奚　駿，陳建杰上海浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院，上海 201299

芪芩湯聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型病毒性肝炎的臨床療效*

奚駿，陳建杰△
上海浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院，上海 201299

目的：觀察芪芩湯聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型病毒性肝炎的臨床療效。方法：將乙肝病毒HBV-DNA陽(yáng)性且中醫(yī)辨證為肝郁脾虛兼濕熱證的慢性乙型肝炎患者70例隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各35例。對(duì)照組予拉米夫定100mg，1次/d，口服，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用芪芩湯，1劑/d，水煎200mL，分2次口服，1年后觀察療效。結(jié)果：1年后拉米夫定耐藥率治療組、對(duì)照組分別為11.43%、31.43%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6個(gè)月后，治療組血清HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率為77.14%，高于對(duì)照組的54.29%（P＜0.05）。治療組ALT、AST較對(duì)照組恢復(fù)更顯著（P＜0.05）。中藥對(duì)改善口干苦、肝區(qū)脹痛、脘腹痞脹、溲黃、舌苔方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組總有效率比較有顯著性差異（P＜0.01）。結(jié)論：與單獨(dú)應(yīng)用拉米夫定比較，芪芩湯聯(lián)合拉米夫定治療中醫(yī)辨證為肝郁脾虛兼濕熱型慢性乙型肝炎患者，有更理想的療效，能有效降低拉米夫定耐藥率，抑制HBV-DNA復(fù)制，改善肝功能及臨床癥狀。

慢性乙型肝炎；芪芩湯；拉米夫定

目前全球慢性乙型肝炎病毒(乙肝病毒)感染發(fā)生率約占總?cè)丝?%。這種持續(xù)的感染可能會(huì)導(dǎo)致25%到40%受感染的患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?、肝硬化和肝?xì)胞癌［1-2］。雖然在政府的諸多努力下我國(guó)HBV感染率有所下降，但1～59歲的一般人群HBsAg攜帶率仍有7.18%［3］。于1998年美國(guó)FDA開始批準(zhǔn)使用拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者，但使用中出現(xiàn)的rtM214I/V/S突變株對(duì)拉米夫定高度耐藥。出現(xiàn)耐藥變異后會(huì)誘發(fā)肝功能惡化，HBV-DNA反跳，甚至發(fā)生肝功能衰竭。因此本研究應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療慢性乙型病毒性肝炎35例，可明顯改善患者臨床癥狀，降低耐藥率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料將上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院西醫(yī)確診為慢性病毒性乙型肝炎，中醫(yī)辨證為肝郁脾虛兼濕熱證患者70例隨機(jī)分為2組，治療組35例中男26例，女9例；平均年齡(42.83±12.70)歲。對(duì)照組35例中男21例，女14例；平均年齡(42.37± 11.07)歲。2組患者性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞O.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［4］及2003年《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》(第二版)［5］制定的肝郁脾虛兼濕熱證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年《慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組拉米夫定（英國(guó)葛萊素史克公司生產(chǎn)，規(guī)格100mg/片）100mg，1次/d，口服，如患者ALT升高10倍以上，適當(dāng)加用保肝藥物。

1.3.2治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用芪芩湯，藥物組成：炙黃芪20 g，黃芩12 g，蒼術(shù)9 g，炒白術(shù)9 g，黃連3 g，陳皮6 g，柴胡6 g，香附9 g，炒谷芽30 g。加減：惡心納呆者加姜半夏、姜竹茹；口干口苦者加石斛、蘆茅根、竹葉；脘悶腹脹加大腹皮、萊菔子；大便稀溏者加木香、車前子(包煎)；大便秘結(jié)者加大黃、全瓜簍；夜寐不實(shí)者加珍珠母、磁石、夜交藤。1劑/d，煎服200mL，分2次口服，療程1年。

1.4觀察指標(biāo)拉米夫定耐藥率、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、肝功能、中醫(yī)證候。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1臨床耐藥判斷標(biāo)準(zhǔn)1)血清HBV-DNA轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)HBV-DNA反跳至104 copies/mL以上；2)拉米夫定治療過(guò)程中患者依從性差而引起的HBV-DNA反跳；3)其他原因引起的ALT升高。

