熊　燁

(南京大學政府管理學院，江蘇南京，210023)

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政策工具視角下的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：回顧與前瞻*

——基于1978-2015年醫(yī)療衛(wèi)生政策的文本分析

熊燁

(南京大學政府管理學院，江蘇南京，210023)

從政策工具的視角來看，醫(yī)療衛(wèi)生改革就是一系列政策工具的選擇和組合。通過對1978-2015年75項醫(yī)療衛(wèi)生政策文本的內(nèi)容分析，初步描繪了我國醫(yī)改中政策工具的總體構(gòu)成及歷史演進，以及針對不同利益相關(guān)方和不同醫(yī)療衛(wèi)生活動類型的政策工具使用狀況。今后我國醫(yī)改要重新定位強制性政策工具，打破對既有政策工具的依賴，創(chuàng)新醫(yī)改中的政策工具，推動政策工具的多元化。此外，在政策工具選擇上，需要認識到特定情境中不同類型政策工具的嵌套性，探索醫(yī)改特定情境中政策工具組合優(yōu)化之路。

政策工具；醫(yī)改；文本分析

一、引言

自1978年改革開放的帷幕拉開，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革歷經(jīng)了曲折的30多年。醫(yī)改的30多年是我國政府探索發(fā)展之路的縮影，探索過程中政策移植與政策創(chuàng)新并存，頂層設計與“摸著石頭過河”并用，終于形成了我國當前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展之勢。然而，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給終究是一個世界性“難題”，其內(nèi)在的“效率”與“公平”張力考驗著改革者的智慧，當今世界沒有哪個國家已經(jīng)一勞永逸地解決了醫(yī)改難題，實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的效率與公平的平衡。

我國的“醫(yī)改”依然存在很多的批評與挑戰(zhàn)，其最直觀的體現(xiàn)就是“看病貴”“看病難”的批評從未停止。針對“看病貴”問題，我們開啟“價格管制”“醫(yī)藥分開”等議題，針對“看病難”，我們討論“分級診療”“現(xiàn)代醫(yī)療管理制度”等問題,雖然這些討論都有其意義，但醫(yī)改是一項復雜的系統(tǒng)工程，更需要一個體制層面的整體性理解把握，以避免停留在細枝末節(jié)，陷入“頭痛醫(yī)頭”“腳痛醫(yī)腳”的誤區(qū)。在改革開放的新時期，我國的“醫(yī)改”也進入了“體制”層面變革的歷史關(guān)頭，如何認知和評價這場持續(xù)進行的“醫(yī)改”，怎樣前瞻性地把握“醫(yī)改”的未來趨勢，是一個亟須探索的問題。

二、“醫(yī)改”論爭與視域的轉(zhuǎn)換

醫(yī)療保障是最大的民生工程，“醫(yī)改”則是涉及復雜利益格局調(diào)整的民生工程再造，長期以來，醫(yī)改一直是社會各界關(guān)注的熱點問題也是歷次黨政大會的核心議題。對于一個如此復雜的議題，學者們存在不同的認識與觀點,可以說有關(guān)“醫(yī)改”的爭論從來沒有消停。

“醫(yī)改”領(lǐng)域一個經(jīng)久不衰的爭論就是政府主導還是市場主導。隨著我國的醫(yī)改被很多學者定義為不成功，政府主導還是市場主導的論爭再次被推向風口浪尖。兩派學者對于當前醫(yī)改失敗歸因和未來走向存在分歧，持政府主導立場的學者認為當前醫(yī)改下的問題是過度市場化的產(chǎn)物，北京大學李玲教授認為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制問題的主要原因是政府失職與市場失靈，[1]醫(yī)療衛(wèi)生的公共產(chǎn)品屬性決定了盲目地將醫(yī)療衛(wèi)生推向市場容易導致市場失靈。把醫(yī)改問題歸因為市場，這類學者將改革的方向定位為重新確立公立醫(yī)療服務提供者的主導地位,恢復并擴展公費醫(yī)療體制。[2]如葛延風、貢森強調(diào)醫(yī)改需要強化政府的責任，強化政府的籌資和分配功能以及醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展功能。[3]與之相反，市場主導派的學者們認為醫(yī)改問題的原因恰恰在于市場化的不完善和國家職能的定位不清，劉國恩認為“看病貴”“看病難”的實質(zhì)是醫(yī)療服務供不應求，[4]其根源在于政府干預和行政壟斷所致的市場競爭不足，醫(yī)療衛(wèi)生服務依然需要依靠競爭型的市場來提供。不同于市場主導派和政府主導派，北大的顧昕教授認為醫(yī)改不成功的根源不在于市場化，而是市場化改革中存在大量的制度缺失和制度錯位，醫(yī)改應該朝向有管理的市場化，探尋國家介入與市場競爭有效結(jié)合的新路。[5]

除了政府主導還是市場主導的改革核心理念之爭，在“醫(yī)改”的具體舉措上也存在諸多爭論，至少包括以下方面：政府財政投入補貼供方還是需方之爭；實行英國醫(yī)療保障模式(全民普惠的衛(wèi)生保健制度)還是采取美國模式(商業(yè)健康保險制度作為醫(yī)療保障的主體)；公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院孰重孰輕；是否應該放松醫(yī)療服務價格、藥品價格管制；公立醫(yī)院是否應該實行“收支兩條線”等等。[6]

