毛貴如，王麗姿，許楨楨，陳燕娜

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·科研論著·

多次住院冠心病病人疾病感知狀況及服藥依從性調(diào)查分析

毛貴如，王麗姿，許楨楨，陳燕娜

[目的]調(diào)查多次住院的冠心病病人的疾病認(rèn)知及服藥依從性情況，探討反復(fù)住院冠心病病人服藥依從性與疾病感知間的關(guān)系。[方法]采用疾病感知問卷修訂版(IPQ-R)、慢性疾病病人服藥依從性測(cè)量量表對(duì)廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科多次住院的198例冠心病病人進(jìn)行問卷調(diào)查。[結(jié)果]多次住院冠心病病人服藥依從性得分為69.72分±7.55分，依從性一般者83例，依從性良好者115例。冠心病病人經(jīng)歷最多的癥狀是胸痛、胸部不適、出冷汗、心慌及呼吸困難，癥狀認(rèn)知得分為4.55分±1.64分；病人對(duì)病情以及自身的認(rèn)知各維度中疾病周期(急/慢性)均分為2.91分±0.36分，疾病后果認(rèn)知均分為3.12分±0.39分，個(gè)人控制均分為2.83分±0.38分，治療控制均分為3.28分±0.26分，疾病一致性均分為2.80分±0.57分，時(shí)間軸均分為2.70分±0.70分，情緒表征均分為2.87分±0.63分；多次住院的冠心病病人更傾向于將患病歸因于行為因素(食物或飲食因素、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、自己行為導(dǎo)致)、心理因素(壓力或煩惱、家庭問題或過度煩惱)、免疫因素及生理因素。冠心病病人疾病周期(急/慢性)、疾病后果認(rèn)知、情緒表征與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。[結(jié)論]多次住院冠心病病人的服藥依從性良好，疾病感知水平中等，個(gè)體差異明顯，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多次住院冠心病病人疾病感知的重視和干預(yù)。

冠心?。患膊「兄?；服藥依從性；重復(fù)入院

疾病感知是病人利用以往的疾病知識(shí)經(jīng)驗(yàn)來分析解釋當(dāng)前的癥狀的過程[1]。研究表明，疾病感知很大程度上影響病人的健康行為和治療依從性[2]。病人的疾病感知情況可以預(yù)測(cè)病人是否嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，決定病人的預(yù)后[3]。疾病的感知是動(dòng)態(tài)的，隨著病情的進(jìn)展及治療反應(yīng)而發(fā)生改變[4]。而冠心病作為一種發(fā)病率高、死亡率高、反復(fù)發(fā)作的慢性非傳染性疾病，其自我管理的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性、涉及日常生活諸多方面改變的特性，往往在不同的方面影響著病人的疾病感知變化。可靠、持續(xù)的藥物治療是冠心病治療的基石，冠心病病人的服藥依從性與其復(fù)發(fā)性、病死率呈負(fù)相關(guān)。而冠心病人群的服藥依從性現(xiàn)狀不容樂觀，加之冠心病病人治療中用藥的種類多及療程長(zhǎng)的特點(diǎn)，多次住院冠心病病人的服藥依從性需要給予關(guān)注。本研究旨在探討多次住院冠心病病人的疾病感知狀況及其各維度之間的關(guān)系，預(yù)測(cè)其治療依從性，探討其與病人服藥依從性的相關(guān)性，了解病人對(duì)自身健康結(jié)果的理解，從而指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2015年7月—2015年12月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病病人198例，其中男127例，女71例；年齡42歲～85歲(68.09歲±9.43歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為冠心?。虎诓〕獭?個(gè)月、病情穩(wěn)定；③既往因冠心病住院次數(shù)>2次；④小學(xué)及以上文化程度；⑤無認(rèn)知障礙，同意配合此次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次住院的冠心病病人；②病程<6個(gè)月及嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；③精神疾病病人；④嚴(yán)重聽力、語(yǔ)言表達(dá)障礙不能配合完成本研究者。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括病人的人口學(xué)特征及疾病特征的基本信息，如性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、居住方式、費(fèi)用來源、家族史、治療方式等。

