王紹禮++宋崇升

抑郁癥需要綜合治療，主要包括藥物治療、心理治療與物理治療等。其中，藥物治療是最為常用也是最為有效的治療方法。

“大夫，能不能不吃藥，先進(jìn)行一下心理疏導(dǎo)？”陪診的母親以近乎乞求的口吻怯生生地問道。她的孩子現(xiàn)上大二，早在高中就已經(jīng)患抑郁癥，多次就診，大夫均建議藥物治療，但她一直沒有給孩子用藥。最近孩子病情加重，反復(fù)出現(xiàn)自殺行為，母親非常焦急，帶著孩子來到北京就診。

我問這位母親為什么拒絕藥物治療，她想都沒想，一口氣問了幾個問題：“吃藥會不會把人吃傻？”“藥物是否有依賴性，會不會成癮？”“只進(jìn)行心理治療行不行？”“這種病能去根嗎？”

這位母親的問題非常有代表性，她的疑慮是很多患者和家屬迫切想要了解的。

不能只靠心理治療

許多抑郁癥患者或家屬對藥物心存疑惑。他們認(rèn)為，抑郁癥就是小心眼、想不開，完全是“心病”，不是身體的毛病，只要開導(dǎo)開導(dǎo)，把憋在心里的委屈說出來，病就好了。在他們看來，心理治療才是第一位的治療手段。

其實不然。抑郁癥需要綜合治療，主要包括藥物治療、心理治療與物理治療等。其中，藥物治療是最為常用也是最為有效的治療方法。

抑郁癥表現(xiàn)為情緒、認(rèn)知、行為等方面的改變，雖然不像內(nèi)外科疾病那樣，出現(xiàn)身體某一器官結(jié)構(gòu)功能的明顯變化，但在微觀上，即在分子水平上，也存在生物學(xué)改變的證據(jù)?，F(xiàn)代研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的發(fā)病機(jī)制與腦內(nèi)五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺的濃度變化有關(guān)。如果這些化學(xué)物質(zhì)在腦內(nèi)某些部位的濃度降低了，人就會表現(xiàn)出抑郁的癥狀。藥物治療就是基于這一機(jī)制而發(fā)揮抗抑郁作用的。

患者和家屬認(rèn)為抑郁癥只需要心理治療而非藥物治療，原因是將抑郁癥給簡單化了，將其等同于和他人發(fā)生沖突而生悶氣、受委屈這樣的一般情緒問題了。其實，抑郁癥是一種心理疾病，和一般心理問題相比，就像感冒之于肺炎，雖然兩者都可能會有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，但完全是兩個不同重量級的現(xiàn)象。所以，不能用對付感冒的方法來治療肺炎，也不能用解決一般心理問題的思路來處置抑郁癥問題。

當(dāng)然，重視藥物治療，并不是說就不需要心理治療了。在藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以心理治療，可以修正患者的不良認(rèn)知模式、完善患者的人格結(jié)構(gòu)，不但能夠提高療效，對于維持療效、防止復(fù)發(fā)也具有積極作用。

需要注意的是，單純的心理治療對于輕中度抑郁癥有效，對于重度抑郁癥，特別是伴有自殺風(fēng)險的抑郁癥不主張單獨(dú)使用心理治療；心理治療在不同的階段需要選擇不同的方法，這樣才能收到效果：在抑郁癥的急性期和鞏固期，使用更多的是支持性心理治療；而在維持期和緩解期，認(rèn)知行為治療、認(rèn)知矯正治療、精神分析療法則可排上用場；抑郁的發(fā)病如果存在誘因，那么在藥物治療基本控制癥狀后，采用完形、催眠等心理治療手段，對誘發(fā)抑郁的心理創(chuàng)傷進(jìn)行處理，對于改善患者的預(yù)后也有著積極的意義。

除了藥物和心理治療外，物理治療在抑郁癥的治療中也占有很重要的地位。比較成熟的物理治療方法包括無抽搐電休克治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療等。無抽搐電休克治療是在排除禁忌癥后，給患者腦部通以短暫的安全的電量，以達(dá)到治療的目的。這種方法可以快速而有效地緩解抑郁癥狀，特別適合于有自殺觀念或行為、拒食、木僵等表現(xiàn)的重度抑郁癥的患者。不足之處就是患者可能會有短暫的輕微的記憶損害。不過，這種損害通常在停止治療幾周后逐漸恢復(fù)。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激則是在頭部放置一個線圈，通電線圈產(chǎn)生變化的磁場無衰減地透過顱骨，在局部大腦皮質(zhì)及部分白質(zhì)產(chǎn)生誘發(fā)電流，刺激皮質(zhì)神經(jīng)元和皮質(zhì)聯(lián)絡(luò)細(xì)胞，改變皮質(zhì)電活動進(jìn)而影響精神活動。這是一種無侵入性、安全、直接影響大腦皮質(zhì)功能活動的物理治療方法。該療法較安全、溫和，可以作為藥物治療的輔助方法。

合理用藥減少副作用

藥物治療雖然是抑郁癥較為有效的一種治療手段，但一些患者和家屬還是會心存顧慮，不愿輕易接受，他們常見的擔(dān)憂有：藥物會不會傷腦子？會不會把人給吃傻了？會不會成癮？

患者和家屬產(chǎn)生這種顧慮并不奇怪。在上個世紀(jì)，治療精神疾病的藥物品種還不多，很多傳統(tǒng)的藥物雖然有效，但其過度鎮(zhèn)靜的副作用突出，患者在服藥后面部表情不靈活，顯得呆呆傻傻、行動機(jī)械，就像電影《追捕》中的橫路敬二。治療精神疾病的藥物也由此背上了惡名。

