管德佳

[摘要]目的 探討封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的臨床療效。方法 選取我院2013年1月～2015年1月收治入院的輸尿管中上段結(jié)石患者200例作為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中輸尿管鏡取石術(shù)（URL）中應(yīng)用管路封堵器100例（實驗組），體外震波碎石（ESWL）100例（對照組），比較二種手術(shù)方式的一次性結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)后平均出血量、血尿時間、術(shù)后住院時間、住院費用及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后結(jié)石漂流率、輸尿管損傷、術(shù)后發(fā)熱）。結(jié)果實驗組的手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、血尿時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組的術(shù)后住院時間、住院費用明與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實驗組一次結(jié)石清除率、1個月后結(jié)石排凈率、有效率明顯高于對照組，而再次需要手術(shù)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組術(shù)后出血、結(jié)石漂移率、術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 輸尿管封堵器應(yīng)用于輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石安全有效，且操作簡單，其對于解決上段結(jié)石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助。

[關(guān)鍵詞]輸尿管管路封堵器；結(jié)石鏡；激光碎石

[中圖分類號]R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-169-04

近年來，輸尿管鏡下碎石的手術(shù)越來越多，在大大提高碎石的成功率的同時也出現(xiàn)許多問題，結(jié)石上移便是其中之一。目前輸尿管鏡碎石術(shù)中鈥激光碎石效率較高，不易產(chǎn)生結(jié)石粉末，對管腔黏膜損傷小，但經(jīng)生理鹽水沖洗后結(jié)石易漂移到腎盂內(nèi)，此時輸尿管硬鏡無法到達(dá)下盞，必須輸尿管軟鏡取石碎石治療，或術(shù)后行體外沖擊波碎石治療，這些都增加了患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)時間變長，總體手術(shù)費用明顯增加。傳統(tǒng)的套石籃手術(shù)時對于結(jié)石過大及過小者無法套住，加上套石籃有損傷輸尿管黏膜及輸尿管撕脫風(fēng)險，怎樣固定住結(jié)石，減少結(jié)石漂移，成為該手術(shù)的難點，封堵器的使用成功的解決了這個問題。本研究中，我們采用上海英諾偉TMIVX-SCIO輸尿管管路封堵器在鈥激光碎石過程中對結(jié)石予以封堵以降低結(jié)石上移的機會，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本研究資料來自于我院2013年1月-2015年1月收治入院的輸尿管中上段結(jié)石患者200例，術(shù)前均經(jīng)尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）及B超檢查，IVU均顯示腎臟有不同程度的積水，部分病例結(jié)合逆行尿路造影明確結(jié)石下方輸尿管有無狹窄。根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中輸尿管鏡取石術(shù)（URL）中應(yīng)用管路封堵器100例（實驗組），體外震波碎石（ESWL）100例（對照組），聯(lián)合治療組男68例、女32例，年齡（36.8±3.0）歲，結(jié)石大?。?.4±0.6）cm，結(jié)石位置L水平23例、L水平35例、L水平42例，腎積水程度輕度46例、中度35例、重度19例；ESWL組男60例、女40例，年齡（38.2±2.0）歲，結(jié)石大?。?.1±0.7）cm，結(jié)石位置L水平25例、L水平37例、L水平38例，腎積水程度輕度49例、中度36例、重度15例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小、腎積水程度等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前30min常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染?；颊卟捎醚餐饴?lián)合麻醉，成功后改截石位，0.3%碘伏消毒會陰部手術(shù)野。術(shù)中使用Wolf F 8/9.8輸尿管鏡，沿尿道口人鏡至膀胱，檢查膀胱三角區(qū)及雙輸尿管開口，沿患側(cè)輸尿管開口插入（COOK0.038）斑馬導(dǎo)絲，入鏡成功后至結(jié)石下緣，退出斑馬導(dǎo)絲。將管路封堵器遠(yuǎn)端部位浸入生理鹽水中約5～10s，使管路封堵器親水涂層潤濕。而后將葉片在展開狀態(tài)下插入內(nèi)窺鏡工作通道，推送管路封堵器，完全超越結(jié)石后輕輕將手柄往后拉，直至手柄后退后卡鎖到位，以確保形成完全的封堵狀態(tài)。固定結(jié)石后插入400um鈥激光光纖（普東光電HZ-B型-40W），功率：1.0-2.5J/10-12Hz碎石，完全擊碎結(jié)石至直徑2mm以下，并在內(nèi)窺鏡觀察下，緩慢向外牽拉封堵器，將結(jié)石碎片拖出輸尿管開口直至膀胱。最后將手柄緩慢前推，直至卡鎖到位，以內(nèi)窺鏡觀察，確保管路封堵器葉片完全展開后，過內(nèi)窺鏡通道退出體外，所有患者術(shù)后留置雙J管4周。有輸尿管明顯狹窄患者可留置1-3個月。術(shù)后4周復(fù)查KUB理解結(jié)石情況。

1.3觀察指標(biāo)

分別比較兩組患者輸尿管中上段一次性結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)后平均出血量、血尿時間、術(shù)后住院時間、住院費用及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后結(jié)石漂流率、輸尿管損傷、術(shù)后發(fā)熱）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較

