龔正　占明　張凌云　龔萍　王艷華　崔聰　王永全　向光明　陳世雄

(1.三峽大學呼吸疾病研究所 宜昌市中心人民醫(yī)院 三峽大學第一臨床醫(yī)學院，宜昌 443000；2.湖北省宜昌市秭歸縣人民醫(yī)院，宜昌 443600；3.湖北省宜昌市興山縣人民醫(yī)院，宜昌 443700)

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·論著·

侵襲性肺曲霉菌患者血清半乳甘露聚糖動態(tài)變化及與CT影像學關系

龔正1占明1張凌云1龔萍2王艷華3崔聰1王永全1向光明1陳世雄1

(1.三峽大學呼吸疾病研究所 宜昌市中心人民醫(yī)院 三峽大學第一臨床醫(yī)學院，宜昌 443000；2.湖北省宜昌市秭歸縣人民醫(yī)院，宜昌 443600；3.湖北省宜昌市興山縣人民醫(yī)院，宜昌 443700)

目的觀察侵襲性肺曲霉菌感染患者抗真菌治療前后肺泡灌洗液及血清中半乳甘露聚糖(GM)的水平變化、CT影像學特征及血清中性粒細胞數與GM試驗陽性率之間的關系，患者血清中性粒細胞值與GM試驗陽性率之間的關系。方法連續(xù)性納入60例確診侵襲性肺曲霉菌感染患者，觀察抗真菌治療前后肺泡灌洗液和血清GM試驗動態(tài)水平變化。單因素Logistic回歸分析CT侵犯肺葉數、空氣新月征、暈輪征、血清中性粒細胞值與GM的關系。結果抗真菌治療前患者肺泡灌洗液GM平均值均高于血清GM平均值(0.62±0.08 mg/L,60.0%;0.51±0.07 mg/L,31.6%)。同抗真菌治療前比，患者抗真菌治療后1個月、2個月、3個月、6個月肺泡灌洗液GM值快速降低(P<0.05)，而血清GM數值緩慢降低，僅在第3個月、第6個月降低(P<0.05)。患者CT侵犯肺葉數、暈輪征與肺泡灌洗液、血清中性粒細胞值GM試驗陽性率顯著相關。結論肺泡灌洗液及血清GM試驗可作為IFD疾病診斷及治療的重要輔助指標。CT影像學特征、血清中性粒細胞值與GM試驗陽性率顯著相關。

侵襲性肺曲霉菌;肺泡灌洗液;半乳甘露聚糖

[Chin J Mycol，2016，11(4):205-208]

侵襲性肺曲霉菌感染多發(fā)于血液系統(tǒng)疾病的患者，臨床表現為定植或變應性支氣管肺曲菌病及不同類型的肺部感染[1]。由于器官移植、干細胞移植、化療及免疫抑制劑的使用，最近10 a發(fā)病率顯著升高[2]，流行病學統(tǒng)計發(fā)現侵襲性肺曲霉菌感染患者死亡率高達40%～90%[3]。肺組織病理學檢查及真菌培養(yǎng)是診斷侵襲性肺曲霉菌感染(invasive fungal disease,IFD)患者的金標準，但獲取肺組織的有創(chuàng)性檢查不能廣泛應用，肺泡灌洗液及血清半乳甘露聚糖(Galactomannan,GM)檢查可作為診斷IFD的輔助指標。本研究觀察我院60例確診IFD患者GM動態(tài)變化，為疾病治療提供參考。

1　資料與方法

1.1資料

收集本院2014年1月～2015年10月于我院住院期間經支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺活檢病理學檢查確診的侵襲性肺曲霉菌感染患者患者60例。男30例，女30例，年齡18～80歲，平均(40±3.2)歲。納入標準：年齡大于18歲，根據歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應和感染病研究院真菌病研究組(EORTC/MSG)共識[4]，確診為侵襲性肺曲霉菌感染。所有患者均行血常規(guī)、肺部CT檢查、支氣管鏡檢查。所有入組患者均使用了兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈一種或幾種等藥物治療。患者在簽署知情同意書后經支氣管鏡留取肺泡灌洗液，采血后留取血清。