新型抗抑郁藥物在作用受體的選擇性方面有了很大改進(jìn)，因此，在保持療效的同時，副作用大大減低，大多具有起效快、副作用小、療效好的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然，抗抑郁藥畢竟是直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，部分患者在用藥早期或多或少地出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、頭暈、惡心、嘔吐等不適，這些反應(yīng)一般比較輕，是一種適應(yīng)性反應(yīng)，隨著用藥的繼續(xù)，反應(yīng)會減輕或消失。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的特點(diǎn)選用藥物，根據(jù)患者的耐受性確定藥物，從小劑量開始、逐漸加量，盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，選擇有效控制癥狀的最小劑量，可以避免或減少副反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)藥物副反應(yīng)不可避免時，要充分權(quán)衡利弊，一般情況下，疾病得不到及時有效治療帶來的危害，要比由于用藥帶來的副作用大。

至于成癮問題，是一種誤讀。成癮是精神活性物質(zhì)，也就是俗稱的毒品濫用的后果。治療精神疾病的藥物，雖然有“精神”二字，但不是精神活性物質(zhì)，自然就沒有成癮性，當(dāng)然也就不會成癮。需要注意的是，部分患者一停藥就出現(xiàn)病情的波動，可能的原因是治療維持時間不充分，或極少數(shù)患者需要終生用藥，即便如此，和藥物依賴也不是一回事。

規(guī)范治療減少復(fù)發(fā)

抑郁癥具有易復(fù)發(fā)、慢性化的特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是取得良好療效的關(guān)鍵。約2/3～3/4的抑郁癥抗抑郁治療是有效的，其中近一半患者可達(dá)臨床治愈（癥狀緩解）。 減少復(fù)發(fā)、波動的最有效措施是規(guī)范化治療，即在急性控制癥狀后，需要鞏固治療和足夠長時間的維持治療。抑郁癥在癥狀得到有效控制后，即使癥狀完全消除，患者感覺自己完好如初，依然不可隨意停藥。而應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下，采用一個合適的劑量繼續(xù)治療。如果出現(xiàn)了藥物副反應(yīng)，則應(yīng)尋求醫(yī)生的幫助，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，將治療效益最大化。

需要特別注意的是，既然抑郁癥復(fù)發(fā)性較高，就需要長期關(guān)注。有研究表明，90%的患者在抑郁首次發(fā)作以后會有第二次、第三次復(fù)發(fā)，約75%～85%的患者五年內(nèi)會復(fù)發(fā)，病情波動往往發(fā)生在停藥后的半年時間，許多患者在接受藥物治療前期，會明顯感覺到失眠、情緒低落等癥狀有改善，但這不代表抑郁癥已經(jīng)治愈，因此患者切不可自行判斷停藥。

除了藥物、心理及物理治療，有些措施對于緩解抑郁、維持療效、預(yù)防復(fù)發(fā)也有很好的作用，比如運(yùn)動。對于維持期和緩解期的患者來說，堅持運(yùn)動不僅可以鞏固療效，還有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。堅持運(yùn)動后，人體內(nèi)會產(chǎn)生令人愉悅的內(nèi)源性“快樂素”——β-內(nèi)啡肽。這種物質(zhì)具有一定的對抗抑郁的作用，另外，運(yùn)動還有其他很多改善情緒的機(jī)制會起作用。

對于抑郁癥患者來說，家屬的理解、陪伴與支持十分重要。當(dāng)患者需要支持的時候，家屬在跟前；當(dāng)患者需要表達(dá)的時候，家屬在傾聽；當(dāng)患者不想說也不想聽的時候，家屬陪伴左右就足夠，能做的就是理解、支持。

下列做法對抑郁癥的治療也是有幫助的：學(xué)習(xí)了解一點(diǎn)疾病相關(guān)知識，包括抑郁癥的特點(diǎn)、抗抑郁治療癥狀改善規(guī)律及不良反應(yīng)、抑郁癥復(fù)發(fā)及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識；養(yǎng)成良好的健康行為包括良好的睡眠衛(wèi)生、減少咖啡，遠(yuǎn)離煙酒和其他不良嗜好；調(diào)整態(tài)度，改變認(rèn)識，以積極的心態(tài)看待周圍的人和事，合理設(shè)定目標(biāo)，減少壓力。

精準(zhǔn)治療是未來的方向

目前，采用綜合干預(yù)措施治療抑郁癥已經(jīng)成為共識，根據(jù)病情，將藥物、心理、物理以及運(yùn)動等療法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，以獲得最大的治療收益是治療目標(biāo)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念受到關(guān)注，最能體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思路的便是個體化治療原則，強(qiáng)調(diào)因病施治、因人而異，沒有不好的藥物，只有用不好的藥物。比如在適當(dāng)時機(jī)用藥，針對癥狀選藥，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用藥物，識別清楚癥狀，恰當(dāng)用藥，發(fā)揮藥物最大效應(yīng)，減少、避免副作用；藥物治療時充分考慮患者癥狀特點(diǎn)，注意藥物特點(diǎn)和副作用，同時考慮藥物使用的方便性和患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況。

還有一些方法尚處在研究探索階段，比如“深部經(jīng)顱磁刺激”。與傳統(tǒng)經(jīng)顱磁刺激比較，深部經(jīng)顱磁刺激的優(yōu)勢在于能進(jìn)行深部立體精確定位于病灶，提高療效?！奥劝吠庇糜谝钟舭Y治療等已顯露出了一線曙光。研究顯示，這些藥物、療法經(jīng)過改良之后，往往具有更好的治療效果和更小的副作用，起效更快，作用更持久，將會給未來抑郁癥的治療，帶來新的希望。（編輯 王俊聰）