曾權(quán)　何容涵　李智勇

[摘要]目的 探討關(guān)節(jié)鏡下切除胭窩囊腫的臨床療效。方法 選取我院2013年1月～2014年2月采用關(guān)節(jié)鏡下切除胭窩囊腫32例（均為單側(cè)胭窩囊腫）患者，左膝11例和右膝21例，術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變及囊腫范圍。術(shù)中處理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變后，刨削切除囊壁，所有操作均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。術(shù)后采用Rauschning和Lindgren標(biāo)準(zhǔn)來評價術(shù)后臨床效果。結(jié)果術(shù)后隨訪8～10個月，無復(fù)發(fā)病例，根據(jù)Rauschning和Lindgren評分標(biāo)準(zhǔn)：0級28例，I級3例，Ⅱ級1例。術(shù)后0級患者較術(shù)前明顯提高，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=51.23，P<0.01）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下切除胭窩囊腫方法可行，安全可靠，療效滿意。

[關(guān)鍵詞]胭窩囊腫；關(guān)節(jié)鏡；臨床療效

[中圖分類號]R686 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）06-186-03

胭窩囊腫是胭窩內(nèi)滑液囊腫的總稱，一般是由于滑囊無菌性炎癥積液引起，或繼發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)部病變，是骨科常見疾病。目前胭窩囊腫的主要治療方法為切開切除囊腫，但術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率較高，且傳統(tǒng)切開手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者疼痛明顯，導(dǎo)致患者行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉的時間延遲，且術(shù)后腘窩手術(shù)區(qū)域可能因瘢痕組織攣縮，進(jìn)一步加劇膝關(guān)節(jié)功能的惡化，再者囊腫毗鄰腘窩內(nèi)的神經(jīng)、血管，手術(shù)有造成神經(jīng)及血管損傷的。我院在2013年1月～2014年2月期間，采用關(guān)節(jié)鏡下切除胭窩囊腫治療32例患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院骨科2013年1月-2014年2月收治的32例于關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫手術(shù)的胭窩囊腫患者，其中男15例、女17例，年齡32～46歲。所有患者均與術(shù)前行膝關(guān)節(jié)MRI檢查以確定腘窩囊腫與周圍組織的關(guān)系，其中左膝11例，右膝21例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)確診為胭窩囊腫并合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變，且胭窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔相通；（2）出現(xiàn)胭窩處疼痛不適、活動后即感腫脹、膝關(guān)節(jié)屈伸受限等癥狀，臨床癥狀需達(dá)到Rauschning和Lindgren標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級或Ⅲ級。

Rauschning和Lindgren標(biāo)準(zhǔn)為：無腫脹和疼痛，活動不受限為0級；輕度腫脹和（或）在劇烈運(yùn)動后胭窩處有緊張感，活動輕度受限為I級；正?；顒雍蠹扔心[脹和疼痛感，且活動受限<20°為Ⅱ級；休息時出現(xiàn)腫脹和疼痛感，活動受限>20°為Ⅲ級。本組病例依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)分為I級12例；Ⅱ級20例。

1.2手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉，麻醉見效后取平臥垂腿位，氣囊止血帶綁扎于大腿根部。常規(guī)行膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)入口，采用關(guān)節(jié)鏡（smith&NephewArthroscopes System系統(tǒng)）自膝前外側(cè)進(jìn)入，依次探查膝關(guān)節(jié)，處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，關(guān)節(jié)鏡從髁間窩內(nèi)側(cè)進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)間室，探查胭窩囊腫與膝關(guān)節(jié)腔之間的通道，先用交換棒向胭窩內(nèi)側(cè)方向穿刺后側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)入胭窩，置入關(guān)節(jié)鏡檢查確認(rèn)在胭窩囊腫腔內(nèi)，另經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路置入刨刀（圖1）。如手術(shù)中此通道不明顯，尋找困難，可先于囊腫內(nèi)注射亞甲藍(lán)（圖2），再置入關(guān)節(jié)鏡查找位于腓腸肌內(nèi)側(cè)的橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)。切除可視范圍的囊壁，建立雙通道以減少術(shù)后復(fù)發(fā)（圖3-4）。無菌生理鹽水沖洗全膝關(guān)節(jié)腔后縫合切口。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者均伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，最常見為骨關(guān)節(jié)炎，為25例?；贾g(shù)后均予彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后住院3～5d，平均4d。術(shù)后未發(fā)生傷口感染、皮膚壞死、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪8-10個月，囊腫均無復(fù)發(fā)，其中25例患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛基本消失，5例關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解。術(shù)后Rauschning和Lindgren評價結(jié)果顯示：0級28例（87.5%），I級3例（9.3%），Ⅱ級1例（3.2%），術(shù)后0級患者較術(shù)前明顯提高。術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=51.23，P<0.01）。見表1。

