王莉娟　付　麗

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津　300193；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

胰島素訪談工具包在初始胰島素治療患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

王莉娟1付麗2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津300193；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

目的：探討胰島素訪談工具包在初始胰島素治療患者中的應(yīng)用效果。方法：采用方便抽樣法選取初始胰島素治療的患者，對(duì)照組患者接受常規(guī)教育，干預(yù)組在常規(guī)教育基礎(chǔ)上，使用胰島素訪談工具提供“一對(duì)一”個(gè)性化的精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)。干預(yù)12周后，對(duì)患者血糖水平及胰島素使用劑量、患者自我效能和低血糖及皮下硬結(jié)發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果：干預(yù)后，干預(yù)組患者的血糖水平及胰島素使用劑量、自我效能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，低血糖及皮下硬結(jié)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：通過對(duì)患者提供個(gè)性化的指導(dǎo)，顯著改善了血糖控制效果，提高了患者的自我效能、降低了低血糖及皮下硬結(jié)的發(fā)生率。

胰島素訪談工具；2型尿糖病；胰島素

對(duì)于糖尿病，尚無針對(duì)病因的根治措施，目前臨床主要采用胰島素早期治療。胰島素早期治療對(duì)延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。但有調(diào)查結(jié)果顯示［1］，國(guó)內(nèi)胰島素治療的患者依從性普遍較差，50%～80%的糖尿病患者具有不同程度的心因性胰島素抵抗，從而導(dǎo)致胰島素早期治療糖尿病的療效受到嚴(yán)重影響。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)為更好地規(guī)范胰島素教育所推出的 《胰島素使用訪談工具》［2］，其是針對(duì)初始胰島素患者的新型教育工具，是根據(jù)我國(guó)糖尿病患者自我管理結(jié)果創(chuàng)建而量身定制，本研究使用此工具包對(duì)初始胰島素患者進(jìn)行“一對(duì)一”護(hù)理干預(yù)，以期為臨床護(hù)理干預(yù)提供可靠依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2015年12月到2016年2月在天津某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科首次進(jìn)行胰島素治療的2型糖尿病，按照納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO規(guī)定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，2010版胰島素啟動(dòng)指征的患者；②為初始胰島素治療的患者；③小學(xué)及以上文化程度；④患者知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史；②患者存在器質(zhì)性病變及嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥；③資料搜集不全的患者；共納入患者60例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組30例，干預(yù)組30例，由于3例停止使用胰島素治療而失訪，最終納入57例患者，對(duì)照組28例，干預(yù)組29例。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組糖尿病?？谱o(hù)士及研究者以圖文和視頻示教的形式對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)教育，每次30 min，住院期間共2次。具體內(nèi)容包括：①對(duì)患者初次接觸胰島素相關(guān)問題進(jìn)行答疑解惑，相關(guān)問題包括：是否一定要注射胰島素？打胰島素是否會(huì)上癮？打胰島素很痛很麻煩，怎么辦？打胰島素是不是容易發(fā)生低血糖？胰島素治療費(fèi)用是不是比口服藥高很多？②胰島素相關(guān)問題，包括向患者介紹控制血糖方法、血糖監(jiān)測(cè)的方法、調(diào)整胰島素劑量的指征、低血糖的癥狀及處理等。跟我學(xué)注射，根據(jù)患者自我注射情況進(jìn)行圖文示教，并對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)低于60分的患者，?？谱o(hù)士給出解決方案，進(jìn)行進(jìn)一步培訓(xùn)，達(dá)到滿分為止。

1.2.2干預(yù)組干預(yù)組在對(duì)照組常規(guī)教育基礎(chǔ)上，采用胰島素訪談工具進(jìn)行一對(duì)一教育。時(shí)間安排：患者入院首日，使用訪談工具解決患者1～2個(gè)方面的障礙，教育時(shí)間：30 min左右，1 次/人。訪談步驟主要包括以下4個(gè)部分。

1.2.2.1步驟1：患者填寫“我對(duì)胰島素的看法”問卷，通過此項(xiàng)問卷的調(diào)查，了解患者對(duì)使用胰島素的擔(dān)心和認(rèn)知方面存在的誤區(qū)。該問卷包括胰島素的好處、認(rèn)知障礙、注射相關(guān)障礙、態(tài)度障礙、生活管理障礙、副反應(yīng)障礙、花費(fèi)障礙7個(gè)方面。根據(jù)患者問卷填寫結(jié)果，評(píng)估患者對(duì)胰島素使用的障礙，如患者存在多項(xiàng)障礙，可與患者明確其最為關(guān)注障礙，以便開展后續(xù)討論。

1.2.2.2步驟2：專業(yè)訪談參考手冊(cè)，包括討論的要點(diǎn)、問題與解答兩部分。針對(duì)問卷中的各個(gè)問題，參考手冊(cè)里都有對(duì)應(yīng)的講解資料，該手冊(cè)對(duì)問卷的每個(gè)條目所反映出的障礙都有討論的內(nèi)容和專業(yè)的指導(dǎo)意見，?？谱o(hù)士及研究者通過豐富的提問進(jìn)一步為患者提供科學(xué)而專業(yè)的講解。

1.2.2.3步驟3：畫說胰島素。該工具在護(hù)患互動(dòng)討論時(shí)使用，配套的22張圖片，詳細(xì)的介紹了糖尿病的相關(guān)知識(shí)、胰島素的作用以及胰島素注射相關(guān)問題，幫助患者澄清在胰島素認(rèn)知、管理、態(tài)度以及使用等方面的顧慮及擔(dān)心。

