梁子亮，王 藩，杜金贊，張 開，劉海峰，劉惠亮

加強基礎、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理在減少醫(yī)療糾紛中的作用

梁子亮1，王 藩1，杜金贊2，張 開3，劉海峰3，劉惠亮4

目的 探討加強基礎、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理在減少醫(yī)療糾紛中的作用。方法 通過總結武警某部醫(yī)院2014年發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生因素，以及2015年加強基礎、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理預防措施，比較兩年糾紛數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采用Excel進行統(tǒng)計分析。結果 （1）2015年總投訴量較2014年減少27例；（2）2015年醫(yī)院重點科系醫(yī)療投訴率較2014年降低，醫(yī)技科室增長2例；（3）2年內(nèi)的醫(yī)療糾紛處理情況主要以糾紛無過錯為主，其次為協(xié)商解決，2015年法院處理糾紛事件較2014年減少8例。結論 加強基礎、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理有效減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了醫(yī)務人員防范意識。

醫(yī)療糾紛；醫(yī)療質(zhì)量管理

近年來，醫(yī)患糾紛問題突出，各類醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生呈逐年上升趨勢，不僅牽涉到患者及其家屬的切身利益，也與醫(yī)院、醫(yī)師的切身利益密切相關。醫(yī)療負擔重、制度保障不健全、社會誠信危機、醫(yī)學本身的局限性和風險性等均可導致糾紛的發(fā)生，實踐表明，加強醫(yī)護人員的技能培訓，醫(yī)德醫(yī)風、法律規(guī)范、溝通技巧等能力可有效緩解醫(yī)患之間的矛盾，減少糾紛的發(fā)生［1，2］。筆者對武警某三甲醫(yī)院在2015年開展的加強質(zhì)量管理進行效果評估，主要從基礎、環(huán)節(jié)兩部分來實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理，成效顯著，提高了院內(nèi)就診過程中對醫(yī)療糾紛的防范能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年01-12月加強基礎、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理前，武警某三甲醫(yī)院共收治50 070例患者，醫(yī)院相關職能部門受理醫(yī)療糾紛投訴事件192起。2015年01-12 月加強基礎、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，成立醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會、突發(fā)重大醫(yī)療糾紛處置領導小組，規(guī)范醫(yī)療糾紛處理流程，開展“百日醫(yī)療安全”競賽。以醫(yī)務部醫(yī)患關系辦公室受理的投訴醫(yī)療糾紛為研究對象，采用問題受理—科室溝通—流程告知—材料收集—會議討論—結論反饋—其他訴訟途徑的辦法進行糾紛處理，并對投訴糾紛產(chǎn)生的原因、科系間差異是否第三方鑒定、是否通過司法途徑及是否處理完結等內(nèi)容進行分類、分析，提出相應干預措施，見圖1。

圖1 武警某三甲醫(yī)院患者與院方醫(yī)療糾紛處理流程

1.2 醫(yī)療糾紛發(fā)生因素 評估和分析醫(yī)療救治過程中可能引起醫(yī)療糾紛的所有因素，進一步了解造成患者和家屬對醫(yī)療救治過程和結果產(chǎn)生異議之處，及對醫(yī)療工作人員服務不滿意的潛在原因，主要分為以下幾個因素：（1）服務態(tài)度及溝通告知不足；（2）治療和手術效果不明顯；（3）違反規(guī)章制度和技術規(guī)范；（4）醫(yī)療文件書寫缺陷；（5）死亡；（6）其他，包括等候時間偏長、藥物不良反應、就診不順暢不方便、錯收或多收費、未一針見血等。評估與識別風險因素基礎上，加強基礎、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理提高醫(yī)療糾紛防范能力。

1.3 基礎、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理預防措施

1.3.1 組織法規(guī)知識培訓，增強法律意識 隨著患者法律維權的意識的不斷增強，醫(yī)療糾紛發(fā)生率也逐年上升，但大部分醫(yī)師在這方面的意識不足，因此筆者所在醫(yī)院邀請資深律師及高級法官對全院醫(yī)務人員進行《侵權責任法》等法規(guī)條例的講解，特別是關于醫(yī)療損害部分，明確告訴醫(yī)師必須履行說明、告知義務和診療義務，要維護患者隱私權，填寫、妥善保管病歷資料等內(nèi)容，不得實施不必要的檢查，同時告知醫(yī)師，要深刻領會醫(yī)療損害的歸責原則，如有違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料等過錯推定及個別情況下不承擔賠償責任的條款，讓醫(yī)師明確自身的權利和義務，既增強了其在診療活動中的自覺性，又培養(yǎng)了自我保護意識。