1.2.1.2疾病感知問卷修訂版(Illness Perception Questionnaire-Revised，IPQ-R)采用了尤黎明等針對(duì)冠心病修訂的IPQ-R調(diào)查病人的疾病感知狀況，包括癥狀認(rèn)知、病人對(duì)病情以及自身的認(rèn)知、病因估計(jì)3部分。①癥狀認(rèn)知：包括12個(gè)冠心病相關(guān)癥狀，調(diào)查者要求病人逐項(xiàng)回答是否體驗(yàn)過該癥狀，然后詢問病人認(rèn)為該癥狀是否與冠心病有關(guān)(不管是否出現(xiàn)過)，病人第2個(gè)回答“是”的個(gè)數(shù)，即是病人癥狀辨別得分?？梢粤私獠∪嘶疾『髮?duì)癥狀的識(shí)別程度，他們經(jīng)歷了哪些癥狀，分?jǐn)?shù)的高低表明感知到的冠心病相關(guān)癥狀的多少。②病人對(duì)病情以及自身的認(rèn)知：包括疾病周期(急/慢性)、疾病后果認(rèn)知、個(gè)人控制、治療控制、疾病一致性、時(shí)間軸及情緒表征7個(gè)維度和38個(gè)條目。每個(gè)條目采用1分～5分評(píng)分法，1分為完全不同意，2分為不同意，3分為沒意見，4分為同意，5分為完全同意。其中12個(gè)條目為反向計(jì)分，各維度總得分除以每個(gè)維度的條目數(shù)即為該維度的平均得分。量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.72，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.63～0.73。③病因估計(jì)：共列出23個(gè)可能導(dǎo)致自身患病的原因，與第2部分計(jì)分方法相同。計(jì)算每個(gè)因子的平均分，得分越高，說明病人傾向于認(rèn)為此因子為患病原因。

1.2.1.3慢性疾病病人服藥依從性測(cè)量量表該量表由許衛(wèi)華等[5]針對(duì)我國(guó)國(guó)情而編制，包括16個(gè)條目及1個(gè)總體評(píng)價(jià)條目，分為服藥依從行為表現(xiàn)和依從行為的健康信念(障礙和益處)兩部分，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，每個(gè)條目計(jì)為1分～5分。量表得分越高表示依從性越好，<51分為依從性不良，51分～67分為依從性一般，68分及以上為依從性良好。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.72，重測(cè)信度為0.95。該量表已經(jīng)用于國(guó)內(nèi)慢性病病人服藥依從性的調(diào)查測(cè)量[6]，其信效度得到認(rèn)可。

1.2.2調(diào)查方法篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的心內(nèi)科多次住院的冠心病病人，發(fā)放問卷并解釋填寫方法及注意事項(xiàng)，病人獨(dú)立填寫或調(diào)查者協(xié)助填寫。問卷回收時(shí)及時(shí)審核各條目，避免遺漏項(xiàng)。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷198份，有效回收率為99%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，采用雙側(cè)檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1冠心病病人慢性疾病病人服藥依從性得分總分為69.72分±7.55分，依從性一般者83例(41.9%)，依從性良好者115例(58.1%)。

2.2冠心病病人疾病感知情況

2.2.1癥狀認(rèn)知病人經(jīng)歷最多的癥狀是胸痛、胸部不適、出冷汗、心慌及呼吸困難，得分為4.55分±1.64分，說明病人認(rèn)為平均有4.55個(gè)癥狀與冠心病相關(guān)。說明當(dāng)前病人能準(zhǔn)確辨別冠心病發(fā)病癥狀，具有一定的冠心病相關(guān)知識(shí)，能夠做出相對(duì)準(zhǔn)確的判斷，當(dāng)身體不適時(shí)能夠引起重視。

2.2.2病人對(duì)病情以及自身的認(rèn)知(見表1)

表1　多次住院冠心病病人疾病認(rèn)知得分±s)

2.2.3冠心病歸因計(jì)算各項(xiàng)條目平均分發(fā)現(xiàn)，病人的首位疾病歸因是食物或飲食習(xí)慣(3.38分±0.90分)、自然老化的過程(3.38分±0.89分)，其次是高血壓(3.35分±0.85分)。具體得分見表2。