1.5.2中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［4］。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5.3慢性乙型病毒性肝炎的療效判定2000年西安《病毒性肝炎防治方案》［7］。完全應(yīng)答(顯效)：ALT復(fù)常，HBV-DNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)；部分應(yīng)答(有效)：ALT復(fù)常，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)(或載量下降大于2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí))和HBeAg陰轉(zhuǎn)(對(duì)HBeAg陰性的患者不進(jìn)行此項(xiàng)評(píng)價(jià))，但HBsAg仍陽(yáng)性；無(wú)應(yīng)答(無(wú)效)：未達(dá)到上述指標(biāo)者。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1耐藥發(fā)生情況2組治療1年后拉米夫定耐藥發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1　2組治療1年后拉米夫定耐藥率

2.2血清HBV-DNA改變情況2組治療半年HBVDNA陰轉(zhuǎn)率見(jiàn)表2。

表2　2組治療半年HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率（＜1 00 0 c o p y/mL）

2.3各癥狀體征積分治療組治療前后各癥狀體征積分比較結(jié)果見(jiàn)表3。

2.4癥狀體征療效2組癥狀體征療效比較結(jié)果見(jiàn)表4。

表3　治療組治療前后各癥狀體征總積分比較?χ±s)分

表4　2組治療后各癥狀體征總積分比較?χ±s)　分

2.5肝功能2組治療前后肝功能比較結(jié)果見(jiàn)表5。

表5　2組治療前后肝功能比較(±s)　U/L

表5　2組治療前后肝功能比較(±s)　U/L

注：治療后組間比較，*表示P＜0.05。

組別　例數(shù)　時(shí)間　ALT　AST治療組　35　治療前　164.57±151.49　107.43±99.44治療后　27.89±14.10*　27.11±11.75*對(duì)照組　35　治療前　171.89±167.58　100.89±86.09治療后　112.40±164.38　108.91±189.78

2.6總療效2組總有效率比較結(jié)果見(jiàn)表6。

表6　2組總療效比較

3　討論

慢性乙型肝炎尤以肝郁脾虛、肝膽濕熱2型相兼多見(jiàn)，可達(dá)到患者構(gòu)成比的60%甚至70%以上。肝郁脾虛、肝膽濕熱2證病毒復(fù)制較活躍，存在免疫功能紊亂，正氣不足和濕熱疫毒，是發(fā)病的先決條件，因此在治療方面，補(bǔ)益正氣、清利濕熱應(yīng)該貫穿慢性乙型肝炎治療的整個(gè)過(guò)程［8-11］?！队子准伞分性疲骸捌⑼翉?qiáng)者，足以捍御濕熱，必不生黃。惟其脾虛不運(yùn)，所以濕熱乘之?！备尾∪站闷庖滋?，一旦中焦脾胃受損，脾虛不運(yùn)，可致濕邪內(nèi)生，或者濕邪由肌膚腠理而入，或伏邪發(fā)作?；颊哒龤馓澨摚绕淦⑻撌恰安≈尽?。

方中蒼術(shù)，其有燥濕運(yùn)脾兼發(fā)汗解表除濕，和中除滿之功用。清·隱庵之《本草崇原·蒼術(shù)》云：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)；凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)；欲補(bǔ)運(yùn)相兼，則相兼而用。如補(bǔ)多運(yùn)少，則白術(shù)多而蒼術(shù)少；運(yùn)多補(bǔ)少，則蒼術(shù)多而白術(shù)少。”現(xiàn)代藥理研究［12］表明，蒼術(shù)中所含揮發(fā)油具有抗炎、保肝、利尿、抗胃潰瘍、抗心律失常、抑菌等作用。白術(shù)中有效物質(zhì)具有利尿、抗腫瘤、抗菌抗炎以及免疫調(diào)節(jié)作用［13］，可增強(qiáng)正氣；二者合用利尿、抗炎攻邪外出，兼以補(bǔ)虛扶正，脾氣得健，濕濁得化，臨證中屢顯奇效。陰虛者蒼術(shù)當(dāng)慎用，但臨床實(shí)踐顯示只要確有濕熱余邪未清亦可大膽使用。

