劉永飛　姜衛(wèi)劍　閆　斌　趙貴鋒　仇漢誠　劉　佳　趙素民1.第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶　40008；2.火箭軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京　100088；.火箭軍總醫(yī)院血管神經(jīng)外科，北京　100088

腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注或阿替普酶灌注治療腦室出血的效果比較

劉永飛1，2姜衛(wèi)劍3閆斌1，2趙貴鋒1，2仇漢誠3劉佳1，2趙素民1，2
1.第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶400038；2.火箭軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100088；3.火箭軍總醫(yī)院血管神經(jīng)外科，北京100088

目的比較腦室外引流（EVD）聯(lián)合尿激酶（UK）或阿替普酶（rtPA）灌注治療腦室出血（IVH）的效果。方法 選取2011年1月～2015年3月火箭軍總醫(yī)院收治的腦室出血患者51例，依據(jù)腦室內(nèi)用藥的不同將其分為對(duì)照組（26例）和觀察組（25例）。兩組患者入院24 h內(nèi)均給予EVD，術(shù)后復(fù)查頭CT明確導(dǎo)管尖端位置無誤，對(duì)照組注入rtPA，觀察組注入U(xiǎn)K。觀察指標(biāo)為兩組血腫清除速度、短期結(jié)局以及長期神經(jīng)功能，血腫清除速度通過5 d改良的Graeb腦室內(nèi)出血評(píng)分（mGS）實(shí)現(xiàn)，短期結(jié)局通過30 d格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）實(shí)現(xiàn)，長期神經(jīng)功能恢復(fù)通過180 d改良Rankin量表（mRS）實(shí)現(xiàn)，次要觀察指標(biāo)為并發(fā)癥的發(fā)生情況、EVD留置時(shí)間、ICU入住時(shí)間以及藥物花費(fèi)。結(jié)果兩組血腫清除速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組5 d mGS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組短期結(jié)局及長期神經(jīng)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組30 d GOS評(píng)分及180 d mRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。30 d內(nèi)對(duì)照組有1例（3.8%）死亡，觀察組有2例（8.0%）死亡，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組EVD留置時(shí)間以及ICU入住時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組溶栓藥物花費(fèi)明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)照組發(fā)生顱內(nèi)感染2例、癲癇1例，觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染2例、再出血1例、交通性腦積水1例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 EVD聯(lián)合腦室內(nèi)纖維蛋白溶解治療IVH可以快速清除腦室積血（尤其是第三、四腦室），rtPA和UK均可以作為腦室注射藥物的選擇，使用UK費(fèi)用明顯少于rtPA。

腦室出血；腦室外引流；腦室內(nèi)纖維蛋白溶解；尿激酶；阿替普酶

［Abstract］Objective To compare the effect of external ventricular drainage（EVD）combined with Urokinase（UK）perfusion or Alteplase（rtPA）perfusion in the treatment of intraventricular hemorrhage.Methods Fifty-one patients with intraventricular hemorrhage admitted to the General Hospital of the PLA Rocket Force from January 2011 to March 2015 were chosen，and they were divided into control group（26 cases）and observation group（25 cases）according to different drugs use in the ventricle.Both groups were given EVD within 24 hours after admission，catheter tip position was corrected after operation by head CT，control group was injected with rtPA，observation group was injected with UK.The primary observation indexes were the hematoma clearance rate，short-term outcome and longterm neural function，hematoma clearance rate was detected by 5 d modified Graeb score（mGS），short-term outcome was achieved by 30 d Glasgow outcome score（GOS），and long-term nerve function was achieved by 180 d modified Rankin scale（mRS）.The secondary observation indexes were the complications，EVD indwelling time，ICU stay time and drug expenses.Results The hematoma clearance rate between the two groups had no statistically significant difference（P＞0.05），the 5 d mGS score of two groups had no statistically significant difference（P＞0.05），there were no significant differences of the short-termoutcome and long-term neurological function between the two groups（P＞0.05），the 30 d GOS scores and 180 d mRS scores of two groups had no statistically significant differences（P＞0.05）.Within 30 days，there was 1 case（3.8%）of dead in the control group and 2 cases（8.0%）of dead in the observation group，with no statistically significant difference（P＞0.05）.The EVD indwelling time and ICU stay time had no significant differences between the two groups（P＞0.05）.The cost of thrombolytic drugs in the control group was significantly more than that of observation group，with statistically significant difference（P＜0.05）.Within 30 days，control group had 2 cases of intracranial infection，1 case of epilepsy，observation group had 2 cases of intracranial infection，1 case of recurrent bleeding，1 case of traffic hydrocephalus，with no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion EVD combined with intraventricular fibrinolysis in the treatment of IVH can quickly clean the ventricular hematocele（especially for the third and the fourth ventricle），both rtPA and UK can be as the choice for the intraventricular injection，the cost of UK is more less than that of rtPA.