政府主導還是市場主導依然是一個懸而未決、似是而非的論題，而所有醫(yī)改具體舉措的爭論都難以提供一個整體性的改革思路。事實上，所有醫(yī)改領(lǐng)域的爭論中都存在著共同的價值追求，即“效率”與“公平”的平衡，醫(yī)改就是探索這一價值目標的實現(xiàn)問題。任何目標的實現(xiàn)需要依靠一定的工具，從政策工具的視角來看，醫(yī)療衛(wèi)生改革就是一系列政策工具的選擇和組合，政府、市場、社會力量的發(fā)揮都需要借助于特定的政策工具。引入政策工具的視角使得我們從醫(yī)改中的“政府與市場”“自由與規(guī)制”等理論爭論走出來，深入到如何實現(xiàn)醫(yī)改目標的工具層面。無論是政府主導派還是市場主導派，都必須承認政府、市場、社會力量共存于醫(yī)療衛(wèi)生服務的場域，而對于“主導權(quán)”的爭論須讓位于治理主體間關(guān)系，體現(xiàn)在政策工具上就是一個政策工具組合的問題。政策工具組合構(gòu)成了國家、市場、社會力量作用發(fā)揮的操作層，在具備理論解釋力的同時又具備實踐指向性，成為我們認識醫(yī)改的一個新的視角。筆者從政策工具的視角出發(fā)審視我國醫(yī)改的歷史與現(xiàn)狀，并提出政策工具層面的前瞻性政策建議。

三、研究框架的建立和分析統(tǒng)計過程

(一)基于政策工具的醫(yī)療衛(wèi)生政策三維分析框架

醫(yī)療衛(wèi)生政策作為醫(yī)療體制改革的文本載體，是我們認識把握醫(yī)改中政策工具使用狀況的重要依據(jù)。筆者以1978-2015年的醫(yī)療改革的政策文本作為研究素材，構(gòu)建了一個包括政策工具類型、利益相關(guān)者、醫(yī)療活動類型的三維分析框架，以政策工具維度為分析主線，以利益相關(guān)者維度、醫(yī)療活動維度為輔助維度，對我國的醫(yī)改中的政策工具使用狀況作出描述與分析。

1.X維度：政策工具類型維度

所謂的政策工具就是達成政策目標的手段。[7]醫(yī)改中的政策工具即實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務有效和公平供給的手段和途徑。要認識我國醫(yī)改中政策工具的使用狀況，首先需要對政策工具作出類型上劃分。學術(shù)界存在諸多政策工具的分類法。麥克唐納爾和艾莫爾(L.M.McDonell and R.F.Elmore)將政府工具分為命令性工具、激勵性工具、能力建設工具和系統(tǒng)變化工具4類。[8]林德(Linder)和彼得斯(Peters)認為政府工具是多元的,包括命令條款、財政補助、管制規(guī)定、征稅、勸誡、權(quán)威、契約等。[9]豪利特(Howlett)和拉米什(Ramesh)根據(jù)政府干預程度差異造成強制力的區(qū)別將政策工具劃分為自愿性工具、混合型工具和強制性工具[10](見圖1)。自愿性工具包括家庭與社區(qū)、自愿性組織和市場等工具，政府的干預程度低；強制性工具則是依靠政府權(quán)威和強制力，包括管制、公共企業(yè)和直接提供等工具；而混合型工具則兼具政府干預和自主性雙重特性，包括信息與規(guī)勸、補貼、產(chǎn)權(quán)拍賣、稅收和使用者付費等工具。本文以豪里特和拉米什的分類為基礎，構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生政策文本分析的政策工具類型維度，X維度。結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生政策的特殊性，在政策工具的二級類目上作出稍微的調(diào)整，初步確定了“家庭和社區(qū)”“自愿組織”“市場”“信息與勸誡”“補貼”“契約”“誘因型工具”“規(guī)制”“直接提供”“公共企業(yè)”“命令性和權(quán)威性工具”11項二級分析類目。

資料來源：[美]邁克爾·豪里特、M.拉米什：《公共政策研究：政策循環(huán)與政策子系統(tǒng)》，龐詩等譯，144頁，三聯(lián)書店，2006。

圖1政策工具類型劃分

2.Y維度：利益相關(guān)方維度

醫(yī)療體制改革涉及利益格局的調(diào)整，對利益關(guān)系的把握有助于理解我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的變遷以及變革阻力。為什么對醫(yī)藥、醫(yī)療服務費用的管制并沒有解決“看病貴”問題，反而出現(xiàn)了過度醫(yī)療、醫(yī)療總費用攀升的狀況？從利益的層面分析就可以找到其癥結(jié)所在——醫(yī)生作為醫(yī)療衛(wèi)生服務一線人員，僅有約束而缺乏有效的激勵容易滋生服務態(tài)度差、醫(yī)藥勾結(jié)、非法牟利等行為。在醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域，患者毫無疑問是重要的利益主體，但如果把患者當做唯一的利益主體，缺乏對醫(yī)生群體、醫(yī)藥企業(yè)、投資方的利益考慮，就難以實現(xiàn)一個醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的平衡，其最終結(jié)果也是不利于患者利益。當然，對于眾多的利益相反方，并非“等量齊觀”，患者利益作為政策公共性的體現(xiàn)，占據(jù)中心位置，其他利益相關(guān)方的合法利益也需得到確立并有效維護，最終形成一個合理的利益格局。醫(yī)療衛(wèi)生服務供給中的利益相關(guān)方至少包括醫(yī)院投資者、醫(yī)藥企業(yè)、政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員、患者，為了呈現(xiàn)針對不同利益相關(guān)方的政策工具使用狀況，本文構(gòu)建分析醫(yī)療衛(wèi)生政策的Y維度，即利益相關(guān)方維度。