方中所用黃芪為炙黃芪，健脾益氣，培后天之本，使脾土健旺。合白術(shù)可補(bǔ)氣健脾，培土補(bǔ)中?，F(xiàn)代藥理研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，黃芪中黃芪總苷及黃芪多糖具有抗病毒、抑瘤、提高慢性乙肝患者的細(xì)胞免疫功能，有抗炎鎮(zhèn)痛等作用。柴胡入肝經(jīng)，苦辛微寒，功效為疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣等?！侗静菥V目》中制香附藥性入肝脾、三焦經(jīng)，味辛、微苦，“乃氣病之總司”。柴胡與香附兩藥相合可通肝氣之郁結(jié)，起到疏肝氣之郁結(jié)、行氣而止痛之良效。黃連、黃芩可燥濕又可清熱，除濕邪久蘊(yùn)內(nèi)生之熱；陳皮、炒谷芽和中消食，健胃除滿。芪芩湯針對(duì)脾虛與濕邪，補(bǔ)脾而不養(yǎng)邪，化濕清熱而不傷正，故可取得諸癥俱消之效，并有效降低拉米夫定耐藥率，抑制HBV-DNA復(fù)制，改善肝功能。

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Curative Effectsof QiQin Tang Com bined w ith Lam ivudine in Treating Chronic ViralHepatitisB

XIJun，CHEN Jianjie△
Infectious Disease Hospital of Pudong New District，Shanghai201299，China

Objective：To investigate curative effects of QiQin Tang combined w ith lamivudine in treating chronic viral hepatitis B.Methods：Seventy patients proved w ith positive HBV-DNA and differentiated as liver-Qi stagnation and spleen deficiency complicated w ith heat-dampness pattern were random ly allocated to the treatment group and the controlgroup.The controlgroup took lam ivudine，100mg，once per day，oraladministration，and the treatmentgroup accepted QiQin Tang，one dose per day，decocted to 200m L，taking for tw ice orally，clinicaleffects were observed in one year.Results：Lam ivudine resistant rates of the treatment group and the control group were 11.43%and 31.43%respectively in one year（P＜0.05）；after treating in six months，serum HBV-DNA negative conversion rate of the treatmentgroup was77.14%，higher than 54.29%of the control group（P＜0.05）.ALT and AST of the treatmentgroup weremore significantcompared w ith these of the controlgroup（P＜0.05）.The treatment group was superior to the control group in herbs improving dry and bitter mouth，liver area pain，abdominal distension，yellow urine，and tongue fur，the difference had statistical difference in the comparisonsof totaleffective rate（P＜0.01）.Conclusion：Compared w ith using lam ivudine only，QiQin Tang combined w ith lam ivudine could obtain satisfactory effects in treating the patients w ith chronic viral hepatitis B of liver-Qi stagnation and spleen deficiency complicated w ith heat-dampness pattern，the therapy could effectively decrease lam ivudine resistant rate，inhibitHBV-DNA replication，improve liver function and clinicaleffects.

chronic viralhepatitisB；QiQin Tang；lam ivudine

R442.5

B

1004-6852（2016）07-0099-03

2015-09-02

上海浦東新區(qū)學(xué)科人才項(xiàng)目（編號(hào)PDZYXK-6-2014012）。

奚駿（1978—），男，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：肝病、傳染病的中醫(yī)診治。

陳建杰（1952—），男，博士研究生導(dǎo)師，碩士學(xué)位，主任醫(yī)師，上海市名中醫(yī)，上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，歐洲肝病協(xié)會(huì)委員，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)傳染病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，“國(guó)家醫(yī)師獎(jiǎng)”獲得者。研究方向：肝病的中醫(yī)診治。