尹志洋，劉建華，馬秀紅

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·診治分析·

慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者病情再次加重的影響因素分析及對策

尹志洋，劉建華，馬秀紅

目的分析慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)住院患者病情再次加重的影響因素及對策。方法選取2013年5月—2015年5月于北京懷柔醫(yī)院呼吸科住院治療的AECOPD患者242例，根據(jù)住院期間臨床癥狀是否再次加重將所有患者分為急性加重組132例和緩解組110例。分析兩組患者一般資料、營養(yǎng)狀況、呼吸困難程度、合并癥、肺功能指標及本次治療情況。結(jié)果兩組患者性別、年齡≥70歲者所占比例、吸煙率以及慢性阻塞性肺疾病(COPD)病程≥5年、急性發(fā)作頻率≥6次/年、入院前規(guī)范使用支氣管擴張劑、氧分壓(PaO2)<60 mm Hg、靜脈使用抗生素者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);急性加重組患者入院前長期家庭氧療者所占比例低于緩解組，體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)(WIC)≥3、改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)≥3、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)<50%、靜脈使用糖皮質(zhì)激素者所占比例、無創(chuàng)通氣治療所占比例、呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂及肺炎發(fā)生率均高于緩解組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清清蛋白<30 g/L〔OR=2.894,95%CI(1.123，1.856)〕、合并呼吸衰竭〔OR=2.175,95%CI(1.849，2.891)〕、合并肺炎〔OR=2.785,95%CI(1.322，2.456)〕、FEV1%<50%〔OR=2.582,95%CI(2.034，4.152)〕是AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論血清清蛋白<30 g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素，應(yīng)加強對上述患者的重視，制定有針對性的預(yù)防措施，以改善患者預(yù)后。

肺疾病，慢性阻塞性；影響因素分析；預(yù)防

尹志洋，劉建華，馬秀紅.慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者病情再次加重的影響因素分析及對策.[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(8)：70-72.[www.syxnf.net]

YIN Z Y，LIU J H，MA X H.Influencing factors and countermeasure of exacerbation in hospitalized AECOPD patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：70-72.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的嚴重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)疾病。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指COPD病程中的急性發(fā)病，其主要發(fā)病機制是慢性炎癥，并受其他多種因素的共同影響。AECOPD極易引發(fā)呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等，病死率較高[1]。在我國40歲以上人群中，COPD患病率約為8.2%，AECOPD患者發(fā)作頻率為0.5～3.5次/年[2]。AECOPD住院患者病情再次加重的影響因素一直是臨床研究的熱點話題之一。本研究旨在分析AECOPD住院患者病情再次加重的影響因素及對策，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年5月—2015年5月于北京懷柔醫(yī)院呼吸科住院治療的AECOPD患者242例。納入標準：(1)符合中國專家共識(草案)中AECOPD的診斷標準[3]；(2)年齡62～81歲；(3)肺功能分級：Ⅲ～Ⅳ級；(4)經(jīng)本院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重腎功能不全患者；(2)伴心肌梗死、中風(fēng)、腫瘤患者；(3)伴肺部其他疾病患者。根據(jù)住院期間臨床癥狀是否再次加重將所有患者分為急性加重組132例和緩解組110例。

1.2方法

1.2.1資料收集通過查閱病歷，收集所有患者的一般資料和病歷資料。一般資料包括性別、年齡、吸煙、COPD病程、急性發(fā)作頻率、入院前是否長期家庭氧療、規(guī)范使用支氣管擴張劑情況、基礎(chǔ)疾病及其數(shù)量；同時觀察兩組患者的營養(yǎng)狀況〔體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L為營養(yǎng)不良〕、呼吸困難程度〔基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)(WIC)≥3、改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)≥3為呼吸困難〕、合并癥(包括呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂、肺炎等)、肺功能指標〔第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)<50%及氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕、本次治療情況(靜脈使用糖皮質(zhì)激素、靜脈使用抗生素及無創(chuàng)通氣治療)。其中WIC是基于患者基礎(chǔ)疾病的評分系統(tǒng)，包括19種基礎(chǔ)疾病，根據(jù)疾病權(quán)重賦值1～6分，累積之和即為該患者的WIC。

