季少君

[摘要]目的 觀察腹肌松解法對緩解痙攣性腦癱患兒下肢肌肉痙攣的臨床療效，為臨床治療腦癱提出新的治療思路和參考。方法 將符合納入標準的60例患兒，隨機分為治療組和對照組，每組30例。兩組在康復訓練的基礎(chǔ)上，治療組采用腹肌松解法；對照組采用常規(guī)推拿法。每周治療6次，4周為1個療程，治療3個療程。對兩組患兒治療前后的下肢肌肉痙攣程度進行評定。結(jié)果 治療組30例，顯效8例，有效21例，總有效率為96.7%；對照組30例，顯效2例，有效25例，總有效率為90.0%，經(jīng)x2檢驗，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明治療組療效明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論腹肌松解法對緩解痙攣性腦癱患兒下肢肌肉痙攣具有較明顯的優(yōu)勢，且療效確切，值得在臨床上進一步推廣應用。

[關(guān)鍵詞]痙攣性腦癱；下肢肌肉痙攣；松解腹肌

[中圖分類號]R729 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-59-04

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP），是受孕開始至嬰兒期因各種原因所引起的非進行性腦損傷，以運動障礙和姿勢異常為主要表現(xiàn)的綜合征。在我國的發(fā)病率達到1.8%～4.0%，其中痙攣性約占60%-70%。此型患兒由于上運動神經(jīng)元損傷導致四肢肌張力增高、腱反射亢進，出現(xiàn)髕震攣、踝震攣等。在下肢因內(nèi)收肌群及小腿三頭肌的肌肉痙攣，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)屈曲，尖足及足內(nèi)、外翻等。造成運動功能發(fā)育滯后和異常，甚或會出現(xiàn)一些繼發(fā)障礙。對此，除運用康復訓練外，外科常采取神經(jīng)阻滯術(shù)、藥物注射等治療較為嚴重的病例。中醫(yī)推拿療法對緩解肌肉痙攣有著確切可靠的療效，但通常只注重對痙攣肌肉本身的放松，治療部位多以四肢為主。本人以肌肉骨骼生物力學為基礎(chǔ)，結(jié)合肌肉鏈及核心控制相關(guān)理論，運用推拿療法對腹肌進行松解，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例來源 病例30例，來源于2014年5月-2015年1月，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院二部小兒推拿門診的腦癱患兒。按門診病志號順序隨機分為治療組和對照組，各15例，其中男19例，女11例；年齡3個月～1歲12例，1-3歲14例，>3歲4例。

1.1.2診斷及納入標準 采用2004年昆明全國腦癱會議的診斷標準。（1）引起腦性癱瘓的腦損傷為非進行性；（2）引起運動障礙的病變部位在腦部；（3）癥狀在嬰兒期出現(xiàn)；（4）有的合并智力障礙、語言障礙、癲癇及其他異常。

1.1.3病例排除標準（1）合并有嚴重的心、肝、腎等臟器的器質(zhì)性病變者；（2）合并有嚴重癲癇者；（3）排除腦白質(zhì)營養(yǎng)不良癥、嬰兒型脊髓性肌萎縮、脊髓一小腦共濟失調(diào)綜合證等現(xiàn)代醫(yī)學通過病因治療、手術(shù)治療可獲顯效的患者。

