張　兵　劉　琮　李　博　郭里春　朱　鵬

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科(西安 710038)

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手法整復(fù)治療橈骨遠端骨折的療效

張兵劉琮李博郭里春朱鵬△

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科(西安 710038)

目的：觀察手法整復(fù)治療橈骨遠端骨折的療效及對腕關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量的影響。方法：將123例橈骨遠端骨折病例隨機分為治療組(63例)和對照組(60例)。治療組給予手法復(fù)位，對照組給予外科手術(shù)治療。觀察兩組療效及腕關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。結(jié)果：兩組VAS評分比較也有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。治療后2周，兩組QOLS評分從親緣和婚姻幸福、健康和功能、個人社會和社區(qū)承諾及總分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療4個月，兩組QOLS評分以上述四個方面具有組間差異(P<0.05)。結(jié)論：手法整復(fù)治療橈骨遠端骨折療效確切，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高生活質(zhì)量。

主題詞骨折/中醫(yī)藥療法 @手法整復(fù)

橈骨遠端骨折是常見的骨折類型，但如治療效果不理想則容易出現(xiàn)相關(guān)關(guān)節(jié)功能障礙以及較長時間疼痛，對患者生活質(zhì)量有明顯影響[1]。對該類型骨折的治療并無難點，治療方案也較為多樣，在此背景下選擇臨床療效好、對患者更為有利的治療方案十分重要[2]。中醫(yī)治療該類型骨折有悠久的歷史，其中手法整復(fù)治療最具特色，是我科治療橈骨遠端骨折的常用方法，本研究觀察了手法整復(fù)的療效以及對腕關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量的影響，可為臨床救治提供參考。

臨床資料病例來源于我院2013年6月至2015年12月收治的橈骨遠端骨折患者，經(jīng)X線檢查確認，均為單側(cè)橈骨閉合型骨折。治療組63例，其中男38例，女25例；年齡43.37±15.38歲；骨折AO分型：A2型13例，A3型20例，B1型9例，B2型7例，B3型2例，C1型6例，C2型5例，C3型1例；骨折不累積關(guān)節(jié)46例，累積關(guān)節(jié)17例。對照組60例，其中男37例，女23例；年齡42.47±16.13歲；骨折AO分型：A2型10例，A3型21例，B1型8例，B2型8例，B3型3例，C1型4例，C2型4例，C3型2例；骨折不累積關(guān)節(jié)45例，累積關(guān)節(jié)15例。兩組年齡、性別及骨折類型比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

治療方法治療組采用手法復(fù)位：實施前拍攝骨折部位正側(cè)位X片以確定骨折形態(tài)，之后經(jīng)骨折端抽取血腫、臂叢麻醉；麻醉起效后開始手法整復(fù)。如骨折未累及關(guān)節(jié)則牽抖復(fù)位法，患者取臥位，屈曲其肘關(guān)節(jié)呈90°且前臂為中立位，助手雙手抓住患肢上臂，施術(shù)者雙手緊握患肢手腕且拇指按壓骨折遠端背側(cè)，定位準確后稍微旋轉(zhuǎn)，之后用力牽抖及掌曲尺偏進行手法復(fù)位；如骨折累及關(guān)節(jié)則采用提按復(fù)位法，時患肢取臥位，肘關(guān)節(jié)及前臂位置同上，該術(shù)需兩名助手，一名雙手分別握住患肢拇指及其他四指，另一名雙手抓住患肢上臂牽引，待扦插骨折矯正后施術(shù)者進行旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位矯正。完成后施術(shù)者將雙手拇指置于骨折遠端背側(cè)，其余四指則置于掌側(cè)，進行牽提復(fù)位。C臂透視確定復(fù)位滿意后采用夾板固定、繃帶包扎并屈肘90°三角巾懸位固定。初期背、掌、橈側(cè)夾板超腕關(guān)節(jié)，約4周骨折部位經(jīng)X 片復(fù)查骨連接后夾板不超過腕關(guān)節(jié)，期間適時調(diào)整夾板位置及繃帶松緊。4～8周開始腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

對照組：①術(shù)前完善骨折部位X線檢查，之后確定手術(shù)入路方式，臂叢麻醉起效后采用掌側(cè)、背側(cè)或聯(lián)合入路。②進行閉合復(fù)位、克氏針撬撥復(fù)位。克氏針固定時與橈骨長軸呈40°進針，通過拇長伸肌腱與拇短伸肌腱之間，經(jīng)過骨折線進入骨髓腔，需用2.5mm克氏針1～2根。③C臂透視確定復(fù)位滿意后將體表克氏針針尾埋藏在皮膚下，之后無菌紗布加壓包扎、外固定。④4～8周開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

療效標準復(fù)位后4個月關(guān)節(jié)活動程度及X線檢查骨折愈合結(jié)果，以此判斷療效。腕關(guān)節(jié)功能：復(fù)位后4個月通過評估腕關(guān)節(jié)活動度和疼痛程度進行評估。腕關(guān)節(jié)活動度包括：掌曲活動度、背伸活動度、前臂旋前活動度、橈偏角度和前臂旋后角度；疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)評分，得分區(qū)間為0～10分，數(shù)值越大疼痛越劇烈。綜合生活質(zhì)量問卷(QOLS) 該問卷包括：親緣和婚姻幸福、健康和功能、個人社會和社區(qū)承諾3個方面，共16個條目，每條得分1～7分，3個方面相加為總分，總分16～112分。復(fù)位后2周、4個月后評估。參考《實用骨科運動損傷臨床診斷》中的標準進行。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件處理。等級資料采用Ridit分析，計量資料采用t檢驗，用均數(shù)±標準差表示，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果兩組臨床療效治療后4個月評估療效，結(jié)果見表1，Ridit分析顯示兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

