朱強(qiáng)　陳良安　楊震

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100039)

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·真菌病治療·

空洞型肺癌誤診為肺曲霉菌病的原因分析

朱強(qiáng)陳良安楊震

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100039)

目的通過(guò)分析1例以肺內(nèi)單發(fā)空洞為表現(xiàn)的周圍型肺癌誤診原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以降低誤診率。方法回顧分析 1例空洞型肺癌誤診為肺曲霉菌病的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果本例患者為44歲男性，以咳嗽、咯血癥狀起病，CT發(fā)現(xiàn)右下肺單發(fā)空洞，被誤診為肺曲霉菌病7個(gè)月，經(jīng)抗真菌治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，多次復(fù)查胸部CT提示肺內(nèi)空洞大小未見(jiàn)明顯變化，洞壁變厚，原發(fā)空洞內(nèi)結(jié)節(jié)消失并新發(fā)微小附壁結(jié)節(jié)，空洞邊緣出現(xiàn)鋸齒狀突起，周圍出現(xiàn)多發(fā)衛(wèi)星結(jié)節(jié)，胸膜牽拉、相連漸進(jìn)明顯。后經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢確診為右肺下葉中-低分化腺癌。結(jié)論肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷有一定難度，需要通過(guò)影像學(xué)結(jié)合臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)仔細(xì)鑒別，PET/CT可以很好的對(duì)其良惡性進(jìn)行鑒別，組織病理是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，為避免誤診誤治，在沒(méi)有明確禁忌和高危因素的情況下，及早活檢是十分必要的。

肺部單發(fā)空洞；鑒別診斷；肺癌；肺曲霉菌病

[Chin J Mycol，2016，11(4):235-239]

肺癌是全球及中國(guó)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的身體健康[1-2]。影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺癌的重要手段，胸部CT已成為最常用的影像學(xué)方法。肺部空洞是肺癌常見(jiàn)的CT表現(xiàn)之一，但缺乏特異性，需要與多種疾病進(jìn)行鑒別。本文回顧性分析我院收治的1例表現(xiàn)為右下肺單發(fā)空洞、誤診為肺曲霉菌病的肺癌患者臨床資料，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期減少相關(guān)病例的誤診。