1.2治療方法

1.2.1治療組 采用松解腹肌推拿法加上康復訓練。（1）放松淺表組織（摩腹）：患兒取仰臥位，術(shù)者用一手掌面著力于腹部，以臍為中心，上至肋弓，下至恥骨聯(lián)合，做順、逆時針的環(huán)轉(zhuǎn)摩動。壓力均勻、頻率平穩(wěn)適中。以達到放松表層皮膚及皮下組織的作用。（2）松解淺層腹?。夯純喝⊙雠P位，術(shù)者以一手食、中、無名指三指指端分別施術(shù)于患兒腹直肌及腹內(nèi)、腹外斜肌上，按照肌纖維走行方向?qū)Οd攣的腹肌施行揉按及點顫，以起到緩解淺層腹肌肌纖維張力的目的。（3）松解髂腰肌：患者仰臥位，屈髖屈膝，髖關(guān)節(jié)外展。術(shù)者以一手掌根或指腹著力于患兒下腹部正中（即髂腰肌的體表投影處），做橫向往返推揉；再以兩手掌跟或指端分別著力在患兒髂窩及股骨小轉(zhuǎn)子處（即髂腰肌的起止點）進行揉撥。以達到對整條肌肉進行松解的目的。（4）訓練腹橫?。夯颊哐雠P，術(shù)者以一手掌面橫按于患兒上腹部，并保持一定的壓力，囑患兒自然呼吸，使其下腹略成一密閉空腔；待其下腹部略有鼓起，再以另一手空掌扣拍肚臍下方，使患兒腹內(nèi)壓升高。以增強腹橫肌的肌力。（5）松解下肢肌肉：根據(jù)患兒的具體臨床表現(xiàn)，對受累的下肢肌肉（以內(nèi)收肌、股二頭肌、小腿三頭肌為主）施以推、拿、揉、按等手法，并配合髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運動。使受累肌肉高張力痙攣得到緩解；同時可在髀關(guān)、血海、陰陵泉、足三里、曲泉、委中、陽陵泉、承山等腧穴處進行重點按壓。（6）調(diào)節(jié)腰背部肌群：患者俯臥位，術(shù)者食、中、無名三指并攏分別放于脊柱兩側(cè)自上至下沿脊柱從至陽到命門的督脈諸穴順序點按：再以雙拇指沿兩側(cè)豎脊肌從上向下做按揉法，點按肝俞、脾俞、腎俞等穴。

1.2.2對照組 采用常規(guī)推拿法加上康復訓練。（1）放松下肢肌肉：患兒仰臥，術(shù)者順序拿揉下肢外、內(nèi)、后側(cè)肌群，直至跟腱。點按髀關(guān)、陽陵泉、委中穴。（2）松解內(nèi)收?。悍蛛x緊收的下肢。術(shù)者一手按踝關(guān)節(jié)處，屈髖屈膝并外展髖關(guān)節(jié)，另一手撥、揉內(nèi)收肌群，使髖關(guān)節(jié)外展角度逐漸增加，最大限度貼近床面，左右交替進行。（3）松解小腿三頭?。夯純貉雠P，患足成中立位。術(shù)者在脛骨前肌及小腿三頭肌做揉法，協(xié)調(diào)小腿部肌群的緊張度。捻揉跟腱，并配合踝關(guān)節(jié)屈伸。（4）按揉腰背?。盒g(shù)者三指并攏分別放于脊柱及兩側(cè)豎脊肌上，自上至下沿脊柱從至陽到命門的督脈諸穴順序點按、點按肝俞、脾俞、腎俞。

1.2.3療程 以上兩組各項治療均每日1次，每周治療6次，4周為1個療程，治療3個療程。

1.3療效評定標準

采用修訂Ashworth痙攣分級法進行臨床肌張力等級評價，痊愈：肌張力恢復正常；顯效：肌張力降低2級；有效：肌張力降低1級；無效：肌張力降低少于1級。

1.4統(tǒng)計學處理

利用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

兩組治療后痙攣改善情況總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.948，P<0.05）。治療組明顯優(yōu)于對照組。見表1。

3.討論

2006年國際上一些專家學者對小兒腦性癱瘓的定義進行了新的表述：腦性癱瘓是指一組持續(xù)存在的導致活動受限的運動和姿勢發(fā)育障礙癥候群，腦性癱瘓的運動障礙除伴隨感覺、認知、交流和（或）行為障礙外，還伴有繼發(fā)性肌肉骨骼障礙。在新的表述中，首次加入了肌肉骨骼問題，指出腦癱患者常伴有繼發(fā)性骨骼肌問題，諸如肌肉、肌腱攣縮、骨骼扭轉(zhuǎn)、髖關(guān)節(jié)脫位、脊柱畸形等。痙攣型腦癱兒童下肢的主要病變以內(nèi)收肌及小腿三頭肌張力增高為主，故而出現(xiàn)大腿內(nèi)收，行走時足尖著地，呈交叉剪刀步態(tài)，下肢分離運動受限等。但人體產(chǎn)生運動時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能識別某塊肌肉，而是由效應器根據(jù)大腦的動作指令，調(diào)動相關(guān)肌群進行共同參與。人體的運動和姿勢的保持是通過相關(guān)肌肉整體的參與來實現(xiàn)，而非單塊肌肉的單獨收縮。因此，針對單一肌肉的手法治療其治療效果是有限的。

