李美榮　陳映丹　尹頌超　魏玲　劉惠嫻　陸春　馮佩英

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚性病科，廣州 510630)

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·論著·

硬殼小體形態(tài)多樣性的著色芽生菌病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李美榮陳映丹尹頌超魏玲劉惠嫻陸春馮佩英

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚性病科，廣州 510630)

報(bào)道1例由著色霉屬引起的著色芽生菌病，患者耳部皮損KOH涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)除成簇的硬殼小體外，還伴萌芽的硬殼小體和大量暗色菌絲。此鏡檢發(fā)現(xiàn)臨床較為少見(jiàn)，易誤診為暗色絲孢霉病。以“著色芽生菌病”“硬殼小體”“萌芽/芽生”和“暗色菌絲”等作檢索詞檢索PubMed、MEDLINE、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文專題數(shù)據(jù)(CNKI)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索到國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)6篇報(bào)道10例著色芽生菌病存在類似鏡檢發(fā)現(xiàn)。該文對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討硬殼小體形態(tài)多樣性的現(xiàn)象，提高對(duì)著色芽生菌病的認(rèn)識(shí)。

著色芽生菌??；著色霉；硬殼小體；形態(tài)多樣性

[Chin J Mycol，2016，11(4):213-216]

著色芽生菌病是由暗色真菌引起皮膚及皮下組織的慢性肉芽腫性疾病，多流行于熱帶和亞熱帶地區(qū)，其中巴西、馬達(dá)加斯加和中國(guó)是主要的流行地區(qū)[1]。致病真菌通常由微小外傷侵入皮膚，引起典型損害為疣狀增生斑塊或結(jié)節(jié)，表面可見(jiàn)黑色點(diǎn)狀血痂，皮損直接鏡檢或組織病理可發(fā)現(xiàn)具有診斷特征的硬殼小體，即深棕色、厚壁、縱橫分隔的細(xì)胞。劉芳等[2]報(bào)道我國(guó)著色芽生菌病組織或皮屑真菌鏡檢硬殼小體陽(yáng)性率為68.2%(60/88)。我們從1例著色芽生菌病患者耳部皮損KOH涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)成簇的硬殼小體、萌芽的硬殼小體以及暗色菌絲，臨床易被誤診為暗色絲孢霉病，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者男，42歲，廣東人。右耳廓紅色鱗屑性斑塊10余年?；颊?0余年前右耳廓可疑被狗蚤叮咬后局部出現(xiàn)綠豆大小紅色丘疹，表面覆有少量鱗屑，無(wú)自覺(jué)癥狀，未予特殊治療。多年來(lái)皮疹緩慢擴(kuò)展，沿右耳廓外緣呈帶狀分布的浸潤(rùn)性紅斑，其上少量黑褐色痂屑(見(jiàn)圖1a)。外院曾擬“耳廓結(jié)核”行抗結(jié)核治療，療效欠佳。2015年8月來(lái)我院就診，皮損直接鏡檢和組織病理發(fā)現(xiàn)“硬殼小體”，真菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)診斷明確病原菌為Fonsecea nubica，確診“著色芽生菌病”[3]。伊曲康唑200 mg/d治療2個(gè)月，耳廓浸潤(rùn)斑塊減輕?；颊咦孕型Ｋ帲耐庥谩捌ぱ灼饺楦唷敝委?。2周后耳廓皮損加重，浸潤(rùn)性紅斑上新發(fā)多個(gè)大小不等化膿性結(jié)節(jié)，最大者約花生米大，表覆較多黑褐色痂屑偶，自覺(jué)微癢痛。患者平素體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族中類似病史。體格檢查：一般情況良好，頭頸部淺表淋巴結(jié)未觸及，全身系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：右耳廓帶狀分布的浸潤(rùn)性暗紅色斑塊，其上覆有黃白色、黑褐色痂屑，散在3個(gè)綠豆至花生米大小的半球狀化膿性結(jié)節(jié)，其上較多黑褐色痂屑(見(jiàn)圖1b)。