表2　冠心病疾病歸因各項(xiàng)目得分情況±s)

2.3冠心病病人的疾病認(rèn)知與服藥依從性的相關(guān)性(見表3)

表3　冠心病病人服藥依從性得分與疾病感知各維度得分的相關(guān)性分析

3　討論

本調(diào)查結(jié)果顯示：多數(shù)病人的服藥依從性良好，說明多次住院的病人對(duì)服藥的重要性有一定的認(rèn)識(shí)，疾病反復(fù)發(fā)作及再次住院的經(jīng)歷讓病人的服藥依從性有所改善。隨著病程變長(zhǎng)，疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度會(huì)影響病人的疾病認(rèn)識(shí)、適應(yīng)疾病過程的應(yīng)對(duì)態(tài)度和行為改變意愿、動(dòng)機(jī)，多次住院的冠心病病人對(duì)疾病的基本知識(shí)及治療方案的正確認(rèn)知會(huì)增多，從而行為會(huì)發(fā)生改變?！熬貌〕舍t(yī)”的現(xiàn)象一定程度上幫助病人提高治療、服藥的依從性，同時(shí)驗(yàn)證了“久病成醫(yī)”在健康教育中有著潛在的應(yīng)用價(jià)值。

3.1多次住院病人的癥狀識(shí)別能力相對(duì)較低，應(yīng)加強(qiáng)冠心病臨床表現(xiàn)的宣教自我調(diào)節(jié)理論指出：個(gè)體在執(zhí)行某種行為過程中的感知可影響病人決定是否堅(jiān)持該行為。具體到病人的就醫(yī)行為則是病人的癥狀體驗(yàn)可對(duì)病人行為起到反饋?zhàn)饔?，感知疾病癥狀的痛苦經(jīng)歷有助于病人在身體不適時(shí)及時(shí)就診，治療依從性行為得到堅(jiān)持。本調(diào)查顯示：病人經(jīng)歷最多的癥狀是胸痛、胸部不適、出冷汗、心慌及呼吸困難，癥狀辨別平均得分為4.55分，說明病人認(rèn)為平均有4.55個(gè)癥狀與冠心病相關(guān)，低于王菊等[7]調(diào)查結(jié)果(4.87分)，與其他慢性疾病(如糖尿病、銀屑病等)相比較低，說明調(diào)查中冠心病病人癥狀識(shí)別能力較低。癥狀的識(shí)別能力有助于病人有效地進(jìn)行癥狀管理，有效的、合理的癥狀管理措施可以幫助病人預(yù)防和減少并發(fā)癥，從而達(dá)到降低病死率、延長(zhǎng)壽命的目標(biāo)。另外，對(duì)于冠心病病人，完全消除癥狀是不可能的，2011年更新的冠狀動(dòng)脈疾病和高血壓醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中，增加了癥狀管理標(biāo)準(zhǔn)。癥狀管理在冠心病治療過程中的重要性日漸突顯。盧長(zhǎng)林等[8]認(rèn)為癥狀的管理有助于消除保健措施之間效果差異，應(yīng)把癥狀管理與病人的經(jīng)驗(yàn)作為治療中的首要目標(biāo)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)冠心病臨床表現(xiàn)宣教，促進(jìn)病人及家屬的疾病知識(shí)教育，讓病人了解冠心病的嚴(yán)重危害、發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素及誘因因素，掌握冠心病的基本急救常識(shí)，采取有效的癥狀管理措施，提高病人的癥狀管理能力，主動(dòng)采取積極的預(yù)防措施，提高冠心病病人的治療依從性，也提高病人對(duì)疾病的自我管理能力及積極應(yīng)對(duì)的能力，控制復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，疾病發(fā)作時(shí)病人能夠正確識(shí)別癥狀，讓病人做到知其癥、明其因，主動(dòng)參與到疾病的防治工作中，從而減少心血管事件的發(fā)生，避免重復(fù)住院，減輕自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理利用醫(yī)療資源。