［Key words］Intraventricular hemorrhage；External ventricular drainage；Intraventricular fibrinolysis；Urokinase；Alteplase

腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是神經(jīng)外科常見病，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高及致殘率高等特點(diǎn)［1］，也是預(yù)測不良結(jié)果的獨(dú)立因素［2］，盡早清除腦室積血可以改善患者長期的功能缺損［3］。目前腦室穿刺外引流（external ventricular drain，EVD）是臨床上最常用的治療手段。近些年EVD聯(lián)合腦室內(nèi)纖維蛋白溶解（intraventricular fibrinolysis，IVF）治療因其可以快速清除腦室內(nèi)積血越來越被關(guān)注，本研究采用EVD聯(lián)合尿激酶 （urokinase，UK）灌注、EVD聯(lián)合阿替普酶 （recombinant tissue-type plas minogen activator，rtPA）治療51例腦室出血患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2015年3月火箭軍總醫(yī)院收治的腦室出血患者51例，入選患者符合2015年美國卒中協(xié)會(huì)制訂的腦室出血診斷標(biāo)準(zhǔn)草案［4］，依據(jù)腦室內(nèi)用藥不同進(jìn)行分組，對(duì)照組26例，觀察組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①起源于幕上的自發(fā)性腦室出血，或繼發(fā)于側(cè)腦室旁的腦出血破入腦室，出血量＜30 mL；②伴有急性阻塞性腦積水；③入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分；④年齡40～70歲；⑤在發(fā)病后24 h內(nèi)置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性腦出血和/或腦室出血；②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈畸形出血破入腦室；③伴有嚴(yán)重的多器官功能衰竭；④伴有凝血障礙。兩組患者家屬對(duì)治療方法知情并簽署知情同意書，且本研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

1.2方法

首先在“軍衛(wèi)一號(hào)”系統(tǒng)計(jì)算機(jī)工作平臺(tái)上檢索出院診斷為“腦室出血”的病例，然后根據(jù)檢索結(jié)果調(diào)閱病歷，填寫病例調(diào)查表，選出符合入組標(biāo)準(zhǔn)的分為兩組。兩組患者發(fā)病后均給予脫水降顱壓、止血、控制血壓等內(nèi)科處理，并于發(fā)病后24 h內(nèi)行雙側(cè)腦室額角穿刺術(shù)。6 h后復(fù)查頭顱CT判斷導(dǎo)管尖端的位置，術(shù)后收入重癥醫(yī)學(xué)科，直到拔除腦室引流管。對(duì)照組和觀察組患者在置管后6～48 h內(nèi)分別給予rtPA（德國勃林格殷格翰大藥廠，20 mg/支，JX19990020）和UK（南京南大藥業(yè)有限公司，10萬U/支，國藥準(zhǔn)字H10920040）灌注治療。用藥方法：對(duì)照組以2 mL生理鹽水加rtPA 3 mg注入一側(cè)側(cè)腦室，再推注2 mL生理鹽水，夾管2 h后放開，同時(shí)開放對(duì)側(cè)腦室，12 h重復(fù)1次［5］；觀察組以2 mL生理鹽水加UK 5萬U注入一側(cè)側(cè)腦室，再推注2 mL生理鹽水，夾管2 h后放開，同時(shí)開放對(duì)側(cè)腦室，12 h重復(fù)1次［6］。前3 d每天引流量控制在 200～250 mL，3 d后引流量控制在100～150 mL，引流袋內(nèi)無腦脊液流出時(shí)夾閉引流管，觀察24～48 h無顱高壓及切口滲漏，CT復(fù)查示積血大部吸收，特別是第三、四腦室積血消失，拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)

初步評(píng)估包括基本特征（年齡、性別、腦出血量、腦室出血量及出血類型），估計(jì)腦出血量，使用多田公式計(jì)算［7］。腦室出血量采用Hallevi等［8］提出的通過IVH評(píng)分人工估算。從置管開始評(píng)估，評(píng)估的主要內(nèi)容包括：5 d改良的Graeb腦室內(nèi)出血評(píng)分 （mGS）［9］、30 d格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）、30 d病死率以及180 d改良Rankin量表 （mRS）評(píng)分。評(píng)估的次要內(nèi)容包括EVD留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間及30 d并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，使用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料

