張軍紅，許　影，拜爭剛，蓋瓊艷蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 70000；2蘭州大學第二臨床醫(yī)學院；蘭州大學循證醫(yī)學中心/甘肅省循證醫(yī)學與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室

整體護理對老年抑郁癥患者臨床療效影響的系統(tǒng)評價*

張軍紅1，許影2，3，拜爭剛3，蓋瓊艷1
1蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學第二臨床醫(yī)學院；3蘭州大學循證醫(yī)學中心/甘肅省循證醫(yī)學與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室

目的：系統(tǒng)評價整體護理對老年抑郁癥患者臨床療效的影響。方法：計算機檢索The Cochrane Library、Pubmed、CBM、Embase、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，收集整體護理治療老年抑郁的隨機對照試驗（RCT），按照納入、排除標準篩選試驗，提取資料并評價研究質(zhì)量后，采用RevMan 5.0軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：共納入5篇中文隨機對照試驗（RCT）。Meta分析顯示整體護理組抑郁癥狀改善優(yōu)于對照組［MD=4.01，95%CI（2.71，5.30）］。結(jié)論：基于當前證據(jù)，整體護理對老年抑郁的HAMD評分有一定改善作用，且尚無不良反應。受納入研究數(shù)量與質(zhì)量限制，有必要開展高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗進一步評價其療效。

抑郁癥；老年人；整體護理；系統(tǒng)評價

抑郁癥狀是老年人的一種常見負性情緒，以情緒低落、焦慮、緊張、疑病及精神運動遲滯表現(xiàn)為特征［1］。有研究顯示老年人中抑郁癥的發(fā)病率為11%～25%，長期伴有抑郁癥的軀體疾病病人，其殘疾率和病死率高于不伴有抑郁癥的病人［2］，世界衛(wèi)生組織預計到2020年，抑郁癥即將成為僅次于癌癥的第二大殺手［3］。隨著社會老齡化的發(fā)展，老年抑郁發(fā)病率呈逐年上升趨勢，不僅影響老年人的生活質(zhì)量及健康，還嚴重影響著老年人自身其他疾病的治療效果，當抑郁癥狀持久時會發(fā)展為抑郁癥，對病人的身心健康造成嚴重危害［4-6］。

抑郁癥已成為現(xiàn)代社會的常見病和高發(fā)病，其發(fā)病率正在快速攀升，尋找有效的治療方法已成為亟待解決的問題，因此在前人研究的基礎上進行系統(tǒng)地進一步調(diào)查和研究，可為治療老年抑郁癥提供科學的決策依據(jù)，對提高醫(yī)療水平、改善病人生活質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。但迄今為止，由于抑郁癥病因與發(fā)病機制尚不明確，也無明顯的體征和實驗室指標異常，對該病的治療和護理得到了普遍重視。在各種護理措施中整體護理的應用較為廣泛，且認知度較高，但目前缺乏證實整體護理對于老年抑郁療效的臨床證據(jù)，其真實效果尚不明確。基于此該研究采用系統(tǒng)評價方法評價整體護理對老年抑郁患者的療效和安全性，以期為醫(yī)生和患者選擇治療方式提供最佳證據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究類型隨機對照試驗（RCT)，無論是否采用盲法，文種限中、英文。

1.2研究對象1)符合《中國精神障礙與診斷標準》第3版(CCMD-Ⅲ)抑郁的診斷標準［7］；2)患者年齡＞60歲，性別不限。

1.3干預措施試驗組采用整體護理干預，對照組采用常規(guī)護理干預。

1.4結(jié)局指標抑郁評分改善值以漢密爾頓抑郁量表(Hami l ton depression scale，HAMD)評定，不良反應。

1.5排除標準排除：1)癡呆和病重(腫瘤、意識障礙或病危、病重病人)者；2)動物實驗；3)個案報道；4)綜述類文獻；5)無對照組；6)樣本量過少(試驗組或?qū)φ战M小于20例)；7)重復發(fā)表；8)報道信息過少無法利用的文獻。

