吳毅杰，王賢慧，翟萬慶

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非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的臨床特點(diǎn)分析

吳毅杰，王賢慧，翟萬慶

目的探討非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。方法選取2011年8月—2015年9月太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死患者36例作為研究組，另選取同期住院的普通腦梗死患者44例作為對(duì)照組。比較兩組患者的人口學(xué)特征(包括性別、年齡等)，常見腦血管疾病危險(xiǎn)因素(包括高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒等)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔血紅蛋白(Hb)，血小板計(jì)數(shù)(PLT)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等〕，病灶分布情況及入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、腦梗死后90 d內(nèi)復(fù)發(fā)及死亡情況。結(jié)果兩組患者性別、年齡、冠心病發(fā)生率、吸煙率、飲酒率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組患者高血壓、糖尿病發(fā)生率低于對(duì)照組，無高危因素者所占比例高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組患者Hb、TC、LDL-C低于對(duì)照組，PLT、FIB、D-D高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者前循環(huán)、后循環(huán)梗死病灶檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者前后循環(huán)、雙側(cè)受累、多發(fā)病灶檢出率高于對(duì)照組(P<0.05)。研究組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組患者腦梗死后90 d內(nèi)復(fù)發(fā)率及病死率均高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死不具有常見腦血管疾病危險(xiǎn)因素，血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤患者腦梗死的重要原因，且以多發(fā)病灶為主，具有病情重、預(yù)后差等特點(diǎn)。

腦梗死；腫瘤；臨床特點(diǎn)

吳毅杰，王賢慧，翟萬慶.非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的臨床特點(diǎn)分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(8)：77-79.[www.syxnf.net]

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隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，惡性腫瘤及腦梗死的發(fā)病率越來越高，腦梗死已成為惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生命健康及生活質(zhì)量。臨床常見的惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤所導(dǎo)致的瘤卒中，而關(guān)于非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的研究報(bào)道較少，且部分患者以急性腦梗死為首發(fā)癥狀，易導(dǎo)致誤診[1]。由于惡性腫瘤種類較多且對(duì)機(jī)體的影響極其復(fù)雜，因此針對(duì)非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死患者臨床特點(diǎn)及其發(fā)病機(jī)制的研究具有重要臨床意義[2]。本研究旨在分析非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的臨床特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年8月—2015年9月太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死患者36例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦CT和/或MRI檢查確診為急性腦梗死；(2)發(fā)病前或住院期間經(jīng)臨床檢查證實(shí)存在非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)惡性腫瘤患者；(2)惡性腫瘤繼發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者；(3)原有消化道出血或合并嚴(yán)重肝腎功能不全患者。另選取同期住院的普通腦梗死患者44例作為對(duì)照組。研究組中男20例，女16例；年齡56～77歲，平均年齡(67±6)歲；腫瘤類型：胃癌10例，胰腺癌6例，十二指腸癌5例，子宮內(nèi)膜癌5例，膽囊癌4例，乳腺癌3例，卵巢癌3例；轉(zhuǎn)移情況：局部或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例，多發(fā)轉(zhuǎn)移8例。對(duì)照組中男24例，女20例；年齡60～80歲，平均年齡(68±6)歲。

1.2觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者的人口學(xué)特征，包括性別、年齡等；(2)比較兩組患者常見腦血管疾病危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒等；(3)比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血常規(guī)〔血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)〕、血脂指標(biāo)〔三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕及凝血功能〔纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)〕；(4)比較兩組患者病灶分布情況，采用心電圖、心臟彩色超聲、頸部血管彩色超聲、顱腦CT、CT血管成像(CTA)和MRI、磁共振血管造影(MRA)等對(duì)病灶進(jìn)行評(píng)估；(5)比較兩組患者入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，記錄兩組患者腦梗死后90 d復(fù)發(fā)及死亡情況。

2　結(jié)果

2.1人口學(xué)特征及常見腦血管疾病危險(xiǎn)因素兩組患者性別、年齡、冠心病發(fā)生率、吸煙率、飲酒率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者高血壓、糖尿病發(fā)生率低于對(duì)照組，無高危因素者所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)兩組患者TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組患者Hb、TC、LDL-C低于對(duì)照組，而PLT、FIB、D-D高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3病灶分布兩組患者前循環(huán)、后循環(huán)梗死病灶檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者前后循環(huán)、雙側(cè)受累、多發(fā)病灶檢出率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3兩組腦梗死患者病灶分布比較〔n(%)〕

Table3Comparisonofnidusdistributionofcerebralinfarctionbetweenthetwogroups

組別例數(shù)前循環(huán)后循環(huán)前后循環(huán)雙側(cè)受累多發(fā)病灶對(duì)照組4429(65.9)12(27.3)3(6.8)4(9.1)10(22.7)研究組3616(44.4)8(22.2)12(33.3)23(63.9)31(86.1)χ2值3.7071.4649.13827.22531.839P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.4神經(jīng)功能缺損程度及臨床轉(zhuǎn)歸研究組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者腦梗死后90 d內(nèi)復(fù)發(fā)率及病死率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4　兩組患者NHISS評(píng)分及預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較