3.Z維度：醫(yī)療衛(wèi)生活動類型維度

不同于國防、教育等其他公共產(chǎn)品，醫(yī)療衛(wèi)生活動存在類型上的差異。醫(yī)療衛(wèi)生活動大體上可以分為公共衛(wèi)生、醫(yī)藥活動、醫(yī)療活動、醫(yī)?；顒?類。*公共衛(wèi)生包括疾病預防控制、健康教育、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等活動。醫(yī)藥活動包括所有與醫(yī)藥有關(guān)系的活動，如醫(yī)藥的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、定價、監(jiān)管等。醫(yī)療活動包括疾病控制、日常就診、保健宣傳等與健康息息相關(guān)的活動，醫(yī)保活動則包括保險費繳納、賬戶管理、報銷流程、不同類型醫(yī)保的范圍和標準等活動。不同類別的醫(yī)療衛(wèi)生活動開展的是不同形式的服務的生產(chǎn)、輸送和利用，有其自身內(nèi)在特點。針對不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務，政策工具的使用必定有其特點，為了展現(xiàn)不同類型醫(yī)療活動中的政策工具使用狀況，筆者將醫(yī)療衛(wèi)生活動類型作為醫(yī)療衛(wèi)生政策分析的Z維度。

綜合以上三個維度，形成一個分析醫(yī)改政策工具使用狀況的三維框架，*需要說明的是三維框架只是為了直觀顯現(xiàn)，我們的研究主要考察的政策工具，利益相關(guān)方和醫(yī)療活動類型為輔助維度，以分析針對不同利益相關(guān)方和醫(yī)療活動類型的政策工具使用狀況，利益相關(guān)方維度和醫(yī)療衛(wèi)生活動類型之間并不做交叉分析。如圖2。

圖2　醫(yī)療衛(wèi)生政策的三維分析框架

(二)研究方法

本研究采用內(nèi)容分析法對收集到的醫(yī)療衛(wèi)生政策文本進行分析，內(nèi)容分析法(Content Analysis)是一種將不系統(tǒng)的、定性的符號性內(nèi)容如文字、圖像等轉(zhuǎn)化成系統(tǒng)的、定量的數(shù)據(jù)資料的研究方法。[11]內(nèi)容分析法具有量化呈現(xiàn)、分析對象廣、分析時間跨度大、結(jié)果客觀等特點，在社會科學領(lǐng)域應用較廣。然而，從知網(wǎng)檢索來看，目前應用內(nèi)容分析法分析醫(yī)改政策的研究極少。我國的醫(yī)改都是由一系列醫(yī)療衛(wèi)生政策推動的，醫(yī)療衛(wèi)生政策中蘊含著豐富的政策工具使用信息，因此，筆者以1978-2015年重要的醫(yī)療衛(wèi)生政策作為分析樣本，通過文本發(fā)掘、編碼、類目歸類、量化轉(zhuǎn)化，描述分析政策工具的總體構(gòu)成狀況，針對不同利益相關(guān)方、不同醫(yī)療衛(wèi)生活動類型的政策工具組合狀況，為前瞻性地預測醫(yī)改的發(fā)展趨勢奠定基礎。

(三)政策樣本選擇

本研究把政策文本的時間范圍定為1978-2015年，按照醫(yī)療體制改革的5個階段*一般把醫(yī)改劃分為5個階段：醫(yī)改的孕育階段(1978-1984年)；醫(yī)改的初級階段(1985-1991年)；醫(yī)改的探索階段(1992-1999年)；醫(yī)改曲折中前進(2000-2005年)；全面醫(yī)改階段(2006-至今)。詳見，從榮剛：《中國公共醫(yī)療體制改革的回顧與反思》，載《當代經(jīng)濟管理》，2012(7)。來梳理排序搜集到的政策文本。政策文本的收集途徑包括政府門戶網(wǎng)站(國務院、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家發(fā)展與改革委員會等)政策發(fā)布欄目檢索，以及中國改革信息庫、北大法寶-法律信息數(shù)據(jù)庫搜索。我國醫(yī)療衛(wèi)生政策數(shù)量繁多，我們只收集梳理中央政府頒布的法律法規(guī)、決定、意見、通知、綱要等規(guī)范權(quán)威且對醫(yī)療體制的改革產(chǎn)生重要影響的政策文本，最終搜集遴選出有效政策樣本75份，按照頒布時間順序排序，與醫(yī)療體制改革的5個階段相對應。詳見表1。