1.2實驗方法

清晨采血后，4度離心取血清，采用酶聯免疫吸附實驗雙抗體夾心法測定血清半乳甘露聚糖(Galactomannan,GM)。試劑盒購自Bio-Rad公司，操作按試劑盒說明書進行。顯色溶液顯色至反應停止后使用酶標儀在450 mm/630 mm讀取吸光值。根據吸光值計算GM濃度?；颊哐錑M數值計算公式：A指數=A測定/A標準血清。單次檢測A值大于0.7或兩次不同時點監(jiān)測A數大于0.5為陽性。檢測抗真菌治療前、治療后第1個月、2個月、3個月、6個月肺泡灌洗液及血清GM值。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料采用重復測量數據的方差分析。計數資料采用卡方檢驗。采用單因素邏輯回歸分析對侵犯肺葉數與肺泡灌洗液GM試驗陽性相關性，空氣新月征、暈輪征、中心粒細胞數與GM試驗陽性相關性。

2　結　　果

2.1患者抗真菌治療后不同時間段GM變化比較

如表1所示，總數60例確診為IFD疾病，36例(60%)患者肺泡灌洗液GM試驗陽性，24例患者GM試驗陰性。患者治療前肺泡灌洗液(BALF)GM值和GM陽性率均高于血清GM值和GM陽性率(P<0.05)。抗真菌治療后1個月、2個月、3個月，患者肺泡灌洗液GM濃度快速降低，GM濃度低于治療前(P<0.05)。而治療后患者血清GM濃度緩慢降低，僅在第3個月、第6個月GM濃度較治療前顯著降低(P<0.05)。

表1　患者抗真菌治療后不同時間段GM變化比較

注：各組治療前后比較，經重復測量數據的方差分析，與治療前比較，*P<0.05；與BALF GM比較，**P<0.05

2.2治療前患者CT病灶影像單變量分析

通過優(yōu)勢比分析患者CT病灶影像與肺泡灌洗液GM試驗陽性率之間的關系。先采用肺葉數分層分析，分析肺葉數與GM試驗陽性率之間的關系。然后通過單因素回歸分析評價肺葉數與GM試驗陽性率之間的關系。如表2所示，研究發(fā)現GM試驗陽性率與病灶侵犯1個肺葉數(OR=0.220，95%CI為0.072～0.665)、2個肺葉數(3.538，95%CI為1.193～10.499)、3個肺葉數、4個肺葉數相關。侵犯肺葉數越多，則OR值越高。單因素回歸分析發(fā)現侵犯肺葉數與GM試驗陽性率相關。60例患者中，有19例(31.66%)出現暈輪征(見圖1)，11例(18.33%)出現空氣新月征(見圖2)，暈輪癥與GM試驗陽性率相關(25.706，95%CI為3.128～211.252)，而空氣新月征與GM試驗陽性率無相關性(2.200，95%CI為0.608～7.965)。

表2　治療前患者CT病灶影像單變量分析(n=60)

圖1肺曲霉菌及暈輪征(經穿刺后病理學證實)圖2肺曲霉菌及空氣新月征(經穿刺后病理學證實)

Fig.1Halo sign in invasive fungal disease(proved by lung puncture biopsy pathology)Fig.2Air crescent sign in invasive fungal disease(proved by lung puncture biopsy pathology)

2.3治療前患者血清中性粒細胞值與GM試驗陽性率分層分析

通過分層回歸分析患者血常規(guī)中中性粒細胞值與GM試驗陽性率之間的關系。如表3所示，根據患者血常規(guī)將中性粒細胞數分為5層，統(tǒng)計每層患者BALF GM及血清GM陽性例數，分析發(fā)現血清中性粒細胞值越高，則肺泡灌洗液及血清GM陽性率越低，肺泡灌洗液及血清GM試驗陽性率與血常規(guī)中中性粒細胞值相關。分層回歸分析提示肺泡灌洗液GM試驗值與血清中性粒細胞值呈負相關。

表3治療前GM試驗值與患者血清中性粒細胞值分層回歸分析(n=60)

Tab.3Hierarchical regression analysis of serum neutrophils and GM levels before treatment

血清中性粒細胞值(×109)<0.50.5～2.02.0～3.03.0～7.0>7.0BALFGM陽性數/陰性數5/03/012/210/126/12OR值(95%CI)0.308(0.148～0.641)P值0.002血清GM陽性數/陰性數5/02/14/84/115/20OR值(95%CI)0.644(0.415～0.999)P值0.049