1　病例資料

男，44歲，主因發(fā)現(xiàn)右下肺空洞5個(gè)月余入院。患者于2014年10月28日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯血，伴右胸不適，無(wú)發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺CT提示右肺下葉后基底段4.0 cm×3.7 cm大小的類圓形空洞，壁薄,邊緣光滑，腔內(nèi)有一乳頭狀密度增高影，呈“空氣新月征”表現(xiàn)，空洞邊緣可見(jiàn)片狀低密度磨玻璃影，呈“暈征”表現(xiàn)(見(jiàn)圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)記物正常，結(jié)核三項(xiàng)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(T-spot)、痰涂片找抗酸桿菌均為陰性，風(fēng)濕疾病相關(guān)抗體均陰性，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌。11月2日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，給予伏立康唑注射液(首劑400 mg，第2天起200 mg/d)抗感染、祛痰、止血等治療。11月12日復(fù)查肺CT示右下肺空洞病灶形態(tài)較前相仿，空洞內(nèi)容物消失，邊緣毛糙，可見(jiàn)密集的細(xì)短毛刺，空洞后緣與背側(cè)胸膜牽拉(見(jiàn)圖2)?；颊呖人浴⒖┭Y狀好轉(zhuǎn)，出院繼續(xù)口服伊曲康唑膠囊(0.2 g/次，2次/d)。2014年12月中旬患者自行停服伊曲康唑膠囊。2015年1月咳痰、咯血癥狀復(fù)發(fā)，自行恢復(fù)口服伊曲康唑膠囊(0.2 g/次，2次/d)。3月7日復(fù)查肺CT示右肺下葉后基底段類圓形薄壁空洞轉(zhuǎn)變?yōu)楸诤窨斩矗幢诤癖〔痪?，?nèi)壁可見(jiàn)結(jié)節(jié)，空洞邊緣可見(jiàn)小棘狀突起，空洞后緣與胸膜相連(見(jiàn)圖3)。3月11日患者就診于我院，入院時(shí)咳嗽伴少量咯血，無(wú)發(fā)熱。查體：肺部查體未及異常。胸部正中線可見(jiàn)長(zhǎng)度約20 cm的手術(shù)瘢痕，右側(cè)胸部腋中線附近可見(jiàn)兩個(gè)直徑約2.0 cm的類圓形手術(shù)疤痕，下腹正中可見(jiàn)長(zhǎng)度約10 cm的手術(shù)疤痕。既往II型糖尿病史10 a，高血壓病史10 a，2005年因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病行冠脈搭橋術(shù)，上述慢性病長(zhǎng)期規(guī)律用藥，病情控制可。2010年因結(jié)腸癌行部分結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后規(guī)范復(fù)查，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。入院后查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原正常，尿常規(guī)鏡下未見(jiàn)紅細(xì)胞，腫瘤標(biāo)記物正常，痰涂片及培養(yǎng)均陰性，結(jié)核三項(xiàng)陰性，T-spot陽(yáng)性，1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))陰性，半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))陽(yáng)性(≥0.5)，風(fēng)濕免疫相關(guān)抗體均正常。3月14日復(fù)查肺CT示空洞下緣周圍出現(xiàn)多個(gè)膜玻璃密度小結(jié)節(jié)，空洞后緣與胸膜接觸面增寬(見(jiàn)圖4)。給予口服伏立康唑(0.2 g/次，2次/d)，咳嗽、咯血癥狀好轉(zhuǎn)，4月22日復(fù)查肺CT(見(jiàn)圖5)示右下肺空洞較前相仿，停用伏立康唑，行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，病理示右肺中分化腺癌，轉(zhuǎn)胸外科行胸腔鏡下右肺下葉切除術(shù)，術(shù)后病理分期為(pT2aN0M0 IB期)，術(shù)后給予培美曲塞/順鉑輔助化療4周期。目前患者病情穩(wěn)定。

圖12014年10月28日胸部CT平掃，臨床考慮肺曲霉菌病圖2 伏立康唑注射液(首劑400 mg，第2天起200 mg/d)抗感染治療10 d(11月12日復(fù)查胸部CT平掃)圖3間斷口服伊曲康唑膠囊(0.2 g，2次/d)4個(gè)月余(2015年3月7日復(fù)查肺CT平掃)圖4初診(2015年3月14日復(fù)查肺CT平掃)圖5口服伏立康唑(200 mg,2次/d)1個(gè)月余(2015年4月22日復(fù)查肺CT平掃)

Fig.1The chest CT scan on October 28,2014,the pulmonary aspergillosis was considered clinicallyFig.2Reexamined the chest CT on November 12,2014 after the patient took anti-infection treatment with voriconazole(The first dose of 400 mg,the second day of 200 mg/d) for 10 daysFig.3Reexamined the chest CT on March 7,2015 after the patient intermittent took oral itraconazole capsulesat(0.2 g,2/d) for four monthsFig.4Reexamined the chest CT on March 7,2015 when the patient was admitted to our hospital for the first time and reexamined the chest CT on March 14,2015Fig.5Reexamined the chest CT on March 7,2015 after the patient took oral voriconazole tables(200 mg,2/d) for four months