入組患者51例，男34例（66.7%），女17例（33.3%），男女比約為2∶1，發(fā)病男女比率和文獻(xiàn)報(bào)道稍有不同（1.2∶1）［10］。原發(fā)性IVH 21例（41.2%），與文獻(xiàn)報(bào)道40%比例相似［10-11］。繼發(fā)性IVH 30例（58.8%）。兩組患者性別、年齡、GCS評(píng)分、出血類型、出血量等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2臨床結(jié)局

主要觀察指標(biāo)：兩組5 d mGS、30 d GOS及180 d mRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。次要觀察指標(biāo)：兩組患者EVD留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組用藥費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組30 d顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組治療效果比較

表3　兩組患者30 d內(nèi)并發(fā)癥比較［n（%）］

3　討論

腦室出血作為神經(jīng)外科的急重癥，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)［1］，尤其伴有腦積水的患者會(huì)增加其病死率［12］，腦室出血預(yù)后差，據(jù)報(bào)道第1年存活率只有38%［13］，這主要與腦室體積增大壓迫正常腦組織以及紅細(xì)胞裂解成分的直接毒性作用相關(guān)［5，13］，因此，盡快清除腦室系統(tǒng)積血是治療的關(guān)鍵［14］。目前最常使用的治療方法是EVD聯(lián)合IVF，但是對(duì)于IVF的藥物選擇，并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，都是根據(jù)臨床醫(yī)生的喜好選擇的。歐洲國家目前IVF使用的藥物只有rtPA，我國目前使用rtPA或者UK。本研究對(duì)兩種抗栓藥物的臨床效果進(jìn)行比較。

本研究中兩組患者在血腫清除速度、短期結(jié)局及長期神經(jīng)功能方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），30 d內(nèi)對(duì)照組有1例（3.8%）死亡，觀察組有2例（8.0%）死亡，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組EVD留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組ICU住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。對(duì)照組溶栓藥物花費(fèi)明顯多于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)照組發(fā)生顱內(nèi)感染2例、癲癇1例，觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染2例、再出血1例、交通性腦積水1例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果說明EVD聯(lián)合UK或rtPA灌注治療均可以快速清除腦室系統(tǒng)積血，兩種藥物血腫清除速度、短期結(jié)局、長期神經(jīng)功能、30 d病死率、EVD留置時(shí)間、ICU入住時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。只有在用藥費(fèi)用上，觀察組明顯少于對(duì)照組。

EVD聯(lián)合IVF治療IVH從一定程度上確實(shí)加速了積血的引出，但是作為常規(guī)治療手段推廣，仍存在爭議。因?yàn)椋孩貳VD聯(lián)合IVF并不能降低IVH患者的病死率，也不能改善預(yù)后［15-17］；②抗栓藥物的毒性作用，可以加重腦組織水腫，尤其是大劑量rt-PA可以加重炎性反應(yīng)［18-22］；③快速將顱內(nèi)壓降至正常并不能改善患者的神經(jīng)功能缺損［14］。

綜上所述，UK和rtPA在治療IVH時(shí)的療效是相當(dāng)?shù)模琔K費(fèi)用更低，適合臨床應(yīng)用。但是對(duì)于EVD聯(lián)合IVF的治療方法，還需要大量的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。

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Effect comparison of external ventricular drainage combined with Urokinase perfusion or Alteplase perfusion in the treatment of intraventricular hemorrhage

LIU Yongfei1，2JIANG Weijian3YAN Bin1，2ZHAO Guifeng1，2QIU Hancheng3LIU Jia1，2ZHAO Sumin1，2
1.Third Military Medical University，Chongqing400038，China；2.Intensive Care Unit，the General Hospital of the PLA Rocket Force，Beijing100088，China；3.Department of Vascular Neurosurgery，the General Hospital of the PLA Rocket Force，Beijing100088，China

R743.34

A

1673-7210（2016）08（b）-0090-04

2016-04-13本文編輯：張瑜杰）

劉永飛（1982-），男，碩士；研究方向：神經(jīng)病學(xué)。

姜衛(wèi)劍（1960-），男，博士研究生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師；研究方向：缺血性腦血管病的介入治療。