2　實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1直接鏡檢法

無(wú)菌鈍刀取刮皮損處痂皮于載玻片上，加10%KOH 1滴溶解，30 min后觀察，可見(jiàn)多數(shù)成堆棕色、圓形、厚壁的硬殼小體，部分單分隔或縱橫分隔(見(jiàn)圖2a～b)，部分硬殼小體萌芽(見(jiàn)圖2c)，伴長(zhǎng)短不一的暗色分枝分隔菌絲(見(jiàn)圖2c～d)。

2.2真菌培養(yǎng)

上述取材分別接種于含氯霉素的沙氏培養(yǎng)基和含氯霉素與放線菌酮的沙氏培養(yǎng)基，27℃培養(yǎng)觀察。菌落生長(zhǎng)較慢，呈灰黑色，扁平，表面可見(jiàn)絨毛狀氣生菌絲，背面呈橄欖黑色(見(jiàn)圖3a)。小培養(yǎng)鏡下可見(jiàn)棕色分枝分隔菌絲，枝孢型和喙枝孢型產(chǎn)孢，分生孢子類圓形或橢圓形(見(jiàn)圖3b～c)。形態(tài)學(xué)鑒定為著色霉屬真菌。

圖1患者右耳廓皮損：治療前(a)和病情加重后(b)圖2皮損KOH涂片鏡檢可見(jiàn)成堆的棕色、圓形、厚壁的硬殼小體(a～b)，萌芽的硬殼小體和可見(jiàn)棕色的分枝分隔菌絲(c～d)圖3含氯霉素的沙氏培養(yǎng)基27℃培養(yǎng)三周見(jiàn)菌落呈灰黑色，扁平，表面可見(jiàn)絨毛狀氣生菌絲(a)。小培養(yǎng)可見(jiàn)枝孢型和喙枝孢型分生孢子梗為主，其上分生孢子類圓形或桶形(b)40×，(c)100×

Fig.1Lesion on the right Auricle:before treatment(a) and aggravated stage(b)Fig.2Direct potassium hydroxide examination of skin scrapings from the lesions showed cluster of brown-colored,thick-walled,and septated sclerotic bodies(a and b),germinating sclerotic bodies,as well as branching pigmented hyphae(c and d)Fig.3Colonies on SDA at 27℃,brownish black,slightly heaped,velvety with airborne hyphae(a).Slide cluture shows Cladosporium-type and Rhinocladiella-type conidiophore with subglobal or barrel-shape conidia(b)40× and(c)100×

3　文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)資料，各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)間范圍為從數(shù)據(jù)庫(kù)最早收錄時(shí)間到2016年3月。主要檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)有：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文專題數(shù)據(jù)(CNKI)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)有：PubMed、MEDLINE、Elsevier、Springer和OVID。中英文分別以“著色芽生菌病(chromoblastomycosis)”“硬殼小體(sclerotic body/muriform cell/Medlar body”“萌芽/芽生(budding/germination)”和“暗色菌絲(pigmented or dark hyphae)”等作檢索詞檢索。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到6篇合計(jì)報(bào)道10例著色芽生菌病存在萌芽硬殼小體和暗色菌絲，其中中國(guó)2例、印度4例、巴西1例、英國(guó)3例。