2　討　　論

近年來(lái)，全球肺癌患者日趨增多，年平均增長(zhǎng)率達(dá)1.63%[3]，存在吸煙、高危職業(yè)及肺部基礎(chǔ)疾病等高危因素時(shí)發(fā)病率普遍更高，如韓國(guó)、日本和中國(guó)科學(xué)家統(tǒng)計(jì)了全球吸煙的肺癌發(fā)生率達(dá)到75%左右，亞洲人群甚至更高，但大部分高危人群并未引起重視，診斷明確時(shí)已處于肺癌晚期。肺癌最常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是肺部孤立性圓或橢圓形塊影，孤立性肺空洞作為少見(jiàn)的肺癌特殊表現(xiàn)類型也在不斷增多，薄壁或厚壁空洞均可出現(xiàn)。一般認(rèn)為壁厚度>4 mm或者周圍有浸潤(rùn)或腫物的含氣腔稱為空洞，而壁厚度<4 mm的含氣腔病變?yōu)榉文倚圆∽?，普遍認(rèn)為肺孤立性囊性病變是良性病變[4-5]。1954年，英國(guó)的Anderson和Pierce首先報(bào)道了表現(xiàn)為囊性病變的肺癌[6]，此后也有該類肺癌的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但大多數(shù)為個(gè)案報(bào)道，且多數(shù)為亞洲國(guó)家，而我國(guó)郭俊唐等[7]首次將此類肺癌定義為薄壁空洞性肺癌。厚壁空洞性肺癌相對(duì)常見(jiàn)，約占空洞性肺癌70%，且預(yù)后較差，主要原因是兩種類型的肺癌形成機(jī)制不同，厚壁空洞性肺癌血管浸潤(rùn)更常見(jiàn)[8]，而大多數(shù)薄壁空洞性肺癌由閥門效應(yīng)引起。由于其影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且發(fā)病隱匿，病死率較高，早期診斷是臨床中一大挑戰(zhàn)。本例報(bào)道根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性診斷為肺曲霉菌病，忽略了惡性病變?cè)诠铝⑿苑慰斩吹陌l(fā)生率。

孤立性肺空洞中惡性病變較良性病變比較有較高的厚壁空洞發(fā)生率，Woodring等[9]報(bào)道空洞壁最厚部分可以用來(lái)鑒別良惡性空洞?？斩葱苑伟┰诜喂铝⑿钥斩床∽冎斜壤s為6%，屬于少見(jiàn)疾病。其他常見(jiàn)的疾病包括肺大皰、先天性囊性病變、結(jié)核和肺曲霉菌病。本例報(bào)道主要為空洞性肺癌與肺曲霉菌病相鑒別，有研究表明肺癌在肺曲霉菌病上有較高的發(fā)生率[10]，而肺曲霉菌病也容易發(fā)生在有肺部原發(fā)性疾病的基礎(chǔ)上[11]，其中肺結(jié)核、肺癌和支氣管擴(kuò)張是最常見(jiàn)并發(fā)肺曲霉菌病的基礎(chǔ)疾病。Hanagiri T和Roig J曾報(bào)道肺曲霉菌病繼發(fā)于空洞性肺癌[12-13]，發(fā)生率約2%～7%，可見(jiàn)二者在臨床上可相互影響或共存，致使其鑒別十分困難。一般認(rèn)為“空氣新月征”“暈征”為肺曲霉菌的常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)，此類患者多合并免疫功能缺陷，而其他肺曲霉菌病患者影像學(xué)表現(xiàn)形式常無(wú)上述征象[14-15]，最近的一項(xiàng)研究也顯示重癥監(jiān)護(hù)室中只有2.5%的肺曲霉菌患者在CT上可表現(xiàn)為“暈征”[16]。此外，少數(shù)肺曲霉菌病患者空洞周圍還可出現(xiàn)“串珠征”“滾珠征”“球內(nèi)含氣征”等[17]。上述部分影像學(xué)特征性表現(xiàn)有助于臨床診斷肺曲霉菌病。如“暈征”多見(jiàn)于曲霉菌感染后1周左右，對(duì)肺曲霉菌病早期診斷有一定幫助[18]。Caillot等[19]的研究發(fā)現(xiàn)“空氣新月征”多見(jiàn)于曲霉菌感染后2～3周，是診肺曲霉菌病處于中晚期或感染吸收期非常有用的依據(jù)且不受外界因素影響，但對(duì)于早期診斷幫助不大[20-21]。國(guó)外也有文獻(xiàn)報(bào)道空洞性肺癌影像學(xué)也可表現(xiàn)為“空氣新月征”“暈征”[22-23]，值得注意的是，在具有免疫活力的人群中支氣管肺泡腺癌表現(xiàn)為“暈征”最常見(jiàn),其他各種系統(tǒng)性疾病如韋格納肉芽腫病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變等疾病影像學(xué)均可表現(xiàn)為“暈征”[24-35]，在臨床中遇到此類影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)容易主觀經(jīng)驗(yàn)性診斷為肺曲霉菌病，導(dǎo)致誤診誤治。結(jié)合該病例，患者初始空洞特征有“空氣新月征”“暈征”，有肺曲霉菌病發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一糖尿病史，查GM試驗(yàn)陽(yáng)性，痰培養(yǎng)找到曲霉菌，外院先發(fā)抗曲霉菌治療后咳嗽、咯血癥狀改善，空洞內(nèi)容物消失，臨床高度懷疑肺曲霉菌病，經(jīng)伏立康唑注射液序貫伊曲康唑膠囊口服抗真菌治療，癥狀反復(fù)、病灶未在繼續(xù)吸收，不排除早期合并曲霉菌感染，經(jīng)抗真菌治療后肺曲霉菌病已好轉(zhuǎn)，以至于患者最終組織活檢病理提示肺腺癌而未能發(fā)現(xiàn)肺曲霉菌，僅能最終診斷為空洞性肺癌。但結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)該病例完全存在肺癌早期合并肺曲霉菌病可能，甚至后期診斷的空洞性肺癌可能繼發(fā)與肺曲霉菌病，遺憾的是未能及早獲得組織培養(yǎng)和組織病理，缺少肺曲霉菌病的確診條件，導(dǎo)致在該病例中未能明確二者的始發(fā)因素，這表明空洞性肺癌在影像學(xué)上屬于不典型肺癌而診斷困難。因此，臨床工作中因注意此類肺癌，仔細(xì)鑒別影像學(xué)表現(xiàn)中的孤立性肺空洞。