3　討　　論

多項大型臨床隨機對照研究發(fā)現GM試驗可有效預測侵襲性肺曲霉菌感染患者，從而減少高危血液病所致的免疫抑制患者經驗性抗曲霉菌治療[5-6]。Mohammadi等[7]研究了16例IPA患者，以單次陽性值大于0.5為標準，肺泡灌洗液GM敏感性和特異性高達85.7%和93.3%。Sadique等[8]研究發(fā)現3 d以內抗真菌治療不影響肺泡灌洗液GM試驗準確性。而Susanne等[9]報道抗真菌治療7 d后，肺泡灌洗液GM試驗陽性率降低。但有個別報道使用卡泊芬凈后，血清GM濃度短期內迅速增加[10]。本研究顯示治療后第1個月，大部分患者肺泡灌洗液中GM試驗轉陰。提示抗真菌治療將降低IFD患者肺泡灌洗液GM陽性率，診斷IFD的GM試驗應在抗真菌治療前完成?？拐婢委熀蟮?個月、第3個月、第6個月患者肺泡灌洗液GM濃度較治療前低，由于抗真菌治療周期長，部分患者在治療過程中需要行2次以上支氣管鏡檢查或介入治療，而血清GM濃度在抗真菌第3個月才降低至較低濃度。提示肺泡灌洗液GM試驗可作為抗真菌治療有效性的一個輔助指標。IFD感染患者肺泡灌洗液GM濃度高于血清濃度，GM陽性率高于血清檢測，提示抗真菌治療前肺泡灌洗液GM試驗對診斷IFD較血清學監(jiān)測更有價值，二者聯合監(jiān)測協(xié)同診斷及判斷療效。

CT影像學表現是診斷IFD的重要指標，肺部病灶動態(tài)改變是判斷療效的重要方法，真菌侵犯范圍大小與感染肺葉數有關，IFD感染患者肺部CT影像學常為多發(fā)病灶，隨病情進展，表現為壞死基礎上的空洞，本研究發(fā)現真菌侵犯肺葉數達到2個以上時，GM試驗陽性顯著升高。因此，盡管侵犯肺葉數不屬于IFD特異性表現，但可作為輔助診斷IFD的一個影像學表現?？諝庑略抡魇荌FD的重要影像學表現[11]，空氣新月征為侵襲性肺曲霉菌感染的較為可靠征象，通常提示疾病晚期，周圍壞死組織溶解并被白細胞釋放蛋白分解酶溶解吸收，真菌感染局限化，IFD處于恢復階段。有趣的是，本研究發(fā)現空氣新月征患者GM試驗多為陰性，空氣新月征與GM試驗陽性率無顯著相關性，推測可能為病灶趨于穩(wěn)定，真菌處于休眠狀態(tài)，半乳甘露聚糖吸收入血較少，血清GM濃度較低，期待更多大樣本研究予以證實。暈輪征在病理上提示肺出血。Kuhlman[12]于20世紀80年代首次報道暈輪征是診斷IFD的重要特征，但暈輪征是一種非特異性表現，結核、良性及惡性腫瘤均可出現暈輪征。本研究發(fā)現暈輪征與GM試驗陽性率顯著相關。暈輪征提示曲霉菌侵犯血管，紅細胞滲出局限于病灶周圍，為病灶進展期表現，提示真菌多處于生長活躍期，GM試驗陽性率可因此而顯著升高。

GM為存在曲霉細胞壁中的一類多糖，在曲霉菌侵犯組織時可釋放入血，血清中GM可被中性粒細胞吞噬后分解。因此，血液系統(tǒng)疾病患者中性粒細胞功能受損患者、化療后粒細胞缺乏患者有較高的GM試驗陽性診斷率。在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者IFD的診斷中，血清GM的敏感性和特異性高達90%左右[13]，本研究發(fā)現無免疫功能異常的單一呼吸系統(tǒng)疾病患者，中性粒細胞數量及功能正常患者，GM試驗陽性率低于已報道的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者。同時本研究證實，肺泡灌洗液及血清GM試驗陽性率與血清中性粒細胞數量呈負相關。提示若患者不合并血液系統(tǒng)疾病，免疫功能正常的呼吸系統(tǒng)疾病患者，應行肺泡灌洗液GM試驗檢查，提高疾病診斷陽性率。

綜上所述，肺泡灌洗液及血清GM試驗有助于IFD的診斷及療效判斷。CT影像學特征結合肺泡灌洗液及血清GM試驗可作為IFD疾病診斷及治療的重要輔助指標。

[1]Segal BH.Aspergillosis[J].N Engl J Med,2009,360(18):1870-1884.

[2]Kontoyiannis DP,Marr KA,Park BJ，et al.Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients,2001-2006:overview of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network(TRANSNET) Database[J].Clin Infect Dis,2010,50(8):1091-1100.