4　討　　論

暗色真菌的種類繁多，在人類可引起淺表皮膚、皮下和系統(tǒng)性真菌感染，其中著色芽生菌病和暗色絲孢霉病是我國(guó)臨床最常見(jiàn)感染類型[4]。著色芽生菌病自Rudolph(1914年)首報(bào)發(fā)生在巴西的病例至今已有100 a歷史，該病特征性表現(xiàn)為在組織中形成類圓形、直徑約4～12 μm、暗棕色、厚壁、有分隔的細(xì)胞(muriform cell)，即是硬殼小體(Sclerotic body)[5]。Ajello(1974)和McGinnis(1983)根據(jù)組織學(xué)寄生形態(tài)將凡在組織中形成暗色的酵母樣細(xì)胞、假菌絲或者菌絲樣結(jié)構(gòu)三者中任何一種形式的暗色真菌感染診斷暗色絲孢霉病，藉此與著色芽生菌病相區(qū)別[4]。著色霉屬、枝孢瓶霉屬、瓶霉屬和外瓶霉屬等主要致病性暗色真菌菌屬均可為暗色絲孢霉病和著色芽生菌病的病原菌，但兩種病同時(shí)存在同一患者的報(bào)道極為罕見(jiàn)。2015年巴西de Azevedo等[6]報(bào)道1例由著色霉屬新發(fā)現(xiàn)菌種Fonsecaea pugnacius引起的著色芽生菌病與暗色絲孢霉病共存病例，52歲男性患者，持續(xù)患病30 a后疣狀皮損從右前臂逐漸發(fā)展至右上肢及顏面部位，最終引起顱腦暗色絲孢霉病播散性感染而導(dǎo)致死亡?；颊呱现p組織病理發(fā)現(xiàn)硬殼小體，而顱腦病灶組織病理發(fā)現(xiàn)暗色菌絲。

本例患者耳部疣狀增生皮損10余年，第1次就診時(shí)皮損真菌鏡檢和組織病理發(fā)現(xiàn)硬殼小體，真菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)診斷明確病原菌為著色霉屬，因此，耳部著色芽生菌病診斷明確?；颊咦杂眉に厮幐嘀委?周后，皮損加重，多個(gè)化膿性結(jié)節(jié)形成，再次皮損真菌學(xué)檢查結(jié)果與初診一樣，但真菌鏡檢除成簇的硬殼小體外，還發(fā)現(xiàn)多數(shù)萌芽的硬殼小體以及暗色菌絲。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外主要中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)6篇合計(jì)報(bào)道10例著色芽生菌病，其中，中國(guó)報(bào)道2例[7-8]，均為顏面部位；印度報(bào)道4例,均為下肢感染，2例裴氏著色霉引起，枝狀枝孢霉(Cladosporium cladosporioides)和狗牙根離蠕孢霉(Bipolaris cynodontis)各1例，皮損直接鏡檢均發(fā)現(xiàn)硬殼小體、萌芽硬殼小體和暗色菌絲[9-10]。巴西報(bào)道1例著色芽生菌病與暗色絲孢霉病共存病例(資料如上)[6]。英國(guó)報(bào)道的3例由裴氏著色霉引起的患者是在抗真菌治療后硬殼小體形態(tài)發(fā)生改變。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為硬殼小體是致病菌為了適應(yīng)宿主體內(nèi)的環(huán)境而發(fā)生的體內(nèi)寄生形態(tài)改變，是導(dǎo)致疾病慢性化和易復(fù)發(fā)原因之一[11]，但是硬殼小體的確切發(fā)生機(jī)制尚不明確。體外研究顯示在低pH、Mn2+缺乏、添加Ca2+或普萘洛爾的環(huán)境下可誘導(dǎo)菌絲體和分生孢子發(fā)生形態(tài)轉(zhuǎn)變，促進(jìn)硬殼小體形成[12-13]。作者進(jìn)一步通過(guò)透射電鏡觀察到體外誘導(dǎo)的硬殼小體和分離自患者痂屑的硬殼小體不但存在分裂繁殖還存在芽生繁殖[13]。這與本病例直接鏡檢所見(jiàn)相符，單個(gè)或成簇的硬殼小體呈單分隔或縱橫分隔，部分硬殼小體萌芽出長(zhǎng)短不一的菌絲(見(jiàn)圖2)。謝治等[14]通過(guò)接種monphora著色霉分生孢子和短菌絲建立著色芽生菌病動(dòng)物模型，皮內(nèi)和皮下接種組均可成功復(fù)制類似人著色芽生菌病，兩種接種途徑在不同時(shí)期膿液涂片可見(jiàn)棕色萌芽菌絲、分隔串狀芽生硬殼小體和單個(gè)硬殼小體。真菌鏡檢取材部位多選取皮損表面黑色點(diǎn)狀血痂，因內(nèi)含經(jīng)表皮排除的菌體成分，但痂屑缺乏皮膚免疫細(xì)胞，該處外排的硬殼小體可能發(fā)生形態(tài)改變。這種情況多見(jiàn)于未經(jīng)治療的患者，且為陳舊皮屑直接鏡檢，而皮膚組織病理僅見(jiàn)典型的硬殼小體。此外，Sousa等[15]應(yīng)用咪喹莫特聯(lián)合三唑類抗真菌藥物治療4例著色芽生菌病，發(fā)現(xiàn)其中3例患者在治療期間皮損直接鏡檢硬殼小體形態(tài)發(fā)生改變，從典型的酵母樣形態(tài)發(fā)生萌芽和菌絲形成，作者認(rèn)為這是咪喹莫特誘導(dǎo)的局部免疫反應(yīng)所致。值得關(guān)注的是，所有患者在皮損好轉(zhuǎn)前均出現(xiàn)一過(guò)性局部炎癥反應(yīng)加重。皮質(zhì)類固醇激素具有抑制免疫反應(yīng)作用，可使局部炎癥感染加重。本例患者因外用皮質(zhì)類固醇激素乳膏后皮損加重，出現(xiàn)硬殼小體萌芽、菌絲形成等形態(tài)改變，也可能是激素抑制皮損部位局部免疫反應(yīng)所致。

