李興　梁琴珍　羅杰多　黎全猛　羅雨橋　羅柏鋒　鄧思然　梁靜珍

[摘要]目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板內(nèi)固定治療近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的臨床療效。方法 選取2014年1月～2015年1月，在我院確診為近大關節(jié)不穩(wěn)定的骨折患者共84例，隨機將84例患者分成對照組與治療組。對照組患者通過解剖接骨板進行內(nèi)固定治療，治療組患者通過經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板進行內(nèi)固定治療。結(jié)果 治療組患者的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術后疼痛程度評分均低于對照組，愈合率、關節(jié)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板內(nèi)固定能有效對大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者進行治療，創(chuàng)傷少、操作簡單、愈合率高、關節(jié)功能恢復好，值得臨床推廣。

[關鍵詞]經(jīng)皮微創(chuàng)；多向鎖定接骨板內(nèi)固定；近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-193-04

隨著社會的發(fā)展，人均壽命的延長，高能量損傷及老年骨質(zhì)疏松外傷導致的嚴重復雜骨折越來越多，而近大關節(jié)的骨折發(fā)生率也呈明顯上升趨勢。近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折保守治療有較高致殘率，傳統(tǒng)的解剖接骨板治療方法效果也不滿意，因此我院開展本次試驗，探討經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板內(nèi)固定治療的臨床治療效果。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年1月間，我院收治的近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者共84例，其中肱骨近端26例、股骨遠端18例、脛骨近端22例、脛骨遠端18例。按各部位骨折將84例近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者分成兩組，每組各42例。對其中一組患者通過解剖接骨板進行內(nèi)固定治療，稱之為對照組。對照組中，男29例，女13例，42例近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的平均年齡為（53.6±1.7）歲。另一組患者則通過經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板進行內(nèi)固定治療，稱之為治療組。治療組中，男28例，女14例，42例近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的平均年齡為（53.7±1.4）歲。兩組近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的一般資料數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法

對照組患者麻醉后作骨折端外側(cè)切口，長10-20cm不等（長度根據(jù)骨折線及擬安裝接骨板長度確定），剝離骨折端及遠近段軟組織附著，范圍約接骨板長度，顯露骨折端及碎片，復位后通過解剖接骨板對其進行固定。

治療組患者接受持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉或臂叢麻醉完成后，仰臥于多功能復位牽引手術床上，醫(yī)護人員跨過避開骨折端，于骨折遠近段各作2～4cm小切口，骨折端經(jīng)牽引、克氏針橇撥、復位鉗鉗夾等方法間接復位，維持肢體軸線、長度、矯正成角及對平整關節(jié)面（關節(jié)面移位嚴重、難以復位者可另作小切口輔助復位并使用克氏針臨時固定），在c臂x線機透視骨折端復位后用克氏針作臨時固定。通過手術切口，在肌肉下骨膜外建立隧道，將多向（萬向）鎖定接骨板插入骨膜外，鋼板跨越骨折斷端，利用遠近端小切口，先固定關節(jié)端，鎖定螺釘可根據(jù)骨折線及骨折塊在鎖定孔30°范圍內(nèi)調(diào)整固定，再固定關節(jié)遠（近）端。沖洗傷口，關閉切口。

術后處理：手術結(jié)束后48h內(nèi)停用抗生素，并在術后1d進行肢體肌肉舒張收縮鍛煉，術后3d進行關節(jié)被動活動功能鍛煉。醫(yī)護人員需對患者術后的治療反應進行實時的監(jiān)測，監(jiān)測內(nèi)容包括患者的體溫、皮膚受壓程度以及傷口感染情況等，并隨時做好處理突發(fā)事件的準備。