(四)編碼統(tǒng)計

本文將醫(yī)療衛(wèi)生政策的相關(guān)條款作為內(nèi)容分析單元，從遴選出的75份政策文本中發(fā)掘出蘊含政策工具信息的分析單元，并按照“政策編號-條款序列號”進行編碼，形成基于政策工具的醫(yī)療衛(wèi)生政策文本內(nèi)容分析單元編碼表，詳見附表2。 然后按照按照X-Y-Z三維分析框架中的類目分類進行歸類整理統(tǒng)計，需要說明的是所有抽取的內(nèi)容分析單元都體現(xiàn)了政策工具信息，可以在政策工具類型維度上歸類，但卻并非所有的政策工具都體現(xiàn)著利益相關(guān)方和醫(yī)療活動類型信息，故對利益相關(guān)方和醫(yī)療活動類型維度的政策工具歸類統(tǒng)計時總數(shù)并不等同于所抽取的文本分析單元數(shù)量的總數(shù)。

表1　政策工具分配比例

四、“醫(yī)改”中政策工具的回顧性描述與總結(jié)

(一)醫(yī)改中的政策工具總體構(gòu)成組合狀況

按照條款項目統(tǒng)計，如表1所示，我國的醫(yī)療改革中強制性政策工具的使用比例高達49.1%。混合型工具的使用也占據(jù)了較大比例，占比達36.2%。自愿性工具使用比例最小，僅占14.8%。強制性工具數(shù)量上的絕對優(yōu)勢說明了我國的政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務中占據(jù)著主導性地位，政府權(quán)力在醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給中的介入程度較高?；旌闲凸ぞ哒紦?jù)的重要份額說明我國政府權(quán)力在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的作用方式的多元化，相對于計劃經(jīng)濟時代的政府角色已經(jīng)有了實質(zhì)性變化。自愿性工具所占比例低反映了我國的市場、社會的發(fā)育不足，市場和社會力量在醫(yī)療衛(wèi)生服務供給中還存在很大的發(fā)展空間。

進一步分析政策工具的二級類目，強制性政策工具中規(guī)制的使用頻率最多，占總分析樣本的比例高達29.1%，命令性和權(quán)威性工具緊隨其后占比達12.6%，而直接提供和公共企業(yè)所占比例極小，分別為6.2%和1.2%。我國的醫(yī)療體制改革仍然在探索中，尚未形成成熟的運行模式和健全的制度，所以規(guī)制、命令性和權(quán)威性工具的偏重無可厚非，甚至今后很長一段時間規(guī)制都是醫(yī)療衛(wèi)生政策中的重要選擇。我們對規(guī)制工具的評判不是靠數(shù)量上的多少來評判，如何科學有效的利用規(guī)制工具為醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給保駕護航是我們今后需要思考的問題。在混合型工具類型中信息與勸誡的使用次數(shù)最多，占總樣本比例15%。緊跟以后的補貼占比10.1%，誘因性工具占比6.9%。使用頻率最低的是契約，占比僅為4.2%。信息與勸誡是醫(yī)療衛(wèi)生服務中必不可少的一種工具，主要包括輿論宣傳、鼓勵號召、信息公布、示范、信息公開、呼吁、勸誡等手段，但存在缺乏剛性約束和有效激勵的弱點，加大對混合型工具的開發(fā)，促進混合型工具的多元化是我國未來的發(fā)展方向。自愿性政策工具在我國醫(yī)改中使用次數(shù)極少，在自愿性工具中使用次數(shù)最多的市場工具也僅占總樣本的7.9%，社區(qū)和自愿性工具的使用更是少之又少，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和公民社會的發(fā)育，開發(fā)有效的政策工具充分利用市場和社會的力量愈發(fā)重要。

從我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的五個階段來看，如表2所示，2000-2005年期間的醫(yī)療衛(wèi)生政策中的強制性工具使用比例最大，占17.5%，其次是1992-1999年期間，占比14.5%。1992-1999年為醫(yī)改的探索期，此階段缺乏系統(tǒng)性的改革。2000-2005年為醫(yī)改的曲折期，此階段的市場化發(fā)揮作用的同時也顯露出弊端，在這兩個階段里，無論是醫(yī)改的推進還是新出現(xiàn)的問題的解決都依賴強制性的工具，強制性政策工具成為政府的首選。2006-2015屬于全面醫(yī)改階段，市場化醫(yī)改中政府職能的缺位造成了“看病難”“看病貴”的問題日益尖銳，新一輪醫(yī)改更加注重醫(yī)療機構(gòu)的公益性。對于市場化改革中的失范行為政府不得不依靠一定的強制性政策工具應對，因此這一階段的強制性工具所占比例依然較高，達11.6%。市場化改革中出現(xiàn)的問題并不意味著我們需要重回計劃經(jīng)濟的醫(yī)療體制，利用補貼、契約、誘導性工具等混合型工具最大限度地節(jié)約資本提高醫(yī)療衛(wèi)生服務供給效率依然是現(xiàn)階段的重要抉擇，可以看出此階段混合型工具依然占據(jù)較大比例，占10.1%。此階段自愿性工具所占比例不高的原因復雜，不只是“大政府”的理念變更困難與制度變遷中的路徑依賴，我國市場和社會發(fā)展狀況也是重要制約因素。