3.討論

胭窩囊腫一般是由于滑囊無菌性炎癥積液膨脹而由深部向后突出，或繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部疾病而產(chǎn)生的滑膜腔的滲出物，最早在慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者中發(fā)現(xiàn)并報道。1994年Baker初步提出了腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)內(nèi)部病變存在聯(lián)系的觀點(diǎn)。腘窩囊腫可發(fā)生于各年齡段，總體上其發(fā)病率隨年齡的增高而增加，成人好發(fā)于50歲之后的人群，少年兒童中發(fā)病率較成人低，但也時有發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查顯示胭窩囊腫成人的發(fā)病率為5%-19%，是骨科的常見病。

后天性胭窩囊腫多與膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變有關(guān)，Johnson LL等于1997年對膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變引起胴窩囊腫的頻率做了初步統(tǒng)計，結(jié)果顯示引起胭窩囊腫的膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變依次為骨關(guān)節(jié)炎、內(nèi)側(cè)半月板撕裂、游離體、水腫、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷，分別占81%、68%、38%、35%及30%。而Cho等通過分析105例胭窩囊腫患者的病歷資料，結(jié)果顯示，引起胭窩囊腫最常見的病變?yōu)榘朐掳逅毫?，?7%，骨關(guān)節(jié)炎僅為40%。雖然兩個研究結(jié)果有差異，但均證明了胭窩囊腫多與膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變有著密切的聯(lián)系，本次研究結(jié)果與其一致，提示治療胭窩囊腫時應(yīng)重視膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變的治療。

傳統(tǒng)經(jīng)典胭窩囊腫切除術(shù)常采用開放性手術(shù)，在胭窩部做“S”形切口，但胭窩囊腫位置較深，導(dǎo)致手術(shù)切口較大（約7～8cm長），且術(shù)后局部易發(fā)生瘢痕粘連，不僅影響膝關(guān)節(jié)功能，還影響美觀。研究認(rèn)為胭窩囊腫的治療關(guān)鍵在于部分或全部切除囊壁，同時治療膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)相關(guān)病變并改變關(guān)節(jié)腔與后方滑囊的單向流動機(jī)制。通過關(guān)節(jié)鏡治療胭窩囊腫，可將膝關(guān)節(jié)腔后間室連接孔擴(kuò)大約5mm，使關(guān)節(jié)液可在關(guān)節(jié)腔與囊腫區(qū)雙向流動；同時可處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，減少關(guān)節(jié)內(nèi)滲液產(chǎn)生，緩解關(guān)節(jié)腔及腘窩內(nèi)壓力，進(jìn)而減輕胴窩囊腫的臨床癥狀。

本次研究中采用椎管內(nèi)麻醉關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)入路胭窩囊腫切除術(shù)的方法對經(jīng)MRI檢查后的患者進(jìn)行治療，所有患者的平均住院實(shí)際為4d，與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，此法具有以下有點(diǎn)：（1）對機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快；（2）由于關(guān)節(jié)鏡下可清晰觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，準(zhǔn)確辨別囊腫與周圍組織的關(guān)系，可減少相應(yīng)血管及神經(jīng)的損傷；（3）在清理后方組織后，如若觀察到膝關(guān)節(jié)腔與囊腫之間的通道，則可擴(kuò)大通道；（4）關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)無需變換體位，大大減少手術(shù)時間。同時本研究也存在一些缺陷：（1）本研究使用的是30°型關(guān)節(jié)鏡，在經(jīng)膝關(guān)節(jié)腔后問室探查囊腫時，視野仍顯得不夠開闊；（2）術(shù)后隨訪時間稍短，難以了解患者術(shù)后的長期預(yù)后；（3）納入的病例數(shù)量偏少。

綜上所述，確定胭窩囊腫患者是否合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，并結(jié)合患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，可取的滿意的效果，值得推廣。