實驗組的手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、血尿時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組的術(shù)后住院時間、住院費用與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療效果比較

實驗組一次結(jié)石清除率、1個月后結(jié)石排凈率、有效率明顯高于對照組，而再次需要手術(shù)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組術(shù)后出血、結(jié)石漂移率、術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3.討論

輸尿管上段結(jié)石鏡下碎石最常因結(jié)石漂移致手術(shù)成功率不高。鈥激光具有：碎石功率可調(diào)、確切；結(jié)石彈跳?。唤M織切割、止血；損傷小、視野清晰；安全。非常適合處理輸尿管結(jié)石，但仍有部分結(jié)石因漂移回腎盂致結(jié)石殘留率高，輸尿管管路封堵器使用能顯著減少輸尿管碎石術(shù)中結(jié)石漂移、提高結(jié)石清除率，臨床應(yīng)用價值高、治療成本低且使用安全，其對于解決上段結(jié)石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助。近年來輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石技術(shù)在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用，因鈥激光具有：碎石功率可調(diào)、確切；結(jié)石彈跳??；組織切割、止血；損傷小、視野清晰；安全。非常適合處理輸尿管結(jié)石，在輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石中仍存在成功率不高。本研究探討封堵器聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的臨床療效。結(jié)果顯示實驗組的手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量、血尿時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實驗組的術(shù)后住院時間、住院費用明與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實驗組一次結(jié)石清除率、1個月后結(jié)石排凈率、有效率明顯高于對照組，而再次需要手術(shù)率明顯低于對照組，且比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組術(shù)后出血、結(jié)石漂移率、術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示輸尿管封堵器應(yīng)用于輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石安全有效，且操作簡單。其在臨床應(yīng)用中我們有幾點體會：（1）封堵器前端材料較斑馬導(dǎo)絲硬，在輸尿管扭曲時更容易引導(dǎo)輸尿管鏡進鏡通過扭曲段，但應(yīng)注意避免粗操作出現(xiàn)輸尿管穿孔，經(jīng)停止沖水，放開出水，調(diào)整體位頭低腳高、助手托起腎臟等方法仍無法通過時建議及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。（2）對于輸尿管擴張明顯應(yīng)注意封堵器可能無法完全封堵輸尿管腔，操作時應(yīng)先將結(jié)石部分粉碎變細(xì)后以輸尿管鉗向下拖拽至正常輸尿管下，使封堵器能夠完全封堵輸尿管腔，避免結(jié)石漂移殘留。（3）輸尿管腔封堵碎石時易出現(xiàn)沖洗不暢、視野不清損傷輸尿管，可以調(diào)整沖洗液流量、壓力，注射器抽吸沖洗液，注意沖洗壓力不要過高引起反流、感染擴散，避免反復(fù)進、退輸尿管鏡損傷輸尿管及退鏡后扭曲段無法再次通過。（4）碎石過程中光纖端應(yīng)與輸尿管管路封堵器、輸尿管鏡保持0.5cm距離，以免損壞致輸尿管封堵器外管無法復(fù)位，取出困難，拉斷、袖套樣損傷輸尿管，及輸尿管鏡鏡片損壞視野模糊不清。本研究病例早期中有一患者因碎石過程中損傷封堵器葉片下方導(dǎo)管致無法復(fù)位，取出困難。經(jīng)加大沖洗擴張輸尿管腔直視下退出。術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腎周積液，加強抗感染治療1周后，血常規(guī)恢復(fù)正常，腎周積液明顯減少。（5）碎石后拖拽封堵器具有一定的輸尿管損傷風(fēng)險，建議葉片復(fù)位后進鏡至腎盂口或結(jié)石上方灌注生理鹽水適當(dāng)增加腎盂壓力注意應(yīng)腎內(nèi)壓力大于30mm Hg，時間大于50s可引起術(shù)后感染性休克，后退鏡使碎石沿輸尿管鏡排出，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管、腎盂有膿苔、尿液渾濁時不應(yīng)加壓沖洗，盡量縮短手術(shù)時間，避免術(shù)后感染性休克。（6）對合并輸尿管肉芽形成應(yīng)先試查輸尿管管路封堵器，避免肉芽處理后輸尿管壁損傷封堵器穿出輸尿管損傷，無法通過結(jié)石封堵時可先碎石，處理影響視野肉芽組織，待有腔隙后封堵輸尿管。碎石后輸尿管肉芽組織應(yīng)避免根部燒灼，避免術(shù)后輸尿管狹窄。安置封堵器過程中輕柔操作是避免輸尿管穿孔的重要前提。本研究結(jié)果顯示提示管封堵器拖拽過程中可能引起的黏膜損傷，但是低于體外震波碎石?？傊?，輸尿管管路封堵器的應(yīng)用使輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的成功率明顯提高，拓寬了輸尿管鏡碎石的治療范圍。減少了上段結(jié)石行PCNL手術(shù)幾率和輸尿管碎石術(shù)中結(jié)石漂移、結(jié)石在碎石過程中返回腎盂這一問題有很大幫助，值得臨床推廣、應(yīng)用。