表2　政策工具的階段性分配比例

從表3可以看出各階段不同政策工具所占的比例，整體上看，從醫(yī)改的第三階段到第五階段，自愿性工具和混合型工具所占各個階段政策工具的比例逐漸增多，但在增長速度上比較緩慢。與此同時，強制性工具比例逐漸降低，之前強制性工具一支獨大的狀況在發(fā)生變化，顯現(xiàn)出三類工具的平衡化發(fā)展的趨勢。

表3　不同醫(yī)改階段各政策工具類型比例

(二)針對不同利益相關(guān)方的政策工具組合狀況(X-Y維度分析)

在政策工具維度的分析基礎上，引入利益相關(guān)方維度作為輔助分析維度，我們可以發(fā)現(xiàn)針對不同利益相關(guān)方的政策工具應用狀況，如表4所示。

表4　醫(yī)療衛(wèi)生政策X-Y維度頻數(shù)分布統(tǒng)計圖

醫(yī)療衛(wèi)生政策關(guān)系到諸多利益相關(guān)方的利益，影響著利益格局的形成、維持、變更。我國的醫(yī)療衛(wèi)生政策對醫(yī)院投資者、政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員、患者、醫(yī)藥企業(yè)均有涉及，但關(guān)注程度與作用方式卻有所不同。從條目的具體分布可以看出，我國的醫(yī)療衛(wèi)生政策涉及政府和醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)容最多，涉及政府的政策工具數(shù)所占比例為23.2% ，涉及醫(yī)療機構(gòu)的政策工具數(shù)占文本單元總數(shù)的22.4%，涉及醫(yī)護人員的政策工具也占一定比例，達13.5%。涉及醫(yī)院投資者、患者、醫(yī)藥企業(yè)的政策工具數(shù)較少，所占比例分別為5.4%、4.4%、6.4%。

進一步分析，我們可以看到無論是針對政府還是針對醫(yī)療機構(gòu)，強制性工具中規(guī)制工具的響應次數(shù)最多，遠遠多于自愿性工具和混合型工具類別中的數(shù)量。這與政府和醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)和地位相關(guān)，政府作為公權(quán)力的行使者，缺乏有效的規(guī)范和制約濫用權(quán)力的風險，一定的規(guī)制是必不可少的。而醫(yī)療機構(gòu)包括公立、私立、非營利性醫(yī)療機構(gòu)，無論何種性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)都在醫(yī)療衛(wèi)生服務中占據(jù)著重要地位，關(guān)系到廣大人民群眾財產(chǎn)生命安全，一定的規(guī)制是保障患者權(quán)利的重要條件。針對醫(yī)院投資者的政策工具使用最多的是市場工具，主要目的是最大限度地引入市場資本，改善公共財政捉襟見肘的窘境，事實上市場資本的引入也需要一定的規(guī)制，在我國的醫(yī)療衛(wèi)生政策中對醫(yī)院投資者進行規(guī)制的條目僅有1條。涉及醫(yī)護人員的政策工具以規(guī)制與信息勸誡居多，主要強調(diào)的是醫(yī)護人員義務履行和醫(yī)德培育內(nèi)容，醫(yī)護人員也具有自身利益的考慮，加大對補貼、誘因性工具的開發(fā)對于激發(fā)醫(yī)護人員的工作積極性具有重要意義，而我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生政策還需要在這方面加強。當前階段涉及患者的政策文本內(nèi)容較少，主要是利用補貼工具對弱勢群體進行援助。針對醫(yī)藥企業(yè)的政策工具以規(guī)制居多，響應次數(shù)達14次，包括醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)權(quán)利、藥品安全、藥品定價等內(nèi)容。信息與勸誡工具響應次數(shù)也有6次，主要是以提高醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)配送效率為目的。醫(yī)藥企業(yè)作為市場主體，市場工具以及補貼等混合型工具明顯偏少。

(三)不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生活動的政策工具組合狀況(X-Z維度分析)