本文中患者單發(fā)空洞鑒別診斷的疾病主要為肺癌和肺曲霉菌病，高分辨CT仍是主要鑒別手段，二者影像學(xué)鑒別的要點(diǎn)有：①大?。悍伟┛斩粗睆匠４笥? cm,霉菌空洞大小不一。②洞壁的厚度：肺癌空洞多為厚壁(≥3 mm)或洞壁厚薄不均，少數(shù)患者因腫瘤發(fā)生于肺泡壁表現(xiàn)為薄壁空洞。霉菌空洞壁厚薄不一，受感染的曲霉菌菌屬影響。③空洞內(nèi)壁及內(nèi)容物：癌性空洞內(nèi)壁凹凸不平，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，空洞內(nèi)多為腫瘤結(jié)節(jié)、壞死物和凝血塊等，內(nèi)容物形態(tài)易受洞內(nèi)氣體或體位影響。霉菌空洞內(nèi)壁凹凸不平，空洞內(nèi)多為曲霉球，空洞內(nèi)氣體在其襯托下呈現(xiàn)出“空氣新月征”。④空洞外壁及周圍異常形態(tài):癌性空洞外壁毛糙，可見(jiàn)毛刺、放射冠、分葉、胸膜牽拉等惡性病變征象，空洞周圍多無(wú)異常形態(tài)。霉菌空洞外壁較模糊，與鄰近肺組織界限不清，難以辨別，空洞周圍可見(jiàn)磨玻璃樣“暈征”環(huán)繞。“空氣新月征”“暈征”可作為肺曲霉菌病影像學(xué)的特征性表現(xiàn)，但僅可作為空洞鑒別的重要參考條件，并非診斷的決定性因素。如“空氣新月征”，最常見(jiàn)于肺曲霉菌病[36]，還可見(jiàn)于肺結(jié)核、肺栓塞、錯(cuò)構(gòu)瘤等疾病。鑒別“空氣新月征”時(shí)主要觀察其位置、大小、形狀、邊緣特點(diǎn)及患者臨床癥狀，如肺曲霉菌病影像學(xué)表現(xiàn)中的“空氣新月征”多發(fā)生于肺上中葉，形狀較小，密度非均勻，腔內(nèi)容物為纖維鈣化樣組織，即曲霉球，且易動(dòng)態(tài)變化，病變周圍常出現(xiàn)低密度磨玻璃樣的浸潤(rùn)影，直徑常超過(guò)3 cm[37]，咯血病史可作為其重要診斷依據(jù)之一[38]。肺癌影像學(xué)表現(xiàn)中的“空氣新月征”極少見(jiàn)，無(wú)特異性好發(fā)部位，形狀較大，腔內(nèi)容物為低密度軟組織影，多為腫瘤結(jié)節(jié)或凝血塊，部分可見(jiàn)鈣化點(diǎn)，病變周圍多合并毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征及血管集束征等。

