鄧錦有　梁小靜　林桃

[摘要]目的 探討來源于患兒下呼吸道肺炎克雷伯菌（KP）的產(chǎn)ESBLs情況及耐藥性。方法 104株患兒下呼吸道KP收集在2013年7月～2015年7月期間。KP的鑒定采用全自動(dòng)微生物分析儀；ESBLs的檢測(cè)采用ESBLs檢測(cè)試劑盒、藥物敏感性試驗(yàn)采用瓊脂稀釋法；數(shù)據(jù)分析采用x2檢驗(yàn)。結(jié)果 氨芐西林的耐藥率高達(dá)100.00%（104株）；ESBLs的檢出率為39.42%（41株）；頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南、左氧氟沙星在ESBLs陽(yáng)性組的耐藥率明顯高于陰性組（P<0.05）；頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、左氧氟沙星在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的耐藥率明顯高于普通兒科病房和新生兒病房（P<0.05）。結(jié)論 來源于患兒下呼吸道KP的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，特別是產(chǎn)ESBLs和兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的KP。

[關(guān)鍵詞]肺炎克雷伯茵；超廣譜B-內(nèi)酰胺酶；兒科；呼吸道感染

[中圖分類號(hào)]R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2016）06-28-04

根據(jù)衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae，KP）在兒童中的檢出率排列第三，僅次大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，其可感染呼吸道、尿道等多個(gè)部位。KP的耐藥機(jī)制與超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum B-1actamase，ESBLs）關(guān)系密切。為了解KP的產(chǎn)EsBLs情況和耐藥形勢(shì)，本文對(duì)來源于的104例非重復(fù)KP進(jìn)行藥物敏感性和EsBLs檢測(cè)，并從病房的種類分析KP的耐藥性和產(chǎn)EsBLs特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)菌株

104株非重復(fù)KP來源于2013年7月～2015年7月廉江市人民醫(yī)院兒科送檢的標(biāo)本；瓊脂稀釋法的質(zhì)控株大腸埃希菌ATCC25922由廉江市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科提供。

1.2細(xì)菌鑒定和ESBLs的檢測(cè)

應(yīng)用全自動(dòng)微生物分析儀（美國(guó)碧迪，型號(hào)：PHOENIX-100）進(jìn)行鑒定KP，采用ESBLs檢測(cè)試劑盒檢測(cè)KP產(chǎn)EsBLs情況，嚴(yán)格按照試劑盒的說明書進(jìn)行操作。EsBLs檢測(cè)試劑盒購(gòu)自杭州濱和微生物試劑有限公司。

1.3抗菌藥物敏感性試驗(yàn)

采用瓊脂稀釋法測(cè)定KP對(duì)氨芐青霉素、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、丁胺卡那和復(fù)方新諾明的敏感性。試驗(yàn)結(jié)果判斷參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)，藥物標(biāo)準(zhǔn)品購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1KP的藥物敏感性及ESBLs檢測(cè)結(jié)果

KP對(duì)氨芐青霉素、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、丁胺卡那和復(fù)方新諾明的耐藥率分別為100.00%（104株）、58.65%（61株）、19.23%（20株）、65.38%（68株）、50.00%（52株）、47.12%（49株）、33.65%（35株）、38.46%（40株）、17.31%（18株）、8.65%（9株）、0.96%（1株）、26.92%（28株）、4.81%（5株）、46.67%（49株）。ESBLs的檢出率為39.42%（41株）。頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、氨曲南、左氧氟沙星在ESBLs陽(yáng)性組的耐藥率明顯高于陰性組（P<0.05）。產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性與產(chǎn)ESBLs陰性株的耐藥情況比較。見表1。

2.2KP在不同病房的分布、產(chǎn)ESBLs情況和耐藥情況

來源于兒科重癥監(jiān)護(hù)病房、普通兒科病房、新生兒病房的KP分別為53株（50.96%）、30株（28.85%）和21株（20.19%），其中產(chǎn)ESBLs的KP分別占52.83%（28株）、30.00%（8株）和28.57%（5株）。通過x2分析可知，來源于兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的KP構(gòu)成比和產(chǎn)ESBLs構(gòu)成比均明顯高于其他兩種病房（P<0.05）。KP在不同病房的耐藥情況。見表2。

3.討論

KP的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，對(duì)氨芐青霉素、頭孢唑啉、頭孢呋辛和頭孢他啶的耐藥率均不低于50.00%，海南也有類似的報(bào)道，提示上述藥物不宜作為經(jīng)驗(yàn)治療（特別是非首次使用抗菌藥物的患兒）的首選藥物。值得注意的是，作為經(jīng)常使用的抗菌藥物頭孢噻肟、頭孢吡肟和氨曲南也有較高的耐藥率，這可能與本科室對(duì)上述藥物使用頻率過高有關(guān)，提示臨床工作者應(yīng)避免頻繁使用某種抗菌藥物，從而盡可能的避免耐藥菌的產(chǎn)生。慶幸的是，KP對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星和丁胺卡的耐藥率相對(duì)較低，提示經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)應(yīng)考慮這幾種抗菌藥物，這和四川省綿陽(yáng)市報(bào)道的類似。

近年ESBLs的檢出率持上升趨勢(shì)，ESBLs陽(yáng)性KP對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥明顯，本院兒科的ESBLs的檢出率（39.42%）比魯承熙等報(bào)道的46.42%低，但比湯衛(wèi)紅等報(bào)道的31.4%高，這可能與各醫(yī)院使用抗菌藥物的種類和習(xí)慣等不同有關(guān)。表1顯示，ESBLs與KP的耐藥性關(guān)系密切，B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物頭孢唑林等在ESBLs陽(yáng)性組的耐藥率明顯高于ESBLs陰性組（P<0.05），這可能與B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛使用以及ESBLs是一種能水解青霉素、廣譜頭孢菌素及單酰環(huán)類的酶有關(guān)，但頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦等B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在ESBLs陽(yáng)性組與ESBLs陰性組之間的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與ESBLs。對(duì)頭霉素、碳青霉烯類抗生素及酶抑制劑敏感以及第四代頭孢菌素類抗生素對(duì)B-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定有關(guān)。左旋氧氟沙星在ESBLs陽(yáng)性組的耐藥率明顯高于ESBLs陰性組（P<0.05）的原因可能與ESBLs陽(yáng)性KP常同時(shí)攜帶抗喹諾酮類抗生素基因有關(guān)。

來源于兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的KP構(gòu)成比和產(chǎn)ESBLs構(gòu)成比均明顯高于其他兩種病房（P<0.05）的原因可能與兒科重癥監(jiān)護(hù)病房患兒的基礎(chǔ)疾病危重、免疫力下降、侵入性操作較多、住院時(shí)間較長(zhǎng)、使用抗菌藥物相對(duì)多有關(guān)。表2顯示，兒科重癥監(jiān)護(hù)病房KP對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率普遍高于普通兒科病房和新生兒病房，其中頭孢他啶等在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的耐藥率明顯高于其他兩種病房（P<0.05），其原因可能如下：感染性疾病在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房住院的患兒中十分常見，鑒于患兒的病情危重，使用抗菌藥物的級(jí)別普遍高于其他兩種病房，在強(qiáng)大的抗菌藥物選擇壓力作用下，從而誘導(dǎo)并加強(qiáng)KP的耐藥性。

綜上所述，來源于患兒下呼吸道KP的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，特別是產(chǎn)ESBLs和兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的KP。面對(duì)著肺炎克雷伯菌對(duì)B-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率逐年升高的形勢(shì)，臨床工作者應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，從而避免KP耐藥菌的產(chǎn)生。