袁超英，周?；?，黃蘇溪，袁 杰，閆 東，李毓忠

左交叉異位腎伴巨大結(jié)石1例

袁超英1，周?；?，黃蘇溪1，袁 杰1，閆 東1，李毓忠2

報(bào)道1例左交叉異位腎伴巨大結(jié)石患者的臨床資料，行經(jīng)皮腎鏡下左異位腎結(jié)石碎石取石術(shù)治療取得滿意療效，希望能為臨床該類患者的治療提供一定的借鑒。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；左交叉異位腎；腎結(jié)石

交叉異位腎極為少見(jiàn)，新生兒的發(fā)生率約為1/1000［1］，尸檢的發(fā)現(xiàn)率約為1/7500［2］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高，其發(fā)病率有一定的上升趨勢(shì)。武警某部醫(yī)院于2014-01-13收治左交叉異位腎伴巨大結(jié)石1例，采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)取得較滿意治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，47 歲，因“反復(fù)右下腹部脹痛2年，加重4 h”為主訴于2014-01-13入院。既往有膀胱結(jié)石排石史。體格檢查：體溫36.6 ℃，心率80 次/ min，呼吸20 次/min，血壓130/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹平坦、軟，腹部壓痛（-），反跳痛（-）。雙腎區(qū)無(wú)紅腫、隆起，無(wú)壓痛，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-），右下腹部壓痛（+），左側(cè)腎區(qū)及輸尿管行徑區(qū)域內(nèi)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征，膀胱區(qū)無(wú)膨隆、未觸及包塊、壓痛（+），陰囊及外生殖器未見(jiàn)異常。入院后輔助檢查：血常規(guī)、便常規(guī)、血生化全檢、胸片、心電圖均未見(jiàn)異常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+-），白細(xì)胞（1+），鏡檢提示白細(xì)胞6～8 個(gè)/HP，紅細(xì)胞1～3 個(gè)/HP。腹部平片見(jiàn)右腎影下方兩處高密度影團(tuán)塊（圖1A）；泌尿系彩超提示右腎大小正常，包膜完整，皮質(zhì)回聲均勻，中央集合系統(tǒng)分離擴(kuò)張，范圍為50 mm×18 mm，同側(cè)輸尿管上端內(nèi)徑8 mm，中下段顯示不清，左腎區(qū)未見(jiàn)明顯腎臟結(jié)構(gòu)，右腎下方可見(jiàn)腎形團(tuán)塊，包膜完整，皮質(zhì)回聲均勻，中央集合系統(tǒng)分離擴(kuò)張，范圍為98 mm×28 mm，內(nèi)可見(jiàn)3.7 cm以下數(shù)個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，后方伴聲影，膀胱充盈可，內(nèi)未見(jiàn)占位性病變及異?；芈?。超聲診斷：右腎盂輕度積水，右側(cè)顯示腎形團(tuán)塊（考慮左側(cè)異位于右側(cè)，異位腎并多發(fā)大結(jié)石伴腎積水，圖1B）。計(jì)算機(jī)X線斷層掃描泌尿系統(tǒng)造影（computed tomography urography， CTU）檢查提示左腎位置異常（位于右腎下方），輪廓明顯增大，腎內(nèi)見(jiàn)有多發(fā)團(tuán)塊狀高密度影，腎盂腎盞積水?dāng)U張，輸尿管擴(kuò)張。右腎輪廓光整，形態(tài)大小正常，實(shí)質(zhì)密度均勻，右側(cè)腎盂腎盞輕度積水，右側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張，雙腎周圍脂肪間隙清晰，膀胱充盈良好，壁不厚，膀胱內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。CT診斷：左腎交叉異位腎，左腎多發(fā)結(jié)石并腎中度積水，右腎輕度積水（圖1C）。靜脈腎盂造影：提示右腎大致正常，右腎中度積水，左腎交叉異位，輸尿管擴(kuò)張，下段輸尿管畸形可能（圖1D）。經(jīng)術(shù)前討論，患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌，于2014-01-17在全麻下行經(jīng)皮腎鏡下左異位腎結(jié)石碎石取石術(shù)?；颊哂覀?cè)仰臥位（仰臥位墊高右側(cè)45°），超聲引導(dǎo)下于右側(cè)臍與髂脊連線中點(diǎn)外2橫指處為穿刺點(diǎn)，采用兩步法建立標(biāo)準(zhǔn)通道，用標(biāo)準(zhǔn)腎鏡EMS五代碎石裝置進(jìn)行碎石。術(shù)中見(jiàn)輸尿管高位注入靠腹壁側(cè)，結(jié)石呈鑄形分別充滿腎上下極，硬度較大，手術(shù)歷時(shí)3 h，安全考慮結(jié)束碎石，留置腎造瘺管。于2周后行2期經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)。術(shù)后監(jiān)護(hù)患者生命體征、并給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療?；颊呋謴?fù)良好，復(fù)查腹部平片見(jiàn)雙J管位置自右彎向左側(cè)，位于膀胱左側(cè)輸尿管開口，無(wú)明顯殘留結(jié)石（圖1E）。