從表5可以看出我國的醫(yī)療衛(wèi)生政策覆蓋了公共衛(wèi)生(10.3%)、醫(yī)藥活動(12.3%)、醫(yī)療活動(12.1%)、醫(yī)保(8.6%)4大類醫(yī)療衛(wèi)生活動。從政策工具整體的覆蓋率上看差異不大，需進一步分析不同類型醫(yī)療衛(wèi)生活動的政策工具組合。醫(yī)藥作為一種特殊的商品，關(guān)系到人民群眾的生命安全與財產(chǎn)，醫(yī)藥的生產(chǎn)與定價等活動受到一定的規(guī)制無可厚非，從條目的分布來看，涉及醫(yī)藥活動的規(guī)制工具的響應次數(shù)達到26次，遠遠多于市場(4次)、契約(3次)、誘因性工具(2次)等其他政策工具，醫(yī)藥作為一種具有消費競爭性和收益排他性的商品，理應加大市場工具的開發(fā)，提高醫(yī)藥活動的效益。醫(yī)療活動方面，政策工具選擇上兼顧了自愿性工具、混合型工具和強制性工具，自愿性工具的條目有12條，混合型工具的條目有19條，強制性工具的條目有18條，政府、市場、社會組織均是醫(yī)療服務的提供者，如何發(fā)揮政府在多元治理層面的引導作用，創(chuàng)新政策工具組合是未來急需解決的問題。在醫(yī)保方面，條目中規(guī)制性工具的響應次數(shù)最多，達12次，我國的醫(yī)療保障制度尚未成熟，需要一定的規(guī)制工具、命令性和權(quán)威性工具規(guī)范管理中的失范行為，此外，公共財政的有限需要我們利用自愿性和混合型工具引入市場資金和社會力量，以減少財政壓力。在公共衛(wèi)生方面，強制性政策工具響應次數(shù)達19次，混合型政策工具響應次數(shù)16次，自愿性政策工具響應次數(shù)最少，只有7次。公共衛(wèi)生是關(guān)系到一國或一個地區(qū)人民大眾健康的公共事業(yè)，政府權(quán)力的介入是公共衛(wèi)生活動開展的必要條件，直接提供和公共企業(yè)都應當是公共衛(wèi)生活動中的政策工具選擇，契約、市場、補貼等政策工具的運用都必須與強制性工具組合，才能有效應對市場化改革已經(jīng)顯現(xiàn)出來的弊病。

表5　醫(yī)療衛(wèi)生政策X-Z維度頻數(shù)分布統(tǒng)計圖

(四)小結(jié)

通過對1978年至2015年醫(yī)療衛(wèi)生政策的文本分析，我們可以對對我國的醫(yī)改的政策工具使用狀況有一個初步的認識，現(xiàn)作一總結(jié)性陳述。

第一，從歷史維度來看，我國醫(yī)改的推進伴隨著政策工具的數(shù)量變化與構(gòu)成演變。從所統(tǒng)計的內(nèi)容單元數(shù)量來看，較之醫(yī)改的孕育階段(1978-1984年)、初級階段(1985-1991年)，1992年之后的3個階段所統(tǒng)計的內(nèi)容分析單元數(shù)量大幅提升，其直觀上體現(xiàn)的是醫(yī)改政策的增多，而根本上則是醫(yī)改力度的加大，醫(yī)改體制變遷幅度的增大。從政策工具的構(gòu)成上看，醫(yī)改早期的強制性工具畸高、自愿型工具極低的構(gòu)成狀況正在發(fā)生改變，強制性工具的比例有所下降，而自愿型工具的比例有所上升，混合型工具處于波動之中，但始終占據(jù)著重要位置。從文本單元的具體內(nèi)容來看，在醫(yī)改過程中不斷有新的政策工具投入使用，而這是與醫(yī)改不同階段具體政策目標的變化相關(guān)聯(lián)的。政策目標隨著政府價值取向調(diào)整、執(zhí)政認識深化發(fā)生變更，變更的政策目標需要新的政策工具與之相適應，構(gòu)成政策工具變更的內(nèi)在動力。

第二，從醫(yī)改的政策工具的總體構(gòu)成來看，強制性政策工具占據(jù)半壁河山，混合型政策工具占據(jù)重要份額，而自愿性政策工具占比最小。這說明我國的醫(yī)改依然依靠政府權(quán)力和權(quán)威的推動，政府介入醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的程度較高。較之于計劃經(jīng)濟時代的大包大攬，政府角色已經(jīng)發(fā)生了實質(zhì)性變化，政策工具的使用呈現(xiàn)多元化的趨勢。市場、社會的力量已經(jīng)納入到醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給中，但目前依然存在較大的發(fā)展空間。

第三，在針對不同利益相關(guān)方的政策工具使用方面，我國醫(yī)改注意力集中在醫(yī)療機構(gòu)和政府兩方，對患者、醫(yī)藥投資者的關(guān)注不夠。在政策工具組合上存在失衡或不合理之處，針對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員規(guī)制過度而激勵不足，針對醫(yī)藥企業(yè)的市場工具短缺，尚未形成有利于利益格局均衡的政策工具組合。

第四，在針對不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生活動的政策工具使用方面，針對醫(yī)藥活動的規(guī)制性政策工具過多而市場工具不足，而需要政府更多介入的醫(yī)療、公共衛(wèi)生活動卻面臨強制性工具供給不足。這說明，在政策工具的結(jié)構(gòu)組合上需要作出調(diào)整。

五、“醫(yī)改”的政策工具前瞻

對于醫(yī)改的未來走向，學術(shù)界既存在政府、市場、社會宏觀層面的探討，也有“醫(yī)管分開”“分級診療”等措施層面的研究，筆者試圖在政策工具層面對醫(yī)改的未來走向進行前瞻性把握?？傮w而言，我國的醫(yī)改未來應把握兩個方向：政策工具創(chuàng)新、政策工具組合優(yōu)化。

