陳少華　陳鐘欣

[摘要]目的 探究心電圖碎裂QRS波（fQRS）預(yù)測ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者1年預(yù)后情況。方法 選擇sT段抬高型心肌梗死患者150例進(jìn)行研究，將其分為研究組和對照組。其中研究組為74例fQRS的STEMI患者，對照組為76例無fQRS的STEMI患者。分別記錄、比較兩組患者的室壁瘤、室壁運(yùn)動(dòng)異常、LVEF<50%發(fā)生率、LVEF、LVED等指標(biāo)以及兩組患者住院期間Killip 3-4級、惡性心率失常、心源性死亡的發(fā)生情況。結(jié)果住院期間，研究組Killip 3-4級以及惡性心率失常的發(fā)生率明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組心源性死亡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。住院期間，研究組與對照組相比，LVEF<50%的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；室壁瘤、室壁運(yùn)動(dòng)異常、LVEF、LVED等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪1年，研究組與對照組室壁瘤、室壁運(yùn)動(dòng)異常的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組LVEF明顯低于對照組，而研究組LVEF<50%的發(fā)生率及LVED顯著高于對照組，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 心電圖碎裂QRS波對于sT段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測效果較好，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]碎裂QRS波；心電圖；急性；心肌梗死；預(yù)后

[中圖分類號]R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-143-03

近年來，急性心肌梗死（AMI）在中國的發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢。20世紀(jì)60年代其病死率高達(dá)30%，隨著醫(yī)療技術(shù)的日益成熟與完善，死亡率得以顯著下降至4%～6%。但令人遺憾的是仍有很大一部分的患者備受進(jìn)展性心力衰竭的煎熬，臨床預(yù)后情況不甚理想。碎裂QRs波（fQRs）是Das等近年提出的12導(dǎo)聯(lián)心電圖的心電指標(biāo)，是衡量、預(yù)測心血管功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。為進(jìn)一步探究ST段抬高型心肌梗死的發(fā)展過程中是否出現(xiàn)fQRS的預(yù)后情況，特展開此次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年7月-2014年7月我院的ST段抬高型心肌梗死患者150例進(jìn)行研究，將其分為研究組和對照組。其中研究組為74例fQRS的STEMI患者，男50例，女24例，年齡33-84歲，平均（53.4±11.7）歲；對照組為76例無fQRS的STEMI患者男53例，女23例，年齡33-83歲，平均（53.7±10.8）歲。經(jīng)檢查所有患者均確診為首發(fā)ST段抬高型心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：有束支阻滯及植入心臟起搏器的患者；心臟瓣膜及心肌病患者。兩組患者的一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

根據(jù)患者入院時(shí)是否伴f0RS分為兩組。患者人院時(shí)均以18導(dǎo)聯(lián)心電圖連續(xù)監(jiān)測5-7d，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心率失常的情況；術(shù)后第7天開始，定時(shí)以超聲心動(dòng)圖對患者進(jìn)行檢查，采集LVEF、LVED等指標(biāo)以及Killip分級，記錄患者室壁情況、惡性心率失常以及心源性死亡的發(fā)生率；隨訪的1年期間，亦對患者進(jìn)行心電圖監(jiān)測和超聲心動(dòng)圖的檢查，采集、記錄患者室壁狀態(tài)、LVEF、LVED等相關(guān)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)

f0RS診斷標(biāo)準(zhǔn)按照其定義進(jìn)行診斷，具體為：兩個(gè)呈現(xiàn)為RSR型的連續(xù)導(dǎo)聯(lián)，且心電圖無并發(fā)有典型束支阻滯的圖形。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)具體參照2007年10月ACC等相關(guān)組織聯(lián)合頒布的關(guān)于心肌梗死的統(tǒng)一定義，定義如下：心肌損傷標(biāo)記物的升高有個(gè)參考值，超過參考上限99個(gè)百分位數(shù)是首要條件，其次還伴有缺血表現(xiàn)。而要診斷是否缺血可以按是否滿足如下任何標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：缺血表現(xiàn)相關(guān)癥狀；心電圖上新發(fā)現(xiàn)有ST-T的改變或存在病理性的Q波；影像學(xué)上證實(shí)了室壁的運(yùn)動(dòng)異?；虿糠謥G失存活心肌。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSSl8.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者住院期間心臟并發(fā)癥的發(fā)生率比較