3.2關(guān)注多次住院病人的心理狀況，針對(duì)病情認(rèn)知情況的個(gè)體化差異進(jìn)行有針對(duì)性的疾病感知干預(yù)本研究結(jié)果顯示：病人對(duì)病情的認(rèn)識(shí)中治療控制、疾病后果認(rèn)知及疾病周期得分較高，說明病人認(rèn)識(shí)到冠心病是慢性疾病，治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，對(duì)于目前疾病的治療比較滿意，有信心。個(gè)人控制維度的得分與治療控制的得分有差距，可能與多次住院、病情的反復(fù)造成的負(fù)面情緒有關(guān),病人對(duì)自我管理能力的質(zhì)疑，自身產(chǎn)生疲勞感，降低了冠心病病人的自我管理能力的信心；疾病感知的各維度間存在相關(guān)關(guān)系，疾病的后果認(rèn)知及疾病循環(huán)性影響著其情緒表征。研究證明，病程的漫長(zhǎng)、病情反復(fù)，病人會(huì)出現(xiàn)疲勞感或抑郁等心理問題，從而影響病人的治療信心[9]。研究中病人反復(fù)住院，感受到疾病帶來的負(fù)面影響較多，強(qiáng)烈感受到冠心病的反復(fù)發(fā)作，難以預(yù)料，情緒上感受到的負(fù)面影響隨之增加。李月明等[10]針對(duì)冠心病病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)模式研究中有治療史冠心病病人傾向于屈服等消極的應(yīng)對(duì)方式，支架植入術(shù)能有效緩解病人癥狀、提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，但是并不意味著疾病痊愈，由于冠心病機(jī)制及危險(xiǎn)因素的復(fù)雜性，病人往往擔(dān)心再次出現(xiàn)癥狀，再次住院時(shí)，病人可能會(huì)產(chǎn)生悲觀心理，從而選擇屈服的應(yīng)對(duì)策略。提示不同的病人對(duì)疾病的認(rèn)知是不同的，在糾正病人消極的疾病感知的認(rèn)識(shí)時(shí)，要尋找影響疾病認(rèn)知的因素，更好地進(jìn)行干預(yù)。改變傳統(tǒng)的健康教育模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)、病人及家屬主動(dòng)參與，根據(jù)馬斯洛需求理論給予安排生活，促進(jìn)病人的自我實(shí)現(xiàn)、自我接受、自我尊重，提高病人治療的自信心與個(gè)人完善水平，從而改善病人及家屬的疾病認(rèn)知水平。

3.3明確病人疾病歸因特性，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，提高病人自我管理水平、健康促進(jìn)行為冠心病是體內(nèi)外多種因素作用不同環(huán)節(jié)共同的結(jié)果。有研究指出疾病歸因影響著病人患病后如何改變生活方式[11]。疾病歸因有助于病人改變不良生活習(xí)慣，參與運(yùn)動(dòng)鍛煉，積極治療。病人對(duì)疾病病因的認(rèn)知可以直接或間接影響其采取何種健康管理方式[12]。周淑貞等[13]在冠心病病人疾病感知對(duì)健康促進(jìn)行為的影響的研究中指出，疾病感知因子可以對(duì)病人健康促進(jìn)行為有一定的預(yù)測(cè)作用。提示可以通過干預(yù)病人的疾病感知，促進(jìn)病人健康行為的積極實(shí)踐。本研究結(jié)果顯示：多次住院的冠心病病人更傾向于將患病歸因于行為因素(食物或飲食因素、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、自己行為導(dǎo)致)、心理因素(壓力或煩惱、家庭問題或過度煩惱)、免疫因素及生理因素。說明隨著對(duì)冠心病這一慢性病的認(rèn)識(shí)的加深及反復(fù)住院，接受醫(yī)護(hù)人員的系統(tǒng)的健康教育后，病人對(duì)于患病原因有了較深而明確的認(rèn)識(shí)。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病人進(jìn)行健康教育時(shí)，在對(duì)病人患病危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)，進(jìn)一步了解病人自身意識(shí)中患病歸因情況，可以提高健康教育的有效性，提高病人干預(yù)措施的依從性，做到治病、防病雙管齊下。

