李丹

廣西桂東人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西梧州　543001

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高滲性高血糖狀態(tài)合并糖尿病酮癥酸中毒6例臨床分析

李丹

廣西桂東人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西梧州543001

目的探討糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)（Hyperosmolar Hyperglycemic State，HHS）合并糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）患者的臨床及治療。方法回顧性總結(jié)2014年4月—2016年3月在該院住院收治的6例糖尿病高血糖高滲綜合征合并DKA患者的臨床、血清學(xué)指標(biāo)、治療及預(yù)后。結(jié)果6例患者中，合并急性非ST抬高型心肌梗塞2例，合并心肌病變1例，腎功能不全1例，腋窩膿腫伴乳酸酸中毒1例，血糖20.52～77.86 mmol/L，血pH7.01～7.31，血鈉131～157 mmol/L，血滲透壓337.3～381.78 mOsm/L。給予個(gè)體化補(bǔ)液，靜脈微泵較小劑量胰島素注射液0.05 U/（kg·h）控制血糖，并針對并發(fā)癥給予抗凝、擴(kuò)管改善心肌缺血、護(hù)腎、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染等支持對癥治療，6例患者均好轉(zhuǎn)出院，隨訪3個(gè)月，短期預(yù)后較好。結(jié)論當(dāng)糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）合并DKA、心臟、腎臟、感染等并發(fā)癥時(shí)，需進(jìn)行個(gè)體化綜合治療。結(jié)合患者的年齡、病情、心腎功能及治療過程中各項(xiàng)指標(biāo)變化及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液、降糖等治療方案，能有效提高療效，降低死亡率。

高血糖高滲綜合征；糖尿病酮癥酸中毒；心肌梗塞；滲透壓；補(bǔ)液；個(gè)體化

糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）是糖尿病較少見的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥，是以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙為特點(diǎn)的臨床綜合征，死亡率為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的10倍，因其常伴發(fā)DKA、心腎功能不全、感染等并發(fā)癥，死亡率高達(dá)40%［1］。早期診斷，積極治療，特別是在大量補(bǔ)液，小劑量胰島素降糖，糾正電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者實(shí)際病情，進(jìn)行個(gè)體化的綜合治療，能更好的提高療效，降低死亡率。該文總結(jié)了廣西桂東人民醫(yī)院內(nèi)分泌科近2年收治的6例HHS合并DKA、心腎功能不全、感染等并發(fā)癥患者的臨床資料，旨在為HHS的診治提供一定的實(shí)踐依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年4月—2016年3月在廣西桂東人民醫(yī)院診斷并住院治療的2型糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)患者6例。2型糖尿病診斷符合文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)。HHS診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①血糖≥33.3 mmol/L；②有效血漿滲透壓≥320 mOsm/L；③血漿碳酸氫根≥15 mmol/L或動(dòng)脈血pH≥7.30；④尿糖強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或弱陽性。DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)。排除可引起HHS的其他疾病如靜脈營養(yǎng)治療、大量攝入高糖飲料、急性壞死性胰腺炎、進(jìn)展型肌營養(yǎng)不良性側(cè)索硬化等疾病。

1.2方法

對患者的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方案及隨診情況進(jìn)行比較分析。有效滲透壓計(jì)算方法：［2（Na+mmol/ L+K+mmol/L）+血糖mmol/L］。以酶聯(lián)免疫法測定血?dú)夥治?、血乳酸、肝腎功能電解質(zhì)、心肌酶等。以電化學(xué)法進(jìn)行快速血糖肌血酮體測定。

2　結(jié)果

2.1一般情況

6例HHS患者中，女4例，男2例，年齡46～84歲，平均64歲。糖尿病病程2個(gè)月～10年不等。1例合并DKA并急性非ST段抬高型心肌梗塞、急性左心衰，1例合并DKA、乳酸酸中毒及感染，1例合并心腎功能不全，1例合并高血壓、腦梗塞、心肌病，1例合并急性非ST段抬高型心肌梗塞、腎功能不全。

2.2臨床表現(xiàn)

4例患者以口干、、多飲、多尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，1例發(fā)熱、昏迷，1例表現(xiàn)為嘔吐、胸悶、氣促。血糖在33.52～59.16 mmol/L，血pH在7.01～7.452，血滲透壓在357.06 mOsm/L。6例心電圖均有ST-T改變、T波改變，2例肌紅及肌鈣蛋白明顯升高，1例肌酶明顯升高，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。

