)1年管理后，60例符合規(guī)范管理，規(guī)范管理率升高至30%。管理1年后兩組患者規(guī)范管理率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

通州區(qū)覓子店衛(wèi)生服務(wù)中心入組糖尿病患者入組時(shí)符合綜合達(dá)標(biāo)患者21例，綜合達(dá)標(biāo)率10.5%，經(jīng)1年管理后，98例符合綜合達(dá)標(biāo)，綜合達(dá)標(biāo)率升高至49%；通州區(qū)潞城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心入組糖尿病患者入組時(shí)符合綜合達(dá)標(biāo)患者22例，綜合達(dá)標(biāo)率11%，經(jīng)1年管理后，40例符合綜合達(dá)標(biāo)，綜合達(dá)標(biāo)率升高至20%。管理1年后兩組患者綜合達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　干預(yù)組與對(duì)照組糖尿病患者管理前后HbA1C達(dá)標(biāo)率、規(guī)范管理率、綜合達(dá)標(biāo)率［n（%）］

3　討論

糖尿病是一種慢性終身性疾病，是我國(guó)嚴(yán)重影響人民健康和給社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)的重大疾病，而且社區(qū)糖尿病患者的占有比率是比較高的［9］。目前現(xiàn)代醫(yī)療手段還不能從根本上治愈糖尿?。?0］，只能解除或緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展，目前研究表明對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化的健康管理是比較有效的方法［11-12］。但北京市郊區(qū)缺乏基于全醫(yī)療體系的糖尿病防控體系，糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化治療沒有得到很好的落實(shí)，血壓、血脂和血糖控制達(dá)標(biāo)率低和抗凝治療率低，并發(fā)癥得不到有效的控制［7］。

為了給社區(qū)糖尿病患者實(shí)現(xiàn)一個(gè)規(guī)范的、連續(xù)的、綜合的、合理的治療，探索一種新型的慢病管理模式，本研究組利用網(wǎng)路平臺(tái)開展以區(qū)醫(yī)療中心為主導(dǎo)，社區(qū)糖尿病醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)為服務(wù)中心，對(duì)患者進(jìn)行立體化的管理及教育，危急重癥及時(shí)轉(zhuǎn)診。同時(shí)結(jié)合糖尿病教育學(xué)校對(duì)干預(yù)組糖尿病患者飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，基本防治知識(shí)宣傳，實(shí)現(xiàn)糖尿病患者血糖、血壓、血脂綜合達(dá)標(biāo)通過患者教育，提高了患者自我監(jiān)測(cè)、控制飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉的知識(shí)及積極性。通過這樣的1年管理，覓子店衛(wèi)生服務(wù)中心的空腹血糖血糖、HbA1C、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐水平較對(duì)照組明顯下降，即以區(qū)醫(yī)療中心為主導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為服務(wù)中心，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理的模式，有利于血糖、血壓、血脂等治療的控制。雖然經(jīng)1年的管理，兩組患者糖尿病眼底檢查和頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度沒有差異，考慮與觀察時(shí)間短有關(guān)，可進(jìn)一步隨診觀察。另外，覓子店衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病患者HbA1C的達(dá)標(biāo)率明顯提高，由17%提升至53%，規(guī)范管理率提升至75%，綜合達(dá)標(biāo)率提升至49%，且提高程度明顯高于采用自然管理（門診正常掛號(hào)看?。┑膶?duì)照組糖尿病患者上述達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)程度。所以認(rèn)為這種管理方式適用于北京郊區(qū)通州區(qū)糖尿病患者管理。

國(guó)內(nèi)一些研究也表明，通過一級(jí)醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)服務(wù)中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理，更有利于糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率及糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率的提升［13-16］。以一個(gè)中心聯(lián)合幾個(gè)社區(qū)共同對(duì)慢病進(jìn)行管理，有效地降低了由于糖尿病、高血壓引起的心血管死亡率［17］。呂玉潔等［18］完成糖尿病患者社區(qū)管理三年效果評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合開展糖尿病規(guī)范化管理可以明顯改善糖尿病患者各項(xiàng)指標(biāo)的水平。

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的普遍應(yīng)用，糖尿病這個(gè)需要患者積極參與、共同治療的疾病，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)也起到了更為神奇的作用［19］。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，通過計(jì)算機(jī)軟件，患者和醫(yī)生來共同制度個(gè)體化的飲食運(yùn)動(dòng)處方，更能提高患者治療疾病的信心，提高自我管理能力［20］。

綜上所述，通過以區(qū)醫(yī)療為中心，以社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為服務(wù)中心的糖尿患者的管理及個(gè)體化、立體化的治療，使患者HbA1C長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，規(guī)范化管理、綜合達(dá)標(biāo)率得到很大的提高，同時(shí)可能預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，而且可能提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作熱情和積極性，有利于分流三級(jí)醫(yī)院患者，解決患者看病難的問題，是一個(gè)切實(shí)可行的糖尿病管理。但因?yàn)榇舜窝芯繒r(shí)間為1年，仍需進(jìn)一步隨診觀察，以進(jìn)一步評(píng)估該管理模式對(duì)糖尿病并發(fā)癥管理的效果。另外，仍需在更多社區(qū)進(jìn)行推廣，在應(yīng)用過程中逐漸完善，為糖尿病社區(qū)管理提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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Effectiveness evaluation of diabetic multidimensional management mode that dominated by regional medical center care

WU Nannan1，2WANG Xuhong1，2ZHAO Dong1，2LIU Junying3ZHANG Hong4
1.Department of Endocrinology，Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 101100，China；2.Beijing Key Laboratory of Diabetes Research and Care，Beijing101100，China；3.Mizidian Community Health Service Centre in Tongzhou District，Beijing 101100，China；4.Lucheng Community Health Service Centre in Tongzhou District，Beijing 101100，China

R587.1

A

1673-7210（2016）08（b）-0126-05

2016-04-20本文編輯：趙魯楓）

首都全科醫(yī)學(xué)研究專項(xiàng)課題（GPM03）；北京醫(yī)院協(xié)會(huì)研究項(xiàng)目課題。

吳南楠（1982.1-），女，碩士；研究方向：內(nèi)分泌及代謝疾病、糖尿病管理。

王旭紅（1972.4-），女，碩士，主任醫(yī)師；研究方向：內(nèi)分泌及代謝疾病、糖尿病管理。