[3]Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW,et al.Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2008,46(3):327-360.

[4]Tsitsikas DA,Morin A,Araf S，et al.Impact of the revised(2008) EORTC/MSG definitions for invasive fungal disease on the rates of diagnosis of invasive aspergillosis[J].Med Mycol,2012,50(5):538-542.

[5]Morrissey CO,Chen SC,Sorrell TC，et al.Galactomannan and PCR versus culture and histology for directing use of antifungal treatment for invasive aspergillosis in high-risk haematology patients:a randomised controlled trial[J].Lancet Infect Dis,2013,13(6):519-528.

[6]Aguado JM，Vazquez L，Fernandez-Ruiz M，et al.Serum galactomannan versus a combination of galactomannan and polymerase chain reaction-based Aspergillus DNA detection for early therapy of invasive aspergillosis in high-risk hematological patients:a randomized controlled trial[J].Clin Infect Dis,2015,60(3):405-414.

[7]Mohammadi S，Khalilzadeh S，Goudarzipour K，et al.Bronchoalveolar galactomannan in invasive pulmonary aspergillosis:a prospective study in pediatric patients[J].Med Mycol,2015,53(7):709-716.

[8]Sadique Z，Grieve R，Harrison DA，et al.An integrated approach to evaluating alternative risk prediction strategies:a case study comparing alternative approaches for preventing invasive fungal disease[J].Value Health,2013,16(8):1111-1122.

[9]Eigl S，Prattes J，Reinwald M，et al.Influence of mould-active antifungal treatment on the performance of the Aspergillus-specific bronchoalveolar lavage fluid lateral-flow device test[J].Int J Antimicrob Agents,2015.

[10]Klont RR，Mennink-Kersten MA，Ruegebrink D，et al.Paradoxical increase in circulating Aspergillus antigen during treatment with caspofungin in a patient with pulmonary aspergillosis[J].Clin Infect Dis,2006,43(3):e23-25.

[11]Ketai L，Jordan K，Busby KH.Imaging infection[J].Clin Chest Med,2015,36(2):197-217,viii.

[12]Kuhlman JE，Fishman EK，Siegelman SS.Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukemia:characteristic findings on CT,the CT halo sign,and the role of CT in early diagnosis[J].Radiology,1985,157(3):611-614.

[13]Leeflang MM,Debets-Ossenkopp YJ,Wang J，et al.Galactomannan detection for invasive aspergillosis in immunocompromised patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2015,12:doi:10.1002/14651858.

Dynamic changes of galactomannan and the relation with CT image in invasive pulmonary aspergillosis

GONG Zheng1，ZHAN Ming1，ZHANG Ling-yun1，GONG Ping2，WANG Yan-hua3，CUI Cong1，WANG Yong-quan1，XIANG Guang-ming1，CHEN Shi-xiong1

(1.Institute of respiratory diseases of the three gorges university,Yichang Center People's Hospital，The first clinical medical college of the three gorges university，Yichang 443000,China；2.Zigui county people's hospital，Zigui 443600,China；3.Xingshan county people's hospital，Xingshan 443700,China)

ObjectiveTo observe changes of galactomannan(GM) in bronchoalveolar lavage(BAL) and serum，evaluate relationship between GM and CT feature,neutrophil count in serum for invasive fungal disease(IFD).MethodsSixty patients with IFD and were enrolled in this study.The levels of GM were measured in BAL and serum.Univariate logistic regression analysis was performed with GM in BAL and lung lobe number,air crescent sign,halo sign,in CT feature and neutrophil in serum.ResultGM in BAL was higher than the GM in serum(0.62±0.08 mg/L,60.0%;0.51±0.07 mg/L,31.6%) before antifungal treatment，compared with before antifungal treatment,the GM in BAL in 1 m 2 m 3 m 6 m decreasd rapidly after antifungal treatment(P<0.05),but the GM of serum decrease slowly,decreasing only in 3 m,6 m(P<0.05).The positive rate of the GM of BAL was in concerned with the amount of invasive lung lobe and halo sign in CT and neutrophil count in serum.ConclusionGM in BAL might be a important marker for diagnosing and efficacy in IFD,GM in BAL was correlated with CT feature and neutrophil count.

invasive fungal disease;bronchoalveolar lavage;galactomannan

宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研基金(KFJ2013009)

龔正，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.E-mail:gongzheng119898@163.com

占明,E-mail:5403789@qq.com

R 519.8

A

1673-3827(2016)11-0205-04

2015-10-15[本文編輯]王飛