圖1 左交叉異位腎伴巨大結(jié)石患者術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查

2 討論

異位腎屬泌尿生殖系先天性畸形，主要包括盆腔異位腎、胸腔異位腎和交叉異位腎三種類型。交叉異位腎是指一側(cè)腎跨過(guò)中線移位到對(duì)側(cè)，而其輸尿管仍位于原側(cè)，可以是單側(cè)，雙側(cè)，或兩腎融合。如系單側(cè)多為左側(cè)，異位腎位于對(duì)側(cè)腎的下方，或與腎下極融合，該病以男性多見(jiàn)，男女發(fā)病比為2∶1［3］。異位腎發(fā)育不良，其腎盂輸尿管連接部梗阻和結(jié)石的發(fā)生率明顯增高［4］。患者多數(shù)情況下無(wú)任何癥狀，但如伴有膀胱輸尿管反流、腎盂輸尿管連接部梗阻、感染、結(jié)石等病癥時(shí)，則表現(xiàn)為腎輸尿管絞痛、腰部脹痛、腹部腫塊、尿路刺激癥狀，或類似胃腸道癥狀。當(dāng)異位腎位于右側(cè)時(shí)需與闌尾炎相鑒別，女性患者還應(yīng)與盆腔附件炎鑒別［5］。因其癥狀無(wú)特異性，臨床主要依靠B超、CT和排泄性尿路造影等檢查確診。

對(duì)無(wú)任何癥狀和功能改變者，可不做進(jìn)一步處理，對(duì)同時(shí)合并結(jié)石者一般都需手術(shù)取石。以往以開放手術(shù)為主，但異位腎合并結(jié)石有較高的復(fù)發(fā)率，開放手術(shù)給復(fù)發(fā)腎結(jié)石的下一次處理帶來(lái)困難［5］。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開放取石術(shù)已逐漸被各種微創(chuàng)新技術(shù)取代，開放手術(shù)僅適合同時(shí)需要矯正畸形改善腎功能者，治療策略需根據(jù)具體情況而定。對(duì)于異位腎合并無(wú)尿路梗阻的小結(jié)石，可行體外沖擊波碎石治療；對(duì)于異位腎合并輸尿管結(jié)石，輸尿管鏡下碎石取石術(shù)效果理想。因異位腎多伴旋轉(zhuǎn)不良及腎盂輸尿管交界處梗阻，極易并發(fā)積水及感染。對(duì)單純異位腎合并積水，可視腎積水嚴(yán)重程度及對(duì)側(cè)腎功能決定手術(shù)方式，若并發(fā)重度腎積水，且對(duì)側(cè)腎功能正常，則可行腹腔鏡下異位腎切除術(shù)；若為中度腎積水，可行腹腔鏡下手術(shù)調(diào)整腎臟旋轉(zhuǎn)方向或行腎盂輸尿管交界處成形術(shù)。對(duì)于異位腎合并巨大或復(fù)雜性結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)是較理想的治療方法，對(duì)于一些特殊患者可采用X線片定位經(jīng)相應(yīng)通道行經(jīng)皮腎鏡取石。由于異位腎位置的不同，每例患者所接受的治療方案也都有差異。