表1　6例患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3治療及預(yù)后

6例患者均進(jìn)行神志瞳孔、血壓、尿量、血?dú)夥治觥⒏文I功能電解質(zhì)、血。

糖、血滲透壓等動(dòng)態(tài)監(jiān)測，每2 h 1次，2例進(jìn)行心電圖、心肌肌紅加肌鈣蛋白監(jiān)測。予靜脈雙管補(bǔ)液結(jié)合口服溫開水快速補(bǔ)液，以恢復(fù)血容量、糾正失水及高滲狀態(tài)。6例都進(jìn)行小劑量胰島素0.05 u/（kg·h）靜脈微泵降糖，治療4 h后血糖下降速度為3.52～7.25 mmol/L；當(dāng)血糖低于16.7 mmol/L時(shí)，增加葡萄糖輸注，并維持血糖在13.9～16.7 mmol/L持續(xù)至高滲狀態(tài)糾正。2例進(jìn)行5%碳酸氫鈉注射液補(bǔ)堿糾正酸中毒治療，同時(shí)2例進(jìn)行抗感染治療。1例因休克使用靜脈微泵多巴胺什高血壓。2例進(jìn)行阿司匹林腸溶片聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗塞。入院15 h入量在1 100～4 850 mL，經(jīng)過8～36 h血高滲高血糖狀態(tài)及酸中毒均得到糾正。住院時(shí)間在6～9 d，3例痊愈，3例明顯好轉(zhuǎn)出院，隨訪3個(gè)月，短期預(yù)后較好。

3　討論

HHS是糖尿病急性代謝紊亂的一種較少見的臨床類型，多見于老年患者，常合并心、腎、腦、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，少數(shù)患者可能與DKA并發(fā)，增加治療的難度及風(fēng)險(xiǎn)，病死率高。其基本治療措施在于補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、胰島素及治療基礎(chǔ)病及并發(fā)癥［3］。結(jié)合該文6例患者，筆者認(rèn)為，HHS患者多高齡、并發(fā)癥多、各臟器功能多存在一定損害，需在嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。就補(bǔ)液量而言，該組病例64～84歲女性患者因合并急性心肌梗死，出現(xiàn)心源性休克，故入院12 h入量僅為1 100 mL，同時(shí)針對心肌梗塞進(jìn)行積極治療，效果較好。同時(shí)，高血糖是維護(hù)血容量的重要因素，血糖下降速度不宜過快，予小劑量胰島素0.05 u/（kg·h）靜脈微泵降糖，監(jiān)測血糖1 h，能比較精準(zhǔn)的控制降糖速度每小時(shí)約3.9～6.1 mmol/L，有利于癥狀改善，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，提高治愈率。HHS患者血糖低于16.7 mmol/L時(shí)，宜增加葡萄糖輸注，維持血糖在13.9～16.7 mmol/L，直到高血糖高滲狀態(tài)改善，有助于減少腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［4］。當(dāng)然，該文6例患者治療效果較好，也可能與病例數(shù)較少有關(guān)。早期診斷、早期治療是降低該病的發(fā)生率及死亡率的首要措施，另一方面要針對不同個(gè)體進(jìn)行針對性治療及綜合性的治療，防止多臟器功能衰竭的發(fā)生，最大限度降低患者的病死率。

［1］王吉耀，劉天舒，陳宗禹.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1057-1059.

［2］王吉耀，劉天舒，陳宗禹.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1057.

［3］陳敏章，邵丙楊.中華內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：3230-3231.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國高血糖危象診斷與治療指南［J］.中華糖尿病雜志，2013（8）：450-451.

［5］牛學(xué)琴，徐勉，杜娟，等.胰島素泵在糖尿病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.中華糖尿病雜志，2014，12（4）：267-268.

［6］王艷芳，楊國銘.胰島素泵在糖尿病酮癥酸中毒治療中的療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，9（6）：68-70.

［7］王永健，谷衛(wèi).皮下連續(xù)輸注式胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床觀察 ［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（5）：331-333.

R587

A

1672-4062（2016）09（a）-0075-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.17.075

2016-06-08）

李丹（1981.8-），女，湖北襄陽人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：糖尿病急慢性并發(fā)癥，糖尿病足的診治，甲狀腺疾病的診治。