1.6檢索策略計算機檢索 The Cochrane Libary、PubMed、CBM、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2014年10月，并追溯納入研究的參考文獻。中文檢索詞：老人、老齡、老年、抑郁、憂郁、整體護理；英文檢索詞：Aged，Old，Geriat ric，Depression，The hol istic nursing care。

1.7文獻篩選及資料提取由2位研究者獨立閱讀檢索文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的研究后，對可能符合納入標準的研究閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準，對有分歧而難以確定者討論或由第三位研究者決定其是否納入。確定納入文獻后，兩名研究者用事先設計的表格獨立提取信息，內(nèi)容包括：1)基本信息(作者、發(fā)表年份、基線情況)；2)試驗設計、研究實踐和隨訪時間、干預措施、結(jié)果測量指標；3)體現(xiàn)研究質(zhì)量的指標(隨機方法、樣本量、數(shù)據(jù)完整性、盲法等)。

1.8納入研究的方法學質(zhì)量評價由2名研究人員獨立按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊RCT的偏倚風險進行質(zhì)量評價，內(nèi)容包括：1)是否采用正確的隨機分配方法；2)是否采用分配隱藏；3)是否采用盲法；4)對數(shù)據(jù)處理是否采用盲法；5)是否完整報告結(jié)果數(shù)據(jù)(包括是否描述失訪、退出人數(shù)等)；6)是否存在選擇性報告結(jié)果；7)是否存在其他偏倚來源(包括資金來源等)。如遇分歧，通過討論或有第3位研究者協(xié)助解決。

1.9統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用RevMan 5.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)差(MD)表示，并報告95%CI，各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗。當各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學同質(zhì)性(P＞0.1，I2≤50%)時，采用固定效應模型進行Meta分析。各納入研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P＜0.1，I2＞50%)，分析其異質(zhì)性來源，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，可采用隨機效應模型進行Meta分析；如2組間異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。

2　結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果初檢出文獻185篇，通過閱讀標題和摘要排除144篇，進一步閱讀全文復篩，最終納入5篇中文RCT［8-12］，共352例患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，各納入研究的基本特征見表1。

2.2納入研究的質(zhì)量評價納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

圖1　文獻篩選流程及結(jié)果

表1　納入研究的基本特征

表2　納入研究的質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1HAMD量表評分本研究對HAMD量表評分進行Meta分析，5篇RCT均采用了治療前后患者HAMD量表評分來判定療效，各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.001，I2=78%)，采用隨機效應模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，2組治療前后HAMD評分差異有統(tǒng)計學意義[MD=4.01，95%CI (2.71，5.30)]，提示整體護理組降低抑郁患者HAMD評分療效優(yōu)于常規(guī)護理組，見圖2。

圖2　2組治療后抑郁癥狀改善情況比較的Meta分析

2.3.2不良反應5篇文章均未報道不良反應的發(fā)生。

3　討論

該研究采用系統(tǒng)評價的方法，基于納入的5篇文獻，針對整體護理對老年抑郁癥患者的臨床療效進行評估和分析。結(jié)果顯示接受整體護理的患者HAMD評分改善程度明顯優(yōu)于僅接受常規(guī)護理的患者，且均無不良反應，提示整體護理對降低老年抑郁患者抑郁程度有一定療效。但是由于抑郁癥是一種長期的精神疾病，本研究所納入的原始研究觀察隨訪時間均未超過8周，不能切實證明整體護理的長期療效。另外，有研究顯示［12］抑郁癥的發(fā)病遵循海馬和下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能失調(diào)、神經(jīng)營養(yǎng)機制的失衡、腦內(nèi)獎賞通路損害等幾個途徑，而HPA軸的過度失調(diào)可導致高膽固醇血癥，腦內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏導致了抑郁期間的海馬病變，下丘腦、杏仁核和新皮質(zhì)的邊緣區(qū)等調(diào)節(jié)動機、睡眠、欲望、生物節(jié)律等腦結(jié)構功能失調(diào)。本研究所納入的原始研究的結(jié)局指標只針對抑郁改善程度，即HAMD評分改善水平，而未對其他生理指標或異常精神行為做出評估，所以很難證實整體護理對于老年抑郁患者除抑郁改善程度的其他方面的療效。所納入的5篇隨機對照研究中樣本量均較少，而且可能由于資金或人力不足等原因出現(xiàn)未對隨機方法和盲法進行描述以及數(shù)據(jù)不完整等情況，造成本研究存在一定不足，但本研究結(jié)果仍可為未來該方向的研究提供資料和思路。

［1］ 黃繼忠，高之旭.影響老年抑郁癥預后的因素研究進展［J］.國外醫(yī)學：精神病學分冊，2001，28（2）：97-100.