3.4冠心病病人服藥依從性與疾病感知的相關(guān)性病人感受到冠心病帶來的負(fù)面影響越多，情緒反應(yīng)越強(qiáng)烈，服藥依從性越差。本研究結(jié)果顯示：疾病感知中的疾病周期認(rèn)知、疾病后果認(rèn)知、情緒表征與服藥依從性呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)?？赡茉蚴牵憾啻巫≡旱慕?jīng)歷讓病人意識(shí)到冠心病作為慢性病的特性，疾病的嚴(yán)重性、長(zhǎng)期服藥及住院帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)讓病人易產(chǎn)生擔(dān)心、焦慮、害怕、抑郁等負(fù)性情感反應(yīng)，而情感反應(yīng)可能通過否認(rèn)等不適應(yīng)的應(yīng)對(duì)機(jī)制對(duì)依從性產(chǎn)生負(fù)面影響[10]。提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)多次住院冠心病病人在明確其對(duì)病情認(rèn)知的同時(shí)，應(yīng)注意觀察其對(duì)疾病的情感反應(yīng)，對(duì)病人因疾病產(chǎn)生的不良情緒及時(shí)疏導(dǎo)，使病人以良好的心態(tài)接受藥物治療。

4　小結(jié)

冠心病病人的疾病感知水平仍待提高，尤其要關(guān)注多次住院病人的情緒表征的變化，通過了解病人在病程中的適應(yīng)性，醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)參與干預(yù)，重組病人的疾病認(rèn)知，督促病人及時(shí)求治，增加治療依從性，提高病人參與度，從而改善預(yù)后，繼而改善冠心病二級(jí)預(yù)防措施的實(shí)踐度。

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(本文編輯蘇琳)

Investigation and analysis on the illness cognition condition and medication compliance of repeated hospitalized patients with coronary heart disease

Mao Guiru,Wang Lizi,Xu Zhenzhen,et al

(Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangdong 510282 China)

Objective:To investigate the illness cognition condition and medication compliance of repeated hospitalized patients with coronary heart disease and to probe into the relationship between medication compliance and illness cognition among repeated hospitalized patients with coronary heart disease.Methods:A total of 198 repeated hospitalized patients with coronary heart disease in cardiovascular department of a third-level grade A Hospital in Guangzhou city were investigated by filling out illness perception questionnaire revised version(IPQ-R) and chronic illness patient medication compliance measurement scale.Results:Medication compliance score of repeated hospitalized patients with coronary heart disease was 69.72±7.55.The compliance of 83 cases was common.And 115 cases were with good compliance.Most experienced symptoms of coronary heart disease patients were chest pain,chest discomfort,cold sweats,palpitation and dyspnea.Cognitive symptoms mean score of them was 4.55±1.64.The average score of patients towards illness condition and their own cognitive dimension of the disease cycle(acute/chronic) was 2.91±0.36.Mean score of cognition towards disease consequences of patients was 3.12±0.39.Personal control mean score of them was 2.83±0.38.Therapy control mean score of them was 3.28±0.26.Disease consistency mean score of them was 2.80±0.57.Time axis mean score was 2.70±0.70.And emotion representation mean score of patients was 2.87±0.63.Repeated hospitalized patients with coronary heart disease were more likely to attribute illness to behavioral factors(food or dietary factors,lack of exercises,smoking,and self-behavior induced),psychological factors (stress or annoyance,family problems or excessive worry),immune factors and physiological factors.Disease cycle of patients with coronary heart disease(acute/chronic),the consequence cognition,and emotional representation were negatively correlated to their medication adherence(P<0.05).Conclusion:The medication compliance of repeated hospitalized patients with coronary heart disease was good.The level of illness awareness of patients was moderate.And the individual difference was obvious.Medical staff should strengthen the cognition and intervention of disease of repeated hospitalized patients with coronary heart disease.

coronary heart disease;cognition of disease;medication compliance;repeated hospitalization

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：201507020028。

毛貴如，碩士研究生在讀，單位：510282，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院；王麗姿(通訊作者)、許楨楨、陳燕娜單位：510282，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院。

引用信息毛貴如，王麗姿，許楨楨，等.多次住院冠心病病人疾病感知狀況及服藥依從性調(diào)查分析[J].護(hù)理研究，2016，30(9C)：3344-3347.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.27.007

1009-6493(2016)09C-3344-04

2016-03-04;

2016-08-02)