1.3.2 開展“飛行檢查”，落實講評制度 作為一家綜合性的三級甲等醫(yī)院，各項規(guī)章制度相對完善，在進一步完善醫(yī)療事故技術鑒定的處理流程等基礎上，重點就醫(yī)療核心制度、病歷書寫質(zhì)量、人員崗位行為和醫(yī)療糾紛與事故防范預案“四落實”等情況進行“飛行檢查”，并在每周部交班會上就檢查督導情況進行講評。同時，對全院所有臨床科室的急救理論、技能水平進行考核，對相關科室人員到位情況進行點評，對醫(yī)技等輔助科室的協(xié)同工作進行意見反饋，圍繞問題抓整改，全面提升醫(yī)療服務質(zhì)量。

1.3.3 提升安全考評系數(shù)，倒逼形成動力 糾紛的發(fā)生往往包括多方面的因素，科室及醫(yī)務人員在門診量、收容量、效益、平均住院日等一系列指標的壓力下，往往容易忽視醫(yī)療安全隱患問題，作為院方管理人員，重點要培養(yǎng)科室及醫(yī)務人員防控、堵漏安全隱患的主動性意識。因此，針對上述情況需進一步提升醫(yī)療安全考評系數(shù)，加強績效管理，以制度促生內(nèi)在動力，倒逼科室及醫(yī)務人員自覺提升醫(yī)療質(zhì)量，上下聯(lián)動，形成合力，最終達到預期目標并取得良好效果。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)導入Excel 2007，數(shù)據(jù)采用構成比表示，分析采用描述性方法。

2 結果

2.1 醫(yī)療質(zhì)量管理前后醫(yī)療糾紛事件比較 自實施質(zhì)量管理預防措施后，武警某三甲醫(yī)院2015年共收治50 778例患者，受理醫(yī)療糾紛165起，與2014年投訴量相比，減少27例，見表1。

表1 武警某三甲醫(yī)院加強質(zhì)量管理前后醫(yī)療糾紛例數(shù)比較（n；%）

2.2 醫(yī)院重點科系醫(yī)療投訴情況 2014-2015年醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在外科系。2015年各科系較2014年醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)除醫(yī)技科系均有下降，五官科系減少4例（12.5 %）、外科系減少6例（7.3 %）、內(nèi)科系減少11例（30.6 %）、婦兒系減少8例（44.4%）；醫(yī)技科系增長2例（8.3 %），見表2。

表2 武警某三甲醫(yī)院實施質(zhì)量管理前后各科系醫(yī)療糾紛情況?。╪；%）

2.3 醫(yī)療糾紛處理情況 兩年來醫(yī)療糾紛處理情況表明，糾紛以無過錯為主，其次為協(xié)商解決，2015年法院處理案件較2014年減少8例，見表3。

表3 武警某三甲醫(yī)院實施質(zhì)量管理前后醫(yī)療糾紛處理情況?。╪；%）

3 討論

醫(yī)療糾紛的研究文獻數(shù)量大幅度增加，醫(yī)療糾紛日益成為社會焦點問題［3］。即使在2014年《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》出臺后［4］，也依然無法阻止“醫(yī)鬧”事件發(fā)生，如國內(nèi)“溫嶺殺醫(yī)案”、“手術室自拍”事件、“1·24”墜梯事件及年初發(fā)生的“醫(yī)師自殺”事件和“重慶醫(yī)改”失敗案件等。醫(yī)患之間的尖銳矛盾，醫(yī)療改革系統(tǒng)的復雜性，已經(jīng)嚴重影響國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，威脅正常的醫(yī)療秩序。國內(nèi)多項研究表明，運用醫(yī)療質(zhì)量管理可以有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生［5，6］，醫(yī)療質(zhì)量管理分為基礎、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量管理三部分，筆者所在醫(yī)院加強基礎與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療服務質(zhì)量，推動醫(yī)院建設科學發(fā)展?；A質(zhì)量管理涉及人、才、物、信息等軟環(huán)節(jié)，以往大部分醫(yī)療糾紛和隱患都是源于基礎質(zhì)量管理［7］。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理存在于醫(yī)療服務全過程，直接決定終末質(zhì)量的好壞。在加強醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，深入分析影響醫(yī)療環(huán)節(jié)諸因素的基礎上，從多方面進行改進和創(chuàng)新，并提高醫(yī)院醫(yī)療服務整體水平［8］。本研究結果顯示，加強質(zhì)量管理后，醫(yī)療糾紛事件較2014年有所下降，重點科室的糾紛發(fā)生率減少，唯獨醫(yī)技科室糾紛量較去年增長，這可能與醫(yī)院一臺計算機斷層掃描設備老化、故障頻發(fā)有關，在門診量、收容量持續(xù)增長，醫(yī)技檢查量負擔大的情況下，致使患者等候時間延長，同時臨時調(diào)整檢查預約情況也易引起其不滿。