住院期間研究組Killip 3-4級以及惡性心率失常的發(fā)生率明顯高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組心源性死亡的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者超聲心動(dòng)圖的檢查結(jié)果比較

住院期間，研究組與對照組相比，LVEF<50%的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；室壁瘤、室壁運(yùn)動(dòng)異常、LVEF、LVED等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪1年，研究組與對照組室壁瘤、室壁運(yùn)動(dòng)異常的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組LVEF明顯低于對照組，而研究組LVEF<50%的發(fā)生率及LVED顯著高于對照組，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3.討論

目前普遍認(rèn)為f0RS的形成源于心肌的去極化過程中部分心室肌傳導(dǎo)出現(xiàn)延遲或中斷。有學(xué)者認(rèn)為心室去極化向量受到缺血以及心肌纖維化瘢痕導(dǎo)致的局部心室肌發(fā)生電活動(dòng)改變的影響，這是fQRS形成所需的電學(xué)生理基礎(chǔ)。

有相關(guān)研究報(bào)道顯示，一系列的心血管疾病其預(yù)后與fQRS直接相關(guān)，急性心肌梗死一旦出現(xiàn)fQRS，就預(yù)示著不良的預(yù)后表現(xiàn)，同樣的，惡性心率失常以及Killip3-4級發(fā)生率甚至心源性死亡率會(huì)更高。此次研究中我們發(fā)現(xiàn)，住院期間，伴fQRS患者Killip3～4級發(fā)生率（19%）、惡性心率失常的發(fā)生率（26%）均明顯高于無f0RS患者的Killip 3～4級發(fā)生率（5%）和惡性心率失常的發(fā)生率（11%）。伴fQRS患者的LVEF與無fQRS患者的LVEF差異雖不顯著，但是同時(shí)的，前者LVEF<50%所占比例（31%）明顯高于后者（16%），因此我們推斷fQRS與患者的左心功能有著一定的聯(lián)系。

心肌梗死患者后早期發(fā)生死亡主要是由惡性心率失常引起的，而中遠(yuǎn)期患者發(fā)生死亡則主要是因?yàn)榛颊叩男牧λソ?。我們此次研究伴fQRS患者無fQRS患者的心源性死亡率并無顯著差異，但是前者較后者LVEF<50%所占比例以及惡性心率失常的發(fā)生率顯著要高。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，這些都能在院后1年的預(yù)后隨訪中患者不同的死亡率得到體現(xiàn)。我們在此次研究中發(fā)現(xiàn)，隨訪1年后，LVED水平，伴fQRS患者（58±5）mm明顯高于fQRS患者（52±3）mm；LVEF水平，伴fQRS患者（54±9）%明顯低于f0RS患者（58±7）%，與此同時(shí)，LVEF<50%所占比例，伴fQRS患者（23%）卻是明顯高于f0RS患者（9%）。依據(jù)本研究，我們推斷伴fQRS患者與無fQRS患者相比，其左心收縮的功能較差，惡性心率失常發(fā)生更頻繁，直接提高了患者的心源性死亡率。而前兩項(xiàng)與長期的預(yù)后直接相關(guān)，說明f0RS患者的長期預(yù)后情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如無f0RS患者。

此次研究我們還發(fā)現(xiàn)，fQRS患者隨訪1年后的LVEF與LVED水平與住院期間相比沒有任何改變，而fQRS患者的這些指標(biāo)在這1年內(nèi)卻有不同程度的改善，說明f0RS患者的心功能在1年的預(yù)后中并無緩解跡象，或許這也可以作為fQRS患者的長期預(yù)后情況不如無fQRS患者的有效證據(jù)。

總之，fQRS患者的心功能劣于無fQRS患者，而隨著患者出院后時(shí)間的延長，在更多方面進(jìn)一步體現(xiàn)了其預(yù)后差的情況。這些對于臨床實(shí)踐提供了參考的理論依據(jù)。