(一)政策工具創(chuàng)新

正如奧斯本、蓋布勒所言，現(xiàn)代政府的諸多失靈“不在目的而在手段”，在治理環(huán)境的高度復雜性和變動性的時代，任何試圖依靠既有的政策工具解決所有問題的想法都變得不切實際，加快開發(fā)新的政策工具已經(jīng)成為世界各國的戰(zhàn)略抉擇。20世紀70年代席卷全球的新公共管理運動不只是帶來了政府管理范圍和規(guī)模的變化，也引發(fā)了政策工具格局的調(diào)整，即市場機制的引進帶來了類市場政策工具的出現(xiàn)與增多。薩拉蒙認為近年來出現(xiàn)的一系列新的政策工具具有運作的間接性的共同特征，表現(xiàn)為由公共部門投資及授權(quán)的政策項目在執(zhí)行中通常廣泛地納入各種“第三方”組織。[12]然而，無論是政策工具的市場化還是社會化，都是西方學者在所處政治經(jīng)濟社會環(huán)境下的探索，我國的醫(yī)改具有其特殊性，我國醫(yī)改中的政策工具創(chuàng)新應注意以下幾個方面的問題：

第一，強制性政策工具的定位問題。政府工具在類型上并不存在孰優(yōu)孰劣，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，自愿性和混合型工具的行使離不開強制性工具的保駕護航。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制尚未形成成熟的運行模式和健全的制度，所以今后一段時期內(nèi)，醫(yī)改依然需要一定比例的強制性政策工具，不能一味的舍棄強制性政策工具。

第二，政策工具多元化。我國市場經(jīng)濟的發(fā)展，非營利組織的壯大，社會自治能力的增強，為我們探索醫(yī)改中的自愿型工具和混合型工具創(chuàng)造了條件。自愿型工具和混合型工具的使用把市場、社會的力量引入到醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的領(lǐng)域，既可以減少政府的財政壓力又可以減少“政府失敗”的可能。西方國家在混合型、自愿型政策工具使用方面已經(jīng)存在很多案例，我們醫(yī)改中的政策工具創(chuàng)新可以走引入、再造、創(chuàng)新的道路，對于適用于我國醫(yī)改的政策工具可以直接引入，而對于不完全適用的政策工具則需進行中國醫(yī)改的情境再造。此外，對于中國醫(yī)改中的新情況則必須開發(fā)出新的政策工具，不斷豐富醫(yī)改的政策工具箱。

第三，打破現(xiàn)有政策工具的路徑依賴。

戴維·奧斯本和蓋布勒把政策工具分為傳統(tǒng)類、創(chuàng)新類和先鋒派3類共36種，*傳統(tǒng)類工具：包括建立規(guī)章制度和制裁手段,管制或放松管制、監(jiān)督和調(diào)查、頒發(fā)許可證、稅收政策、撥款、補助、貸款、貸款擔保合同承包。創(chuàng)新類工具：包括特許經(jīng)營、技術(shù)支持、公私伙伴關(guān)系、信息、公共部門之間的伙伴關(guān)系、介紹推薦、半公半私的企業(yè)、志愿者服務、公營企業(yè),有價證券、采購。后果費,保險、催化非政府行為、獎勵召集非政府領(lǐng)導人開會、改變公共投資政策、政府施加壓力。先鋒派工具：包括種子資金,股權(quán)投資、自愿者協(xié)會、共同生產(chǎn)或自主經(jīng)營、回報性安排需求管理、財產(chǎn)的出售、交換和使用、重新構(gòu)造市場。參考：戴維·奧斯本、特德·蓋布勒：《改革政府:企業(yè)精神如何改變著公共邵門》，25頁、8～9頁，上海，上海譯文出版社,1996。以之為參照系看我國醫(yī)改中的政策工具選擇，我們可以發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)改30多年一直是以奧斯本和蓋布勒所定義的傳統(tǒng)類政策工具為主，這體現(xiàn)的其實是政府在政策工具使用上的路徑依賴。新政策工具的開發(fā)需要知識投入而新政策工具的效果卻存在不確定性，行政官僚已經(jīng)積累了既有的政策工具的使用經(jīng)驗，傾向于用既有的政策工具解決新的政策問題，而這也成為新政策工具開發(fā)的制約新因素，打破醫(yī)改中對既有政策工具的依賴一方面需要政策企業(yè)家的開創(chuàng)精神，另一方面需要治理績效的考核機制提供動力。

(二)政策工具組合優(yōu)化

醫(yī)改中的政策工具箱的豐富擴展了解決問題的思路，然而面對處于特定情境的具體政策問題，選擇何種政策工具則成了一個需要解決的問題。對于政策工具的選擇，學術(shù)界一直有通過結(jié)構(gòu)變量的考察發(fā)現(xiàn)政策選擇一般性規(guī)律的努力。林德和彼得斯用國家計劃能力和政策子系統(tǒng)復雜性兩個總體變量，建構(gòu)出一個政策工具選擇模型(表6)。陳恒鈞、黃婉玲則是根據(jù)政府能力和社會能力兩個核心變量構(gòu)建一個政策工具選擇模型，見表7。

表6　政策工具選擇的綜合模型

資料來源：改編自H.Linder和B.Guy Peters,“Instruments of Government:Perceptions and Contexts”,Journal of Public Policy,9,1(1989):35-38.轉(zhuǎn)引自：(美)豪利特等著：《公共政策研究：政策循環(huán)與政策子系統(tǒng)》，龐詩等譯，163頁，北京，生活·讀書·新知三聯(lián)書店,2006。