近年來西方許多學者提出，人類機體按照整體動作模式和體位模式發(fā)揮自身的功能，所有的人體活動都是人體各系統(tǒng)相互作用的結(jié)果。這些為適應相關(guān)功能的肌肉按照一定的模式構(gòu)成特定結(jié)構(gòu)——肌肉鏈。該理論認為：單塊肌肉需要穩(wěn)固的支持以發(fā)揮最佳作用，支持由其他肌肉提供，這就構(gòu)成了肌肉鏈。為保持姿勢的穩(wěn)定性并有助于各個平面內(nèi)關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動，軀干和四肢的相關(guān)肌肉成自一側(cè)至對側(cè)且自后向前延續(xù)的雙紐線即“8”字排列，形成肌肉鏈，構(gòu)成環(huán)路，協(xié)調(diào)的通過各個平面。肌肉之間相互協(xié)同，執(zhí)行人體的螺旋運動。在此螺旋式雙紐線結(jié)構(gòu)中，人體的軀干部包括很多筋膜平面，其中脊柱是幾乎所有筋膜連接的附著點，而腹肌是肌肉鏈雙紐線結(jié)構(gòu)相互交叉、中轉(zhuǎn)、銜接的部位，與四肢的肌肉相接，尤其是與髖、膝關(guān)節(jié)附著的肌肉直接相連，是下肢肌肉收縮、產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動的動力點。此外，腹肌與脊柱及背部肌肉相互制衡，對人體的行走、直立以及各種姿勢的保持起著重要作用。西方的一些康復按摩師、正骨醫(yī)師從不同的角度描述了許多肌肉鏈模型。雖然每種模型的肌肉構(gòu)成不盡相同，但其共同點都是認為在肌肉鏈的構(gòu)成中以軀干部為主要部分，四肢部為次要部分。struff-Denvs總結(jié)出人體每側(cè)各有五條對稱的肌肉鏈，包括與頭部及軀干相關(guān)的三條基本鏈和與四肢相關(guān)的兩條輔助鏈。在其總結(jié)的肌肉鏈中，內(nèi)收肌、腓腸肌正中部分與腹直肌同屬于前正中鏈；股內(nèi)側(cè)肌、趾伸肌與髂腰肌共同屬于后前一前后鏈。Busquet總結(jié)了五條從軀干向四肢發(fā)展的肌筋膜鏈。其中前側(cè)伸直鏈（亦稱屈曲鏈）的主要功能是使身體屈曲、生理或心理性卷曲內(nèi)翻，該鏈包括軀干部的腹直肌和下肢部的髂腰肌?？梢姼辜∨c內(nèi)收肌及小腿三頭肌在同一條肌肉鏈上，在產(chǎn)生運動時可以相互協(xié)同制約。腦癱患兒由于上運動神經(jīng)元損傷引起的肌肉牽張反射亢進，致使肌張力增高。內(nèi)收肌緊張導致髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收，當患兒取坐位、站立及行走時，為保持身體的平衡，骨盆發(fā)生過度前傾及左右旋轉(zhuǎn)，造成同鏈腹直肌及腹內(nèi)、外斜肌的過度牽拉和肌張力的異常。而腹肌收縮導致骨盆前傾，腰椎后凸，使得伸展脊柱的腰背肌力量薄弱，反射性的引起腹肌更加緊張。而腹肌的肌緊張又反過來影響下肢乃至全身肌肉鏈運動模式的改變，從而打破肌群間的平衡和協(xié)調(diào)，致使相關(guān)肌肉痙攣加重。人體長期處于此惡性循環(huán)中，造成下肢的骨骼、肌肉應力反應和運動模式的異常改變。因此，對腹肌進行松解是打破此種惡性循環(huán)鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對處于人體肌肉鏈中心環(huán)節(jié)的腹肌進行張力調(diào)節(jié)，可為四肢運動建立支點，為肌肉、功能鏈重新建立及功能發(fā)揮提供前提。此外，StiU技術(shù)也認為，在松解高張力肌肉時，可采用間接放松周圍相關(guān)肌肉的方法，起到對整條肌肉鏈的松解目的。對同條肌肉鏈上的腹肌進行松解，可以降低內(nèi)收肌、小腿三頭肌的肌肉張力，從而更有效的改善髖、膝、踝關(guān)節(jié)周圍肌群之間的平衡和協(xié)調(diào)，提高下肢的應力吸收、本體感應和關(guān)節(jié)穩(wěn)定等能力。打破了肌肉牽拉、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、力的異常分布三者之間的惡性循環(huán)，改善下肢的異常運動模式。