注：a為t值；NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表

3　討論

目前，惡性腫瘤和腦血管疾病已成為人類健康的兩大殺手，惡性腫瘤可能會(huì)通過多種機(jī)制導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，增加腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，直接影響患者預(yù)后，因此惡性腫瘤與腦梗死的相關(guān)性研究已引起臨床的廣泛關(guān)注[3]。研究表明，確診惡性腫瘤6個(gè)月內(nèi)并發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)最高[4]。惡性腫瘤導(dǎo)致腦梗死的原因有腫瘤栓塞、血管內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)、軟腦膜轉(zhuǎn)移等直接作用，還有非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、血管炎等遠(yuǎn)隔效應(yīng)，此外腫瘤治療方式(如放療、化療、手術(shù)等)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響也可導(dǎo)致腦梗死發(fā)生率增加[5]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者高血壓、糖尿病發(fā)生率低于對(duì)照組，無高危因素者所占比例高于對(duì)照組，提示兩組患者存在的危險(xiǎn)因素不同，非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死不具有高血壓、糖尿病等常見腦血管疾病危險(xiǎn)因素。研究組患者Hb、TC、LDL-C低于對(duì)照組，而PLT、FIB、D-D高于對(duì)照組，提示惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死患者的發(fā)病機(jī)制與普通腦梗死的發(fā)病機(jī)制不同。有研究表明，惡性腫瘤與凝血功能異常關(guān)系密切，超過90%的惡性腫瘤患者存在凝血功能指標(biāo)異常[6]。FIB是血栓的主要組成成分，而D-D是交聯(lián)FIB在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性物質(zhì)，其可反映FIB的溶解活性，因此血漿FIB和D-D水平通常作為反映血液高凝狀態(tài)的指標(biāo)，本研究中研究組患者血漿FIB、D-D水平高于對(duì)照組，表明腫瘤相關(guān)高凝狀態(tài)是非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤患者腦梗死的高危因素[7]。本研究中研究組患者PLT高于對(duì)照組，提示PLT升高是非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤患者腦梗死的危險(xiǎn)因素之一，與既往研究結(jié)果一致[2]。Hb減少原因考慮惡性腫瘤消耗的同時(shí)不排除與消化系統(tǒng)惡性腫瘤隱性失血有關(guān)。

表1　兩組患者人口學(xué)特征及常見腦血管疾病危險(xiǎn)因素比較

注：a為t值

表2　兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較±s)

注：Hb=血紅蛋白，PLT=血小板計(jì)數(shù)，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)IB=纖維蛋白原，D-D=D-二聚體

惡性腫瘤患者常處于血液高凝狀態(tài)，其機(jī)制同各種內(nèi)外源性因素相關(guān)，包括腫瘤細(xì)胞分泌各種促凝物質(zhì)，機(jī)體免疫細(xì)胞分泌炎性因子及腫瘤放化療的影響等[8]。有研究表明，血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致患者發(fā)生無菌性血栓性心內(nèi)膜炎的概率明顯增加，無菌性血栓性心內(nèi)膜炎是非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤患者腦梗死的常見原因之一[9]。無菌性血栓性心內(nèi)膜炎可通過心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)[10]。在惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死患者中，與合并卒中危險(xiǎn)因素組比較，無卒中危險(xiǎn)因素組患者血清D-D水平明顯升高，而且多普勒彩色超聲檢查證實(shí)雙側(cè)頸動(dòng)脈的微小血栓信號(hào)明顯增多，提示高凝狀態(tài)導(dǎo)致血管內(nèi)或心臟內(nèi)微小血栓形成可能是導(dǎo)致患者發(fā)生腦梗死的重要機(jī)制[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者影像學(xué)檢查顯示病灶為多血管分布，且具有雙側(cè)半球前后循環(huán)受累的特點(diǎn)，符合心源性腦梗死影像學(xué)特征，考慮高凝狀態(tài)導(dǎo)致的無菌性血栓性心內(nèi)膜炎可能是非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的重要原因。因此病灶分布特點(diǎn)呈多血管分布、前后循環(huán)、雙側(cè)受累且合并血液高凝狀態(tài)時(shí)，除進(jìn)行常規(guī)心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖檢查外，應(yīng)格外警惕惡性腫瘤的存在，而且部分腦梗死可先于腫瘤出現(xiàn)，近年來惡性腫瘤以急性腦梗死為首發(fā)癥狀的報(bào)道越來越多[12-13]，因此臨床上需提高警惕，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免誤診。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分高于對(duì)照組，且研究組患者腦梗死后90 d內(nèi)復(fù)發(fā)率及病死率均高于對(duì)照組，進(jìn)一步說明神經(jīng)功能缺損程度與預(yù)后相關(guān)，與以往報(bào)道一致[14]。由于惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死患者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此針對(duì)該類型腦梗死應(yīng)采取綜合治療為主，血液高凝狀態(tài)在患者腦梗死的發(fā)生及其腫瘤進(jìn)展中意義重大，因此需首先排除出血禁忌證，考慮抗栓的同時(shí)可行抗凝治療，有研究表明抗凝(肝素等)治療可明顯延長(zhǎng)患者的總生存期[15]，但一般預(yù)后極差，且易復(fù)發(fā)。最近針對(duì)惡性腫瘤并腦梗死患者應(yīng)用Rt-PA實(shí)施靜脈溶栓治療的報(bào)道越來越多[16-17]，提示對(duì)于生存期較長(zhǎng)且一般情況良好的非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死患者可以嘗試靜脈溶栓治療。

綜上所述，非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死患者不具有高血壓、糖尿病等常見腦血管疾病危險(xiǎn)因素，血液高凝狀態(tài)、纖溶異常等均可導(dǎo)致非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤患者出現(xiàn)腦梗死，且以多發(fā)病灶為主，具有神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、短期內(nèi)易復(fù)發(fā)、病死率高等特點(diǎn)。但本研究為回顧性研究，且為單中心研究，樣本量較小，今后需進(jìn)行大樣本，多中心的聯(lián)合研究，以便更好地分析非神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死患者的臨床特點(diǎn)。

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(本文編輯：李越娜)

215153江蘇省蘇州市，蘇州科技城醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(吳毅杰)；太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王賢慧，翟萬慶)

R 739.41

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10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.020

2016-04-22；

2016-08-20)