1.2.2病情評定標準AECOPD住院患者病情緩解：在未進行有創(chuàng)機械通氣治療的情況下，患者mMRC、動脈血氣分析指標達基線水平、癥狀緩解可出院；病情加重：經(jīng)常規(guī)治療后，mMRC及動脈血氣分析指標加重，需行有創(chuàng)機械通氣治療。mMRC分級：0級：沒有氣喘；1級：在登2～3層樓等重度活動時出現(xiàn)氣喘；2級：在快步走或登1層樓等中度活動時出現(xiàn)氣喘；3級：在正常速度行走等輕度活動時即出現(xiàn)氣喘；4級：在慢步等最小活動時即出現(xiàn)氣喘；5級：輕微活動即可導(dǎo)致持續(xù)氣喘[4]。

2　結(jié)果

2.1單因素分析兩組患者性別、年齡≥70歲者所占比例、吸煙率以及COPD病程≥5年、急性發(fā)作頻率≥6次/年、入院前規(guī)范使用支氣管擴張劑、PaO2<60mmHg、靜脈使用抗生素者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);急性加重組患者入院前長期家庭氧療者所占比例低于緩解組，BMI<18.5kg/m2、血清清蛋白<30g/L、WIC≥3、mMRC≥3、FEV1%<50%、靜脈使用糖皮質(zhì)激素者所占比例、無創(chuàng)通氣治療所占比例、呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂及肺炎發(fā)生率高于緩解組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2多因素分析將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入多因素分析，以入院前長期家庭氧療、BMI<18.5kg/m2、血清清蛋白水平<30g/L、WIC≥3、mMRC≥3、呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂、肺炎、FEV1%<50%、靜脈使用糖皮質(zhì)激素、無創(chuàng)通氣治療為自變量(賦值見表2)，以AECOPD住院患者病情再次加重(賦值：是=1，否=0)為因變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清清蛋白<30g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素(P<0.05，見表3)。

表2　變量賦值

表3AECOPD住院患者病情再次加重影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 3Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of exacerbation in hospitalized AECOPD patients

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值入院前長期家庭氧療0.0040.0033.1251.003(1.000,1.006)0.086BMI<18.5kg/m20.0030.0023.0651.002(1.000,1.004)0.092血清清蛋白<30g/L1.5540.41010.0122.894(1.123,1.856)0.000WIC≥30.0060.0043.2161.012(1.005,1.321)0.068mMRC≥30.0050.0033.1121.004(1.000,1.007)0.084合并呼吸衰竭1.3210.3686.9682.175(1.849,2.891)0.024合并酸堿平衡紊亂0.0780.0103.4531.251(1.036,1.321)0.056合并肺炎1.4860.3857.1252.785(1.322,2.456)0.008FEV1%<50%1.3320.3704.3542.582(2.034,4.152)0.024靜脈使用糖皮質(zhì)激素0.0650.0123.3521.114(1.025,1.265)0.061無創(chuàng)通氣治療0.0800.0213.4121.121(1.020,1.312)0.052

表1　AECOPD住院患者病情再次加重影響因素的單因素分析〔n(%)〕

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病，BMI=體質(zhì)指數(shù)，WIC=基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)，mMRC=改良呼吸困難指數(shù)，F(xiàn)EV1%=第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比，PaO2=氧分壓

3　討論

COPD誘因復(fù)雜多樣，患者常反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。AECOPD住院患者病情再次急性加重的原因更加復(fù)雜，隨著COPD病程的延長，老年COPD患者常因氣道病變不可逆轉(zhuǎn)而引起心肺功能障礙，加上其常合并冠心病、高血壓等多種慢性基礎(chǔ)疾病，進一步導(dǎo)致肺部氣體交換功能下降及AECOPD患者住院期間病情加重，甚至出現(xiàn)惡化。