20世紀90年代，歐美學者提出核心穩(wěn)定理論㈣，闡述軀干是人體的核心，其主要作用是穩(wěn)定身體，為上下肢發(fā)力奠定基礎(chǔ)，進而協(xié)調(diào)上下肢運動。該理論通過解剖學確定人體的核心部位：包括腰椎、骨盆和髖關(guān)節(jié)等骨骼以及其周圍的韌帶和結(jié)締組織，也包括附著在這些骨骼上的表層和深層的肌肉。核心穩(wěn)定理論強調(diào)：軀干及骨盆的控制能力直接制約了患兒的運動及平衡協(xié)調(diào)能力。腹部肌群（直接或通過筋膜間接）附著在骨盆上，控制骨盆的傾斜與旋轉(zhuǎn)，是核心肌群的重要組成部分。腹直肌起自恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，肌纖維向上止于胸骨劍突和第5～7肋軟骨前面。收縮時使脊柱前屈和腹壁緊張。與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌同居淺層，屬整體運動肌，連接著胸廓和骨盆，收縮時產(chǎn)生較大的力矩，引起大幅度的運動，負責脊柱運動和方向的控制；腹橫肌居腹內(nèi)斜肌的深面，屬于局部肌肉，在核心肌群中尤為重要。肌群收縮時可增加腹內(nèi)壓，腹內(nèi)壓的增強有助于減輕脊椎所受壓力，有助于控制脊柱的曲度、維持腰椎穩(wěn)定性。大部分腦癱兒童不會進行腹式呼吸，造成腹橫肌肌力較低，從而影響軀干的直立與穩(wěn)定。痙攣型腦癱患兒由于下肢主動肌的過度收縮，在運動中起協(xié)同作用的腹肌也處于痙攣狀態(tài)，導致軀干及骨盆的控制能力減弱。這類患兒即使在被動訓練中下肢肌肉張力得到降低，肌肉的協(xié)調(diào)能力仍差，表現(xiàn)為起始運動時拮抗肌的舒張過緩，造成起始運動困難，而在運動終末拮抗肌緊張過緩，運動不能及時停止。從而出現(xiàn)患兒雖然已會行走，但步行能力差，走路不穩(wěn)，異常姿勢明顯等一系列臨床表現(xiàn)。因此緩解腹肌的痙攣可調(diào)整骨盆和軀干部位整體肌肉張力，使其處于穩(wěn)定狀態(tài)，為上下肢運動創(chuàng)造支點，并使主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌相互協(xié)調(diào)發(fā)揮作用，協(xié)調(diào)上下肢的肌肉激活和施力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達到最佳化。

痙攣型腦性癱瘓屬于中醫(yī)五遲、五硬范疇，其病因病機主要有兩個方面：一是先天胎稟不足，由于胎兒先天稟賦不足、肝腎精血虧虛，導致筋骨不堅；二是后天養(yǎng)護失宜，小兒臟腑嬌弱、形氣未充，若護養(yǎng)失宜致脾胃虛損，氣血生化不濟，或感受外邪疫毒侵襲腦絡(luò)，進而影響經(jīng)絡(luò)、臟腑功能。五臟六腑皆有所損，但與肝、脾、腎三臟關(guān)系尤為密切。腹部為肝、脾、腎三臟所居，胃、腸、膀胱等腑所從屬，為任脈所轄，沖脈所發(fā)，帶脈所束，足三陰經(jīng)及陽明經(jīng)所統(tǒng)，是先天之本、后天之本的生化源地。通過手法的機械刺激，直接施治于腹部的經(jīng)脈、腧穴，可促進肝、脾、腎功能旺盛，生機活潑。達到調(diào)和陰陽，調(diào)整臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，柔筋緩急的作用。不僅改善痙攣性腦癱患兒的屈曲模式，而且有效地改善患兒的臟腑功能，整體提高患兒的生活質(zhì)量。

綜上所述，腹部推拿為主結(jié)合下肢、腰背部推拿，對痙攣性腦癱患兒的治療具有較好的療效，能夠有效改善患兒的下肢功能及臟腑的整體功能。