1.3評價指標

對兩組治療模式下大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的術中出血量、手術時間、骨折愈合時間以及骨折愈合率數(shù)值進行統(tǒng)計對比，并按關節(jié)活動疼痛、活動功能進行療效評分（優(yōu)：關節(jié)活動無疼痛，骨關節(jié)活動恢復到傷前狀況；良：關節(jié)偶有疼痛，骨關節(jié)活動大部分恢復到傷前狀況；可：骨關節(jié)活動受限，有時疼痛；差：關節(jié)疼痛，不能活動）。當前兩項評價指標數(shù)值均更低、愈合率更高、關節(jié)優(yōu)良率更高時，治療效果越顯著；患者骨折愈合率越高時，治療效果越顯著。

對兩組治療模式下近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行詳細的統(tǒng)計，并求出相應的并發(fā)癥發(fā)生率，當并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)值越低時，治療效果越顯著。其中，大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的并發(fā)癥主要有感染、骨折復位丟失、內(nèi)固定松動脫出以及骨折不愈合。

對兩組治療模式下近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的術后疼痛程度進行評分，術后疼痛程度的評分數(shù)值在0-10分之間，當術后疼痛程度數(shù)值越高時，可判定手術治療效果越差。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均通過統(tǒng)計學軟件包SPSS19.0進行處理，術中出血量、手術時間、骨折愈合時間的計量資料以（x±s）表示，組間比較以t檢驗進行，愈合率以及關節(jié)優(yōu)良率的計數(shù)資料以百分率進行表示，組間比較以x2檢驗進行，當P<0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1兩組治療模式下大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的各項數(shù)據(jù)比較

治療組大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的術中出血量、手術時間以及骨折愈合時間數(shù)值均明顯低于對照組患者，且治療組患者的愈合率、關節(jié)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療模式下大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者并發(fā)癥比較

治療組大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者中有1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%（1例）；對照組大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者中有1例切口感染，3例內(nèi)固定松動脫出，3例骨折不愈合，1例骨折復位丟失，并發(fā)癥發(fā)生率為19.04%（8例），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組治療模式下大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的術后程度評分比較

治療組大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的術后程度評分為（3.86±1.72）分，明顯低于對照組患者的（8.08±1.43）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

病例1：患者女性，60歲，因跌倒致右肱骨近端粉碎性骨折，手術經(jīng)皮微創(chuàng)使用肱骨近端多向鎖定接骨板（蘇州蘇南捷邁得）內(nèi)固定治療，術后骨折端復位固定、關節(jié)活動滿意。見圖1。

病例2：患者男性，46歲，因車禍致致股骨遠端（髁上、髁間）粉碎性骨折，手術在骨科牽引床牽引復位后微創(chuàng)使用股骨遠端萬向鎖定接骨板（蘇州蘇南捷邁得）進行內(nèi)固定治療，術后x線見骨折復位固定良好，關節(jié)面平整，術后6個月見骨折端愈合、關節(jié)功能恢復良好。見圖2。

通過對典型病例進行分析，能夠有效對近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板內(nèi)固定治療的各項流程進行明確，并根據(jù)相應的復查、隨訪以及關節(jié)功能測定對經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板內(nèi)固定治療的臨床治療效果進行評定，為其他近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的治療方案提供可參考的依據(jù)。

3.討論

通過對我院大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者的臨床病例進行統(tǒng)計，可以發(fā)現(xiàn)，近年來大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者具有較高的發(fā)病率，其致傷原因包括交通傷、高處墜落傷以及擠壓傷。由于近大關節(jié)的組織具有一定的不規(guī)則性，其附近更有人體的重要神經(jīng)以及血管，常常合并不同程度的部位損傷，具有較高的出血率以及致殘率，因此相應的臨床治療技術也具有更高的挑戰(zhàn)性。另外，隨著人們生活水平的提高以及骨折治療醫(yī)學技術的發(fā)展，大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者及其家屬對臨床治療效果有了更高的期待。因此，我院開展本次的臨床治療試驗，來探討經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板內(nèi)固定是否對治療近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折具有顯著的療效。