［2］Hawton K，Van Heeringan K.Suicide［J］.Lancet，2009，373（9672）：1372-1381.

［3］ WHO.What is depression［EB/OL］［2012-05-08］.ht tp：//www. int/mental-heal th management depression definition/ EN/.

［4］ 李桂林，宗麗春，田淑英，等.早期心理干預對精神分裂癥后抑郁的影響［J］.中國健康心理學雜志，2007，15（1）：24-26.

［5］ Monfort JC.The di f f icul t elder ly patients：Curable hostile depression or personality disorder？［J］.Int Psychogeriat rics，1995，7（suppl）：95-111.

［6］ Magni G，D De Leo，Schifano F.Depression in geriat ric and adul t medical inpatients［J］.J Clin Psychol，1985，41（3）：337-344.

［7］ 中華醫(yī)學會精神病學分會.中國精神障礙分類與診斷標準［M］.3版.中華精神科雜志，2001，34（3）：184-188.

［8］ 費婕，王曉敏.老年抑郁癥62例整體護理［J］.齊魯護理雜志，2013，19（19）：102-103.

［9］ 黃妹青.整體護理對老年期抑郁障礙患者的康復效果分析［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2008，30（4）：709-710.

［10］黃燕紅.老年腦卒中患者抑郁的因素分析及整體護理干預對其療效的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（7）：775-777.

［11］金曉方.老年抑郁癥65例臨床護理［J］.臨床身心疾病雜志，2009，15（6）：569.

［12］尋淑英.老年子宮脫垂患者整體護理方法及效果［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20（11）：116-117.

［13］Davidson RJ，Pizzagal l i D，Nitschke JB，et al.Depression：Perspective f rom af fective neuroscience［J］. Annual Review of Psychology，2002，53：545-574.

System atic Evaluation ofHolistic Nursing
on Clinical Effectsof the Elderly Patientsw ith D epression

ZHANG Junhong1，XU Ying2,3，BAIZhenggang3，GAIQiongyan1
1 Lanzhou University Second Hospital，Lanzhou 730000，China；2 Second ClinicalMedical College of Lanzhou University；3 Key Laboratory of Evidence Based Medicine and Knowledge Translation of Gansu Province

Objective：To systematically assess clinical effects of holistic nursing on the elderly patientsw ith depression.Methods：RCT of holistic nursing in treating the elderly patientswith depression were collected according to the inclusion and exclusion criteria by searching The Cochrane Library，Pubmed，CBM，Embase，CNKIand WanFang Data w ith the computer，the data was extracted and the quality of the study was assessed，and statistical analysiswas performed by adopting RevMan 5.0 software.Results：Altogether five RCTswere included.Meta analysis showed that holistic nursing group was superior to the control group in depression symptom improvement ［MD=4.01，95%CI（2.71，5.30）］.Conclusion：Based on current evidence，holistic nursing could improve HAMD scales of the elderly patientsw ith depression，and there is no adverse reaction.It is necessary to launch high quality and large samples RCT to assess its therapeutic effects since itis limited by the numberand the quality of the included experiments.

depression；theelderly；holistic nursing；systematic nursing

R743

A

1004-6852（2016）07-0072-04

2015-02-27

國家自然科學基金（編號81301177）；甘肅省留學回國人員科技活動項目（編號20410404）。

張軍紅（1967—），女，副主任護師。研究方向：護理管理。

拜爭剛（1980—），男，博士學位，副教授。研究方向：循證實踐、老年健康。