在處理本例的過(guò)程中筆者認(rèn)為應(yīng)注意把握以下幾個(gè)重要環(huán)節(jié)：（1）交叉異位腎因位置、結(jié)構(gòu)異常、腎的功能狀態(tài)等不同，術(shù)前方法的選擇應(yīng)仔細(xì)評(píng)估治療效果與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）因多數(shù)異位腎伴有腎臟旋轉(zhuǎn)不良，選擇適宜的穿刺體位和建立恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)通道對(duì)于確保手術(shù)成功，避免并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。本例選擇右側(cè)仰臥位，因右腋前線臍與髂脊連線中點(diǎn)外2橫指處離目標(biāo)腎盞最近、損傷周圍組織的概率很小且便于操作，還可防止穿刺通道經(jīng)過(guò)腹腔導(dǎo)致灌洗液漏入并發(fā)癥；此穿刺點(diǎn)肌肉組織結(jié)構(gòu)緊密，術(shù)后易拔管、不易發(fā)生漏尿等并發(fā)癥，利于傷口愈合。（3）由于交叉異位腎一般也伴有腎血管的異常發(fā)育，術(shù)前未做腎血管造影者有損傷腎血管及周圍血管的風(fēng)險(xiǎn)，因此治療前應(yīng)充分了解穿刺點(diǎn)周圍的解剖關(guān)系，術(shù)中應(yīng)用彩色多普勒超聲仔細(xì)分辨、盡量完全避開穿刺點(diǎn)路徑上的血管，必要時(shí)可請(qǐng)超聲醫(yī)師協(xié)作完成。（4）對(duì)于結(jié)石質(zhì)地較硬、多發(fā)、較大者，由于取石時(shí)間較長(zhǎng)，安全起見(jiàn)，不要片面追求一期結(jié)石凈石率，可擇期行2期手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Balley S H， Mone M C， Nelson E W. Transplantation of crossed fused ectopic kidneys into a single recipient ［J］. J Am Coll Surg，2002， 194（2）: 147-150.

［2］Mansberg V J， Rossleigh M A， Farnsworth R H， et al. Unfused crossed renal ectopia with ectopic left ureter inserting into a prostatic utricle diverticulum ［J］. AJR Am J Roentgenol， 1999， 172（2）: 455-456.

［3］羅玉群， 袁順?gòu)梗?安 姝. 超聲診斷交叉融合腎1例［J］. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 27（9）: 862-863.

［4］Stein R J， Desai M M. Management of urolithiasis in the congenitally abnormal kidney （horseshoe and ectopic） ［J］.Curr Opin Urol， 2007， 17（2）: 125-131.

［5］龐國(guó)福， 陳平峰， 李 清， 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合腹腔鏡治療異位腎合并結(jié)石［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2014， 20（7）: 738-740.

（2016-07-12收稿 2016-08-25修回）

（責(zé)任編輯 付 輝）

1 case of left ectopic kidney with huge calculi

YUAN Chaoying1， ZHOU Haihui1， HUANG Suxi1， YUAN Jie1， YAN Dong1， and LI Yuzhong2. 1. Department of Urology， 2. Department of Information， Xinjiang Autonomous Regional Corps Hospital， Chinese People's Armed Police Force， Urumqi 830091， China

ZHOU Haihui， E-mail: 18999223127@sina.cn

This paper reports the clinical data of 1 case of left ectopic kidney with huge calculi which undergoing minimally invasive percutaneous nephrolithotomy has achieved satisfactory results， hopefully providing a reference for clinical treatment of this kind of patients.

minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； left ectopic kidney； renal calculi

R692.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.017

袁超英，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail: ycy8725902007@163.com

830091 烏魯木齊，武警新疆總隊(duì)醫(yī)院：1. 泌尿外科，2. 信息科

周?；?，E-mail: 18999223127@sina.cn