近大關節(jié)骨折患者的保守治療外固定制動時間長，雖可使部分骨折愈合，但并發(fā)癥多，嚴重影響肢體功能，手術治療已成為大趨勢。按A0骨折治療原則使用傳統(tǒng)的解剖接骨板手術內(nèi)固定，為使骨折端得到解剖復位及堅強固定，需廣泛顯露骨折端進行手術操作。對骨折部位的軟組織廣泛切開及剝離骨折端軟組織附著，使手術操作時間長、出血多、創(chuàng)傷大、骨折端的血運及軟組織破壞嚴重。犧牲骨折端骨的血運使骨折延遲愈合、不愈合率也隨之升高，而關節(jié)周圍軟組織的再損傷也勢必對關節(jié)功能的恢復造成影響；骨折端的延遲愈合、不愈合及鋼板的堅強固定板又導致出現(xiàn)鋼板折斷等并發(fā)癥，使關節(jié)功能恢復欠佳，并在術后有明顯的疼痛感。

傳統(tǒng)的解剖接骨板內(nèi)固定注重骨折端的穩(wěn)定性，忽視了軟組織保護及生物學環(huán)境因素，使其出現(xiàn)的并發(fā)癥較多。而經(jīng)皮微創(chuàng)技術使用小切口及鎖定接骨板手術，通過骨折遠近段2-4cm小切口操作，不顯露骨折端及剝離骨膜，術中維持肢體軸線、長度、矯正成角及關節(jié)面平整，骨折端經(jīng)手法牽引、克氏針橇撥間接復位，經(jīng)肌下骨膜外插入鋼板，橋接固定骨折端，能最大限度保護軟組織及骨折端血運，使生物學環(huán)境破壞小，減輕手術損傷，利于骨折端愈合。鎖定接骨板通過鎖定釘與鎖定螺紋孔鎖定成為一體，達到角穩(wěn)定作用，有較好的結(jié)合力和抗拉力，具有較強的抗旋轉(zhuǎn)及抗彎能力，使螺釘松動的概率大大降低。而多向鎖定接骨板設計（也稱萬向鎖定接骨板）較普通鎖定接骨板更先進，普通鎖定接骨板近關節(jié)端鎖定孔方向固定，因而不能進行角度調(diào)整，而需耗時調(diào)整接骨板安放位置及避開骨折線，使手術時間較長、出血量也較多。而多向鎖定接骨板有兩方面重要優(yōu)點：（1）關節(jié)端鎖定孔內(nèi)設計有轉(zhuǎn)環(huán)及限位銷，可沿軸心進行15°擺動，即可進行30°方向的調(diào)節(jié)，可以根據(jù)骨折線的需要進行角度調(diào)整，操作靈活，能對骨折端及骨塊進行良好固定，更適合使用于微創(chuàng)手術；（2）關節(jié)端鎖定釘為松質(zhì)骨空心鎖定螺釘設計，空心鎖定螺釘對松質(zhì)骨把持力較大，對骨折疏松患者固定更牢靠；上釘前可先行克氏針固定并透視理想后再上釘固定，使固定更準確、操作更方便，并能有效減少由于患者日?；顒訝砍端鶎е碌奶弁?。

對近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折患者進行經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板內(nèi)固定治療，相比于接受解剖接骨板的內(nèi)固定治療，由于手術切口較小，能夠最大程度對患者的骨骼、軟組織進行保護，因此能夠在治療中有效對患者傷口的出血量進行控制，并在一定程度上縮短患者的手術時間、骨折愈合時間。另外，在手術成功完成后，經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板內(nèi)固定治療也具有更高的愈合率以及關節(jié)優(yōu)良率，在減少患者并發(fā)癥發(fā)生的同時，帶給患者更少的疼痛感。各項評價指標的數(shù)據(jù)差異通過統(tǒng)計學軟件的處理，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

我院開展經(jīng)皮微創(chuàng)多向鎖定接骨板內(nèi)固定治療近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折，初步發(fā)現(xiàn)此技術是操作簡便、出血創(chuàng)傷小、愈合率高、愈合快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術方法，能降低患者的致殘率、減輕痛苦、獲得良好關節(jié)功能，是治療近大關節(jié)不穩(wěn)定骨折的良好方法，因此值得在臨床治療中推廣使用。