1.2.2.4步驟4：我的胰島素治療。培訓(xùn)后，結(jié)合患者的診療用藥方案填寫“我的胰島素處方”，為患者定制個(gè)體化胰島素治療教育指導(dǎo)處方。內(nèi)容包括治療方案、注射時(shí)間及注意事項(xiàng)、血糖監(jiān)測(cè)方案、注射技術(shù)，由患者帶回家中參考使用。同時(shí)，患者可結(jié)合《血糖監(jiān)測(cè)日記本》，記錄血糖結(jié)果，并在隨訪時(shí)電話告知護(hù)士。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1臨床生化指標(biāo)包括：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白分別于住院首日和干預(yù)12周后門診復(fù)查時(shí)采集。

1.3.2自我效能（DMSES，Diabetes Management Self-Efficacy）由Jaap［4］等編制，共4個(gè)維度，20個(gè)條目，分為飲食、鍛煉、自我監(jiān)測(cè)、醫(yī)療4個(gè)維度。該量表分為0～10分11個(gè)等級(jí)評(píng)分，“0”代表“完全無信心”，“5代表“有一半的信心”，“10”代表“完全有信心或百分之百的信心”。總分0～200分，分值越高，代表自我效能越高。該量表已在澳大利亞、比利時(shí)、英國(guó)、美國(guó)等國(guó)使用和修訂，具有良好的信度、效度［5］。

1.3.3低血糖和皮下硬結(jié)發(fā)生率低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2005年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）低血糖工作組及2008年中國(guó)2型糖尿病指南中規(guī)定，血糖≤3.9 mmol/L作為低血糖的標(biāo)準(zhǔn)［6］。注射部位觸及大于0.5 cm的硬結(jié)判斷為皮下硬結(jié)［7］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用卡方檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1患者一般資料比較兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1　患者一般資料比較

2.2臨床指標(biāo)比較干預(yù)前兩組患者指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。12周后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組臨床指標(biāo)比較

2.3自我效能干預(yù)前，兩組自我效能得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。12周后，兩組患者自我效能量得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3

表3　兩組自我效能量表評(píng)分情況比較

2.4低血糖和皮下硬結(jié)情況12周后，兩組患者低血糖、皮下硬結(jié)發(fā)生例數(shù)比較見表4。

表4　兩組低血糖、皮下硬結(jié)發(fā)生情況比較［例（%）］

3　討論

3.1胰島素訪談工具對(duì)患者臨床指標(biāo)的影響本研究結(jié)果顯示，12周后，干預(yù)組控制血糖的效果優(yōu)于對(duì)照組。這與王玲［8］等的研究結(jié)果一致。一對(duì)一教育不僅充分發(fā)揮了胰島素訪談工具包的優(yōu)勢(shì)，而且從根本上摒棄了填鴨式的傳統(tǒng)教育方法，同時(shí)也考慮到患者個(gè)體差異和需求，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育、制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)、調(diào)整降糖方案、定期檢測(cè)血糖，進(jìn)而提高了糖尿病患者的依從性。

3.2胰島素訪談工具對(duì)患者自我效能的影響本研究結(jié)果顯示，12周后，干預(yù)組患者自我效能得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，杜麗成［9］等研究顯示，運(yùn)用胰島素訪談工具對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后患者的自護(hù)行為顯著提高，這與本研結(jié)果基本吻合。初始胰島素患者治療的核心在于醫(yī)務(wù)人員能否對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的教育及認(rèn)真細(xì)致的溝通，進(jìn)而提高患者的自我效能及管理能力［10］。胰島素訪談工具自2011年推廣以來，大量研究者對(duì)其進(jìn)行了全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，對(duì)初次使用胰島素的患者，可不同程度的消除其心理性胰島素抵抗、解決患者認(rèn)知障礙等問題，進(jìn)而提高患者的自我效能。

3.3胰島素訪談工具對(duì)患者低血糖及皮下硬結(jié)發(fā)生率的影響本研究中干預(yù)組患者發(fā)生低血糖例數(shù)明顯低于對(duì)照組，分析原因可能是，通過對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育、制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)、調(diào)整降糖方案、定期檢測(cè)血糖等一系列系統(tǒng)化的血糖管理方案，患者通過積極主動(dòng)的生活方式及行為能力的提高，顯著提高了自我管理能力。

皮下硬結(jié)是指胰島素注射部位皮膚有脂肪組織隆起或硬結(jié)，長(zhǎng)期注射，可導(dǎo)致胰島素吸收延遲和不穩(wěn)定，對(duì)患者的血糖控制造成嚴(yán)重影響。第二次全球胰島素注射技術(shù)近況調(diào)查顯示，48%的患者在注射部位發(fā)現(xiàn)皮下硬結(jié)［11］。本研究中，通過“一對(duì)一”教育，對(duì)患者關(guān)于胰島素注射部位、部位輪換方法及重復(fù)使用針頭的危害等相關(guān)問題進(jìn)行答疑解惑，進(jìn)而減少了患者皮下硬結(jié)的產(chǎn)生。

〔1〕李燕.2型糖尿病患者胰島素治療態(tài)度、滿意度和依從性的關(guān)系研究［D］.山東大學(xué)，2013.

〔2〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2011：95-96.

〔3〕Word Health Organization.Definition，diagnosis and classifications of diabetes mellitus and its complications.Report of a WHO consultation，Part1：Diagnosis and classification of diabetes mellitus［S］.Geneva：WHO，1999.

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（2016-03-28收稿，2016-04-08修回）

R587.1

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.023

1006-9143（2016）04-0324-02

王莉娟（1982-），女，護(hù)師，碩士在讀

付麗（1967-）女，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，碩士