表7　基于政府能力和社會能力的政策工具選擇模型

資料來源：陳恒鈞、黃婉玲：《臺灣半導體產(chǎn)業(yè)政策之研究：政策工具研究途徑》，載(臺灣)《中國行政》，2004(75)。

這些政策工具選擇模型都是對于政策工具選擇的理論預期，一定程度上有助于我們理解政策工具的選擇。然而，政策工具的選擇受到更為廣泛因素的影響，如國家的政策風格、政治文化以及社會沖突狀況等，任何試圖把政策工具選擇簡單化的理論模型都難以直接指導我們的政策實踐。此外，這些理論模型共同的缺陷在于試圖把某一類型的政策工具與某一情境聯(lián)系起來，這就把某一情境下政策問題的解決思路限制在某一類政策工具中，誠然在政府能力弱、社會力量強的情境下，必定需要使用大量的引導型政策工具，而一定的規(guī)制、法律等基礎性政策工具同樣需要。因此，筆者所論及的政策組合優(yōu)化并非只涉及政策工具總體構(gòu)成層面，而是指醫(yī)改的特定情境中政策工具使用層面，即特定的治理環(huán)境中面對特定的問題，我們并非在自愿性、強制性、混合型工具中作出非此即彼的選擇，而是在一個多種類型的政策工具中進行組合匹配，不同類型的政策工具相互嵌套，它們之間的組合優(yōu)化對于醫(yī)改問題的解決至關(guān)重要。顧昕教授所主張的“有管理的市場化”，體現(xiàn)在政策工具層面就是一個不同類型政策工具的組合問題，政府通過混合型工具、自愿型工具將部分服務推向市場和社會之后，并不能轉(zhuǎn)移公共責任擔當?！按笳臅r代可能的確結(jié)束了，但并不意味著政府就不需要發(fā)揮作用了”，[13]對于醫(yī)療衛(wèi)生服務市場化、社會化中的亂象，依然需要依托強制力的管制性工具進行治理。

[1]李玲：《中國應采用政府主導型的醫(yī)療體制》，載《中國與世界觀察》,2005(1)。

[2]顧昕：《全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢》，載《中國社會科學》，2005(6)。

[3]葛延風、貢森：《中國醫(yī)改: 問題、根源、出路》，15～19頁，北京，中國發(fā)展出版社,2007。

[4]劉國恩：《我國醫(yī)改成功的關(guān)鍵:破除壟斷,加強競爭,促進供給》，載《中國藥物經(jīng)濟學》,2007(5)。

[5]顧昕：《走向有管理的市場化：中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇》，載《經(jīng)濟社會體制比較》，2005(6)。

[6]王虎峰：《論爭中的中國醫(yī)改——問題、觀點和趨勢》，載《中共中央黨校學報》，2008(3)。

[7]陳振明等：《政府工具導論》，6頁，北京，北京大學出版社，2009。

[8]陳振明：《政府工具研究與政府管理方式改進》，載《中國行政管理》，2004(6)。

[9]S.Linder,and B.Guy Peters.“The Study of Public Policy Instrument”，PolicyCurrent,1992,Vol.2,No.2.

[10]Howlett，M&M.Ramesh .“Studying Public Policy：Policy Cycles and Policy Subsystems”，Oxford：OxfordUniversityPress,1995，P.163．

[11]Thomas,J S.“Methods of Social Research”,HarcourtCollegePublishers,Orlando.USA,2001 ,pp.296-297.

[12]萊斯特·M·薩拉蒙：《新政府治理與公共行為的工具:對中國的啟示》，載《中國行政管理》，2009(11)。

[13][美]B·蓋伊·彼得斯，弗蘭斯·K·M·馮尼斯潘：《公共政策工具》，顧建華譯，214頁，北京，中國人民大學出版社，2007。

(責任編輯：H)

Medical and Health System Reform from thePerspective of Policy Tools: Retrospect and Prospect—Based on the Text Analysis of the 1978-2015 Health Policies

XIONG Ye

From the perspective of policy instruments,medical and health care reform is the selection and combination of a series of policy tools.Through the analysis of the contents of the 75 medical and health policy texts from 2015 to 1978,the overall structure and the diachronic evolution of the policy instruments in China's medical reform were initially described.In addition,the use of policy instruments for different stakeholders and different types of medical and health activities is also described.In the future,we should reposition compulsory policy tools in health reform ,break the dependence on existing policy tools,carry out the policy tool innovation,and promote the diversity of policy tools.In addition,in terms of policy tools selection,we need to recognize the nested nature of different types of policy instruments and explore the way to optimize the combination of policy tools in the specific context of health care reform.

policy tools，health care reform，text analysis

*本文系國家社會科學基金重大招標項目“社會管理創(chuàng)新與社會體制改革”(項目編號：11&ZD028)、國家社科基金項目“我國政府公共政策評估模式研究”(項目編號：11BZZ034)成果。論文的寫作得到了南京大學政府管理學院孔繁斌教授的指導與幫助，南京大學政府管理學院碩士生吳昊岱、席丁香、邵慧卓、王羽佳在政策文本的處理中做了部分工作，一并感謝，文責自負。