肺內(nèi)單發(fā)空洞可發(fā)生于多種疾病，甚至一種疾病的不同分型或是在其發(fā)病的不同時(shí)期會(huì)出現(xiàn)其他疾病的空洞特征，導(dǎo)致在分析空洞的過(guò)程中造成“誤判”。因此影像學(xué)鑒別有其局限性，需仔細(xì)分析空洞特點(diǎn)，并綜合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，縮小鑒別疾病范圍，大多數(shù)情況下組織病理才是確診的金標(biāo)準(zhǔn)?！翱諝庑略抡鳌薄皶炚鳌钡仍诜吻咕【哂幸欢ㄌ卣餍缘挠跋癖憩F(xiàn)，結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查雖然可作出肺曲霉菌病的臨床診斷并采用先發(fā)治療，但仍有誤診的可能，確診仍然依靠組織病理。

PET/CT是肺部良惡性疾病鑒別診斷的重要工具，對(duì)于單發(fā)空洞、以及伴隨的“空氣新月征”“暈征”，PET/CT也可以很好的通過(guò)18F-FDG吸收模式和SUVpeak等參數(shù)對(duì)其良惡性進(jìn)行初步判斷[39]，為組織活檢提供更多的信息。

此外，該患者不能完全排除肺癌合并曲霉菌感染的可能，這提示臨床在沒(méi)有明確禁忌和高危因素的情況下，盡早活檢是十分必要的。本例患者的誤診原因在臨床具有一定的代表性，其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)對(duì)今后的臨床工作有較好的警示意義。

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[本文編輯]施慧

The reason for cavitating lung adenocarcinoma misdiagnosed as pulmonary aspergillus disease

ZHU Qiang,CHEN Liang-an,YANG Zhen

(The General Hospital of the People's Liberation Army)

ObjectiveTo conclude the experience and reduce misdiagnosis rate in future by analyzing a case of single lung cancer cavity misdiagnosed as pulmonary aspergillosis cavity on CT.MethodsA patient with lung cancer cavity misdiagnosed as pulmonary aspergillosis was retrospectively analyzed and relevant literatures were reviewed.ResultsOnset with cough and hemoptysis,a 44-year-old male patient was found with a solitary cavity in the lower lobe of right lung,was misdiagnosed as pulmonary aspergillosis for seven months.The clinical symptoms were improved after antifungal treatment,but there was no obvious change on pulmonary cavity by many times chest CT reexamine.The cavity wall became thicker,the nodules within primary cavity disappeared,and many new tiny wall nodules were found.Serrated protrusions and multiple satellite nodules appeared on the cavity margin and around the cavity respectively.The stretch and connection between cavity and pleura became obvious gradually.Then a definite diagnosis of moderately and poor differentiated lung adenocarcinoma in the lower lobe of right was produced through lung puncture biopsy guided by CT.ConclusionThere had certain diffculty to make differential diagnosis of solitary lung cavity by radiographic methods.Clinical characteristics and laboratory tests should be combined to help identification.Tissue pathology was the gold standard for diagnosis.So early biopsy might benecessary to avoid the misdiagnosis and mistreatment,provided that there was no obvious tabooes and risk factors.

single lung Cavity；differential diagnosis；lung cancer；Pulmonary asperillosis

朱強(qiáng)，男(漢族)，學(xué)士，住院醫(yī)師.E-mail:zhuqiang168168@163.com

楊震,E-mail:yztoogetyou@163.com

R 734.2R 519.8

A

1673-3827(2016)11-0235-05

2016-01-07