治療后腕關(guān)節(jié)功能比較治療后2周、4個月，兩組腕關(guān)節(jié)活動度從掌曲度、背伸度、旋前度、橈偏度和旋后度比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(t2周=5.3832、4.0282、4.8024、4.7356、6.3026，t4月=4.5821、5.0294、4.8273、3.9283、6.2039，P<0.05)；兩組VAS評分比較也有統(tǒng)計學(xué)差異(t2周=3.2880，t4月=5.3921，P<0.05),見表2。

表1　兩組臨床療效比較 [n(%)]

表2　治療后腕關(guān)節(jié)功能比較

治療后生活質(zhì)量比較治療后兩周，兩組QOLS評分從親緣和婚姻幸福、健康和功能、個人社會和社區(qū)承諾及總分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.5034、0.4324、0.3283、1.0146，P<0.05)；治療4月，2組QOLS評分從上述四個方面比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(t=4.1457、5.2146、4.8292、8.3450，P<0.05)。表3。

表3　兩組治療后QOLS評分比較(分)

討論正如前言所言，橈骨遠端骨折臨床治療方案多樣，目前并無任何1種方案可取的絕對優(yōu)勢，關(guān)于各方案的優(yōu)缺點也爭論不休，故對該領(lǐng)域的研究有明顯的臨床價值[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該類型骨折主要采用手術(shù)治療，但手術(shù)切開鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷大、易損傷末梢神經(jīng)，且術(shù)后疼痛、并發(fā)感染的風(fēng)險較大，目前已非首選[3]。手術(shù)切開復(fù)位后克氏針固定較內(nèi)固定較鋼板內(nèi)固定有明顯改進[4]。應(yīng)用也較多，但存在增加著局部皮膚壞死及并發(fā)骨髓炎的風(fēng)險，而中醫(yī)手法整復(fù)治療在能保證療效的同時具備有不開刀、創(chuàng)傷小的特點，治療該類型骨折有明顯優(yōu)勢[5]。

本研究中針對橈骨遠端骨折的不同類型調(diào)整整復(fù)手法，對骨折不累積關(guān)節(jié)者給予牽抖復(fù)位，對累積關(guān)節(jié)者給予提按復(fù)位，均為臨床常用整復(fù)手法，大量臨床研究顯示手法整骨折復(fù)位與手術(shù)切開復(fù)位效果相當(dāng)[6]。而本研究中手法整復(fù)后骨折復(fù)位情況需經(jīng)X線檢查確認，保證了骨折復(fù)位程度滿意。手法整復(fù)后應(yīng)用小夾板固定，這也是中醫(yī)治療特色，符合“動靜結(jié)合”原則，臨床效果也獲得業(yè)內(nèi)肯定[7]。本研究中對照組應(yīng)用手術(shù)切開閉合復(fù)位、克氏針撬撥復(fù)位及克氏針固定的方法，也為近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療橈骨遠端骨折的有效方案，治療理念較切開鋼板內(nèi)固定有顯著改進，對患者的二次損傷相對較小，臨床應(yīng)用也十分廣泛，本研究中設(shè)置觀察組應(yīng)用手法整復(fù)與之比較，符合臨床現(xiàn)實。

本研究結(jié)果顯示，治療組骨折愈合優(yōu)、良率分別為63.49%、28.57%，愈合差率為0.00%，骨折愈合總體療效優(yōu)于對照組，與文獻報道類似[8]。從對腕關(guān)節(jié)功能的影響來看，治療組在術(shù)后2周、4個月時腕關(guān)節(jié)掌曲度、背伸度、旋前度、橈偏度和旋后度5個方面均優(yōu)于對照組，同期VAS評分也低于對照組，提示手法整復(fù)治療橈骨遠端骨折在初期對腕關(guān)節(jié)活動度有保護作用，利于后期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且具有局部疼痛程度小的特點。從生活質(zhì)量來看，治療組與對照組術(shù)后2周時在親緣和婚姻幸福、健康和功能、個人社會和社區(qū)承諾及總分方面比較并無差異，但至4個月時在上述4個方面已存在明顯差異，這應(yīng)與手法整復(fù)創(chuàng)傷小及后期骨折愈合、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好有關(guān)，這一點隨著時間的延長逐漸顯現(xiàn)出來。

綜上所述，手法整復(fù)治療橈骨遠端骨折療效確切，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高生活質(zhì)量，這是中醫(yī)治療骨折的優(yōu)勢。但需要注意的是，手法整復(fù)也存在骨折畸形愈合高的風(fēng)險[9]。故在施術(shù)后2周內(nèi)重視復(fù)查骨折復(fù)位情況，必要時給予再次手法復(fù)位，在一定程度上減少骨折畸形愈合。

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(收稿2016-03-30；修回2016-05-25)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.037