文獻［9-11］提示，大部分糾紛的發(fā)生與醫(yī)務人員和患者的溝通不到位有關，也是產(chǎn)生糾紛的重要誘因，其次才是諸如治療和手術效果不明顯、違反規(guī)章制度技術規(guī)范等客觀原因，反映出科室一線人員在醫(yī)患溝通問題上未引起足夠的重視。作為醫(yī)療機構中的醫(yī)務人員，要在盡量控制客觀原因的基礎上避免誘發(fā)因素的出現(xiàn)，已經(jīng)出現(xiàn)患者不滿時可通過主客觀方面的努力，在最佳時機采取適當?shù)母深A措施，阻止事態(tài)進一步發(fā)展［13］。將糾紛納入到整個醫(yī)院的安全管理體系中，并在給予一定權重的基礎上，通過持續(xù)的教育及醫(yī)療法律法規(guī)培訓、“飛行檢查”、加強臨床質(zhì)量管理等，可有效控制醫(yī)院糾紛的進一步擴大，提示醫(yī)院在下一步工作中要繼續(xù)做好醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)分析，并針對問題做好臨床醫(yī)療質(zhì)量管理。

任何系統(tǒng)都不是完美的，醫(yī)療糾紛也不可完全避免。只有通過有效的醫(yī)療質(zhì)量管理，才能營造良好醫(yī)患關系，為醫(yī)療糾紛的預防和應對提供指引，從而有利于進一步提高醫(yī)療服務管理水平。

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（2016-08-01收稿 2016-09-08 修回）

（責任編輯 宋宮儒）

Effect of strengthening the application of foundation and link medical quality management on reducing medical disputes

LIANG Ziliang1， WANG Fan1， DU Jinzan2， ZHANG Kai3， LIU Haifeng3， and LIU Huiliang4. 1. Department of Medical Office， 2. Office of Medical Accident Technique Appraisement， 3. Department of Medical Administration， 4. Hospital Administration Office， General Hospital of Chinese People's Armed Police Force， Beijing 100039， China

LIU Huiliang， E-mail: lhl518@vip.sina.com

Objective To explore the effect of strengthening application of foundation and link medical quality management on reducing medical disputes. Methods Through summary of the data about medical disputes from a hospital of armed police force in 2014，the factors of medical disputes， as well as the preventive measures for foundation， link medical quality management in 2015 were analyzed，and the data of medical disputes were compared between the two years. Microsoft Excel was used for statistical analysis. Results （1）All complaints of 2015 decreased by 27 cases compared with that of 2014； （2） Complaints of key departments in the hospital decreased from 2014 to 2015， but those of medical laboratory increased by 2 cases； （3） The major incidents happened in the two years were disputes without fault， the others were negotiated settlement， the court dealing disputes in 2015 decreased by 8 cases compared with that in 2014. Conclusions By reinforcing the foundation and link medical quality management， medical dispute can be decreased and risk prevention awareness of medical personnel can be raised.

medical dispute； medical quality management

R197

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.002

梁子亮，碩士，主管藥師，E-mail：wj2008lzl521@163.com

100039 北京，武警總醫(yī)院：1.醫(yī)療科，2.醫(yī)療事故技術鑒定辦公室，3.醫(yī)務部，4.院部

劉惠亮， E-mail: lhl518@vip.sina.com