本例患者皮損發(fā)生部位為顏面部，痂屑真菌涂片可觀察到分隔硬殼小體、萌芽細(xì)胞、暗色菌絲等共存現(xiàn)象，除考慮上述誘導(dǎo)因素外，還需進(jìn)一步觀察有否往暗色絲孢霉病轉(zhuǎn)變的可能，因?yàn)榍址钢袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的著色芽生菌病或暗色絲孢霉病均有極高的死亡率[16]。鑒于著色芽生菌病真菌涂片鮮見(jiàn)萌芽硬殼小體和暗色菌絲，臨床工作者需全面閱片、結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和皮膚組織病理改變對(duì)著色芽生菌病做充分診斷，特此報(bào)道以引起同行注意。

致謝感謝北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科李若瑜教授對(duì)文章的建議和指導(dǎo)。

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[本文編輯]衛(wèi)鳳蓮

Chromoblastomycosis with unusual polymorphic sclerotic bodies:case study and review of the literature

LI Mei-rong,CHEN Ying-dan,YIN Song-chao,WEI Ling,LIU Hui-xian,LU Chun,FENG Pei-ying

(Department of dermatology and venereology,Third affiliated hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630)

Chromoblastomycosis is a chronic(sub) cutaneous mycosis caused by a specific group of dematiaceous fungi,which is characterized by forming brown-colored,thick-walled,and septated structure,namely sclerotic body or muriform cell,in tissue.In this study,we present a case of chromoblastomycosis caused by Fonsecaea spp.on the right ear with unusual laboratory findings.Direct potassium hydroxide examination of skin scrapings from the lesions showed cluster of sclerotic bodies,germinating sclerotic bodies,as well as branching pigmented hyphae,which may easily misdiagnosed as phaeohyphomycosis.Relevant literature was reviewed using relative terms such as "chromoblastomycosis" "scleratic body/muriform cell" "budding /germination" and "pigmented hyphae" to search articles published on PubMed,MEDLINE,CBM,CNKI,VIP and Wangfang databases.Polymorphism of sclerotic bodies was reported in eight cases of chromoblatomycosis.

chromoblastomycosis;Fonsecaea;sclerotic body;polymorphism

中山大學(xué)青年教師培育項(xiàng)目(13ykpy32)；國(guó)家自然科學(xué)基金(81401650)

李美榮，女(漢族)，本科，主管技師.E-mail:flyg666@163.com

馮佩英,E-mail:fengpeiying@medmail.com.cn

R 519.2

A

1673-3827(2016)11-0213-04

2016-03-13