為進一步明確AECOPD住院患者病情再次加重的原因，本研究對AECOPD住院患者病情再次加重的影響因素進行單因素分析，結(jié)果顯示，急性加重組患者入院前長期家庭氧療者所占比例低于緩解組，BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、WIC≥3、mMRC≥3、FEV1%<50%、靜脈使用糖皮質(zhì)激素者所占比例、無創(chuàng)通氣治療所占比例、呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂及肺炎發(fā)生率均高于緩解組，與國內(nèi)外文獻報道結(jié)果一致[5-6]。長期家庭氧療有助于改善患者營養(yǎng)不良狀況，減輕患者呼吸道癥狀，進而改善患者預(yù)后；而營養(yǎng)狀況直接影響著患者的病情進展與預(yù)后；呼吸困難程度指標WIC≥3、mMRC≥3反映了COPD患者呼吸狀態(tài)；反復(fù)發(fā)作的COPD又是重癥肺炎的病理基礎(chǔ)，炎性反應(yīng)加重了肺通氣和氣體交換障礙，導(dǎo)致動脈PaO2下降，酸性代謝產(chǎn)物潴留，造成酸堿平衡紊亂，因此對于WIC≥3、mMRC≥3患者，除在疾病穩(wěn)定期加強呼吸功能鍛煉外，急性發(fā)作期還應(yīng)及早給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療[7]，盡快改善患者的呼吸道癥狀；對于BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L患者，應(yīng)進行必要的營養(yǎng)支持治療[8]；對于合并呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂及肺炎患者，應(yīng)在積極選用敏感抗生素治療的同時，早期應(yīng)用激素控制癥狀[9]，必要時行有創(chuàng)機械通氣治療，改善患者預(yù)后。也有研究顯示，對于AECOPD患者應(yīng)綜合相關(guān)因素進行分析，在吸氧、止痰、抗炎等對癥治療的基礎(chǔ)上，病情嚴重患者加用糖皮質(zhì)激素，同時輔以中藥宣肺化痰、平喘治療，治療效果良好[10]。

AECOPD住院患者病情再次加重受多種因素共同影響，入院前長期家庭氧療、BMI<18.5 kg/m2、血清清蛋白<30 g/L、WIC≥3、mMRC≥3、合并呼吸衰竭、酸堿平衡紊亂及肺炎、FEV1%<50%、靜脈使用糖皮質(zhì)激素、無創(chuàng)通氣治療間就存在相互影響。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清清蛋白<30 g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素。血清清蛋白水平是反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，其可受疾病影響而迅速下降，降低機體細胞免疫與體液免疫功能，因此其能夠準確反映AECOPD患者病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后；合并呼吸衰竭、肺炎是AECOPD患者死亡的獨立危險因素，由于激素治療與肺部結(jié)構(gòu)的改變，合并呼吸衰竭、肺炎患者常伴有嚴重低氧血癥，機械通氣時間、住院時間均明顯延長[11-12]；有學(xué)者研究認為，由于我國醫(yī)療水平、教育水平參差不齊，以第1秒用力呼氣容積(FEV1)評估AECOPD患者病情是否出現(xiàn)再次加重不夠準確[13]，但本研究中急性加重組患者FEV1%<50%者所占比例明顯高于緩解期組，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1%<50%為AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素。

綜上所述，血清清蛋白<30 g/L、合并呼吸衰竭、合并肺炎、FEV1%<50%是AECOPD住院患者病情再次加重的獨立危險因素，應(yīng)加強對上述患者的重視，制定有針對性的預(yù)防措施，以改善患者預(yù)后。但由于本研究樣本量小，且觀察指標有限，AECOPD患者病情再次加重的影響因素可能存在分析不全面、系統(tǒng)等局限性，有待擴大樣本量進一步研究。

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(本文編輯：李越娜)

101400北京市，北京懷柔醫(yī)院呼吸科

R 563.